СУДОРОГИ, СВЯЗАННЫЕ С ЛИХОРАДКОЙ

3. СУДОРОГИ, СВЯЗАННЫЕ С ЛИХОРАДКОЙ

Фебрильные СП являются своеобразной и часто встречающейся формой судорог у детей. Хотя существуют различные типы фебрильных судорог (тонические, тонико-клонические, клонические), по своим характеристикам они отличаются от симптоматических и идиопатических СП. Конференция Национальных институтов здравоохранения определяет фебрильные судороги как "эпизод, имеющий место в младенчестве или в детстве (обычно в возрасте от 3 месяцев до 5 лет) и связанный с лихорадкой, но без признаков внутричерепной инфекции или определенного течения". В типичных случаях такие судороги носят генерализованный характер и длятся менее 10 минут (некоторые врачи утверждают, что судороги чаще продолжаются 15—20 минут); после них не отмечается неврологического дефицита. При ЭЭГ обычно не обнаруживается пароксизмальной (эпилептической) активности; нередко имеется семейный анамнез подобных судорог. В типичных случаях быстрое повышение температуры (обычно выше 38,8 'С) наблюдается в начале заболевания; иногда такое повышение имеет место несколько раз в течение заболевания. Фебрильные судороги наблюдаются у 3—4 % маленьких детей; у 30—40 % из них возникают рецидивы, особенно если первые судорога имели место в возрасте до 1 года. Смертность вследствие обычных фебрильных судорог крайне низка.

Обследование

Первый фебрильный СП требует наибольшего внимания со стороны врача, поскольку доброкачественный характер течения заболевания еще не установлен. Естественно, что подозрение на внутричерепную инфекцию поначалу вполне оправдано до тех пор, пока врач не убедится в реальности рецидивов обычных фебрильных судорог. При начальном обследовании рассматриваются серьезные потенциальные причинные факторы, такие как менингит, энцефалит и системные заболевания. При первом фебрильном СП или в случае подозрения на внутричерепной сепсис целесообразно проведение люмбальной пункции. Если причина СП неясна, а состояние ребенка не улучшается, то госпитализация, тщательное обследование и лечение вполне оправданы. Предшествующие заболевания должны быть диагностированы. Токсическая энцефалопатия с лихорадкой как симптомом должна своевременно диагностироваться и лечиться. ЭЭГ может проводиться выборочно, и хотя ее диагностическая целесообразность весьма спорна, она может помочь в идентификации детей с повышенным риском повторных СП.

Лечение

Главной целью лечения является устранение причинного фактора лихорадки. Если самочувствие ребенка после впервые перенесенного лихорадочного СП вполне удовлетворительной, то противосудорожная терапия может быть отложена, обследование ребенка может быть элективным, а вопрос о необходимости применения антиконвульсантов решается семьей вместе с лечащим врачом. Фенобарбитал в терапевтической концентрации (15 мкг/мл) снижает частоту фебрильных судорог. Если ребенок болен, у него наблюдаются повторные судороги при лихорадке или же ряд СП имел место при предыдущем лихорадочном заболевании, то может быть начато лечение фенобарбиталом, которое продолжается до улучшения состояния больного; между тем принимается решение относительно долговременного использования антиконвульсантов. Длительное применение противосудорожных препаратов (фенобарбитал) оправдано в следующих группах больных с фебрильными судорогами: 1) дети с предшествующим неврологическим дефицитом (например, отставание в умственном развитии или церебральный паралич); 2) с повторным возникновением судорог при том же фебрильном заболевании; 3) младенцы до 1 года; 4) дети с предшествующими нефебрильными судорогами, а также имеющие сиблингов или родителей с эпилепсией; 5) дети с более чем тремя фебрильными СП за 6 месяцев; 6) дети, родители которых требуют проведения лекарственной терапии, будучи проинформированными относительно ее преимуществ и риска.

При лечении ребенка с фебрильными судорогами предлагается определенная последовательность мероприятий.

1.         Введение ударной дозы фенобарбитала (10 мг/кг) перорально, внутривенно или внутримышечно, а затем 4—5 мг/кг для достижения терапевтической концентрации в 15—25 мкг/мл.

2.         Постепенное снижение температуры тела с помощью прохладных ванн (не использовать спирт) и ацетаминофена (избегать применения ацетилсалициловой кислоты у детей с подозрением на синдром Рейе или с риском его возникновения).

3.         Идентификация источника инфекции и проведение люмбальной пункции в случае подозрения на менингит или энцефалит или при необъяснимых фебрильных судорогах, возникших впервые.

4.         Проведение активного наблюдения за ребенком с помощью лечащего (семейного) врача.

5.         Госпитализация больного, плохо поддающегося лечению или имеющего рецидивы судорог в течение нескольких часов или 1 дня.

6.         Получение ЭЭГ, если это возможно. ЭЭГ может оказаться весьма полезной (при обнаружении явных аномалий) в плане подтверждения диагноза.

Наиболее эффективным препаратом при лечении фебрильных судорог является фенобарбитал. Фенитоин менее эффективен. Диазепам применяется ректально в Европе и Великобритании; однако в США он широко не используется. Вальпроевая кислота достаточно эффективна, но ее относительная токсичность делает ее использование довольно рискованным, поэтому ее применение с целью предупреждения фебрильных судорог противопоказано.