ВОЗОБНОВЛЕНИЕ СП У ЭПИЛЕПТИКА

7. ВОЗОБНОВЛЕНИЕ СП У ЭПИЛЕПТИКА

Возобновление СП у больного, страдающего эпилепсией, означает, что в организме произошли какие-либо изменения, повлекшие за собой нарушение равновесия в комплексе возбуждение — торможение с понижением порога возникновения судорог. Полный контроль судорог не всегда возможен. Рецидивы СП наиболее вероятны у детей с отставанием умственного развития, с церебральным параличом и генерализованными (чаще всего миоклоническими) судорогами. Тонико-клонические судороги (grand mal) носят особенно драматический характер и часто требуют неотложного лечения.

В случае возобновления судорог у ребенка, страдающего эпилепсией, ряд определенных мероприятий позволяет свести к минимуму время лечения и выявить причину СП. Прежде всего, врач должен оценить состояние дыхательных путей и измерить кровяное давление. Далее (у больного с продолжающимися судорогами) определяются концентрация антиконвульсантов в крови, уровень электролитов, кальция и сахара, а также проводится полный клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Если ребенок не слишком беспокоен, следует установить внутривенный катетер, что обеспечит (в случае необходимости) введение лекарственных препаратов. Если у больного наблюдается повышение температуры, то следует попытаться определить возможный источник инфекции.

После завершения этих мероприятий приступают к антиконвульсивной терапии. Ввиду того, что допустимые уровни антиконвульсантов невысоки, назначается частично ударная доза. Если больной контактен, то дается суточная доза фенобарбитала или фенитоина перорально (если больной способен глотать) или внутривенно. Если же больной неконтактен или определяемая концентрация антиконвульсантов в крови значительно ниже терапевтической, то суточная доза дается дважды; например, ребенку, получающему 60 мг фенобарбитала, сначала назначают 60 мг фенобарбитала, а затем повторяют эту же дозу, если судороги возобновляются, несмотря на сохранение уровня препарата, вблизи нижней границы терапевтического диапазона.

Если уровень антиконвульсанта определяется у верхней границы терапевтического диапазона, у ребенка, находящегося в удовлетворительном состоянии и не имеющего явного источника инфекции или какой-либо иной причины возобновления СП, то необходимо подумать о смене противосудорожного препарата. Конечно, можно и подождать, чтобы выявить наличие тенденции к нарастанию частоты приступов, что оправдывает дополнительную медикаментозную терапию, или убедиться в отсутствии рецидива; в последнем случае показано дальнейшее наблюдение и контроль уровня антиконвульсанта в крови. Если уровень препарата находится у верхней границы терапевтической нормы, а судороги возобновляются, то оправдано дополнительное назначение антиконвульсантов в соответствующих ударных дозах.

При повторных или частых тонических, тонико-клонических или клонических судорогах показано введение ударных доз, позволяющих быстро достигнуть желаемой терапевтической концентрации препарата. Фенобарбитал и фенитоин могут назначаться перорально или внутривенно для достижения необходимого терапевтического эффекта. Примидон (мизолин) и карбамазепин (тегретол) не являются препаратами, часто используемыми в ОНП или назначаемыми в больших нагрузочных дозах ввиду возникновения побочных эффектов. Вальпроевая кислота (депакен) или ее капсулированная форма — дивальпроевая кислота (депакот) обычно назначается перорально; при применении капсулированной формы вероятность возникновения желудочно-кишечных расстройств и тошноты значительно ниже. Жидкий вальпроат (60 мг/кг с равным количеством физиологического раствора) назначается ректально для быстрого достижения терапевтического уровня у больных с эпилептическим статусом, а также у больных, временно неспособных глотать.

СП, начинающиеся с фокальных признаков, парциальные или комплексно-парциальные судороги (психомоторные или связанные с поражением височной доли) представляются менее драматичными и обычно не требуют быстрого проведения медикаментозной терапии, если только СП не приобретают затяжного характера или не возникает постприпадочный паралич Тодда. При необходимости дополнительной терапии могут поочередно использоваться фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, хотя быстрое введение последнего в нагрузочной дозе не обходится без неприятных побочных эффектов. Больные с эпилепсией petit mal (генерализованные "абсансы") редко поступают в ОНП, поскольку такие судороги не вызывают особой тревоги у родителей. Если у ребенка при этом возникают какие-либо повреждения или же родители оказываются необычно напуганными случившимся и обращаются за неотложной помощью, то наиболее целесообразным в подобных случаях является определение уровня антиконвульсантов в крови. При этом может быть дополнительно назначен другой противосудорожный препарат, например этосуксимид (заронтин), вальпроат, клоназепам (клонопин) или ацетазоламид (диамокс).

В большинстве случаев больной с эпилепсией может быть отправлен домой; изменение схемы противосудорожной терапии может осуществляться участковым врачом. После начальной оценки состояния больного, модификации лекарственной терапии и лечения возникших осложнений врач ОНП осуществляет следующее; 1) организует последующее наблюдение и обследование больного лечащим врачом; 2) инструктирует в отношении необходимости выполнения врачебных предписаний; 3) обеспечивает продолжение лечения инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год.