Тупая травма живота во время беременности

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский государственный университет

Медицинский Институт

Кафедра гинекологии

Зав. кафедрой д.м.н.

Доклад

на тему:

"Тупая травма живота во время беременности"

Выполнила

студентка V курса

Проверил

к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

 

Введение

1.   Анатомические и физиологические изменения при беременности

2.   Повреждения у матери

3.   Шумы

4.   Оценка и лечение

5.   Критерии госпитализации

6.   Посмертное кесарево сечение

Литература

Введение

 

Частота травм во время беременности составляет от 6 до 18 %. Травма является наиболее частой причиной материнской смерти, не связанной с патологией беременности; на нее приходится примерно 22 % таких смертей. Существуют три основные причины травмы беременных (в порядке убывания частоты): 1) несчастные случаи на транспорте; 2) падения; 3) колото-резаные раны. При продолжающемся злоупотреблении алкоголем и наркотиками в нашем мобильном обществе автодорожные происшествия, несомненно, останутся главной причиной травмы во время беременности.

При диагностике и лечении травмированных беременных руководствуются общими принципами ведения пострадавших (небеременных). Однако следует подчеркнуть, что существует ряд существенных различий. Практически во всех органах и системах организма при беременности происходят значительные изменения, и понимание их сути служит предпосылкой к началу любого лечения или даже интерпретации диагностических тестов. Эта глава не претендует на исчерпывающий обзор лечения пострадавших от травм, в ней рассматриваются лишь те аспекты лечения повреждений, которые относятся к беременным пациентам.

1. Анатомические и физиологические изменения при беременности

Совокупность глубоких изменений, происходящих в организме женщины при беременности, и изменений, вызванных повреждениями, может создать сложную и неясную клиническую картину. Для правильной оценки состояния матери, ее жидкостного баланса и интерпретации простых лабораторных тестов необходимо четкое понимание физиологических и анатомических изменений, в норме наблюдаемых у беременной пациентки. Кроме того, патологические состояния, уникальные для беременности, могут инициироваться травмой (например, преждевременная отслойка плаценты или эмболия амниотической жидкостью), что следует учитывать как при диагностике, так и при проведении лечения. После начальной стабилизации состояния матери, следует рассмотреть возможность лечения и второго пациента (плода).

Изменения сердечно-сосудистой системы

В первые 10 недель беременности сердечный выброс возрастает (до 1,0—1,5 л/мин), а затем удерживается на этом повышенном уровне в течение всей беременности. В поздние сроки беременности нижняя полая вена сдавливается (в положении на спине) увеличенной маткой и сердечный выброс резко снижается в результате уменьшения нагрузки. При смещении беременной матки от нижней полой вены в конце беременности сердечный выброс увеличивается на 28,5 %. Это может происходить либо при изменении положения тела пациентки поворотом на левый бок, либо при мануальном смещении матки.

Частота сердечных сокращений при беременности обычно возрастает. Эта физиологическая тахикардия достигает максимума (на 15—20 уд/мин выше исходных значений) в конце III триместра. Тахикардия как признак гиповолемии у беременных с травмой должна интерпретироваться с осторожностью.

Систолическое и диастолическое артериальное давление при нормальной беременности снижается на 10—15 мм рт.ст. во II триместре и постепенно повышается к концу беременности до исходного (до беременности) уровня.

На электрокардиографические данные влияет смещение сердца увеличенной маткой. Это проявляется отклонением оси сердца влево на 15°, а также уплощением или инверсией зубца R III отведении. Кроме того, во время беременности чаще наблюдается суправентрикулярная эктопия.

Гематологические изменения

Объем крови к концу беременности возрастает максимум на 45 %. Масса эритроцитов увеличивается в меньшей степени, чем объем плазмы; следовательно, дилюционная анемия является нормальным физиологическим состоянием при беременности. Такое увеличение объема плазмы позволяет переносить большую потерю эритроцитов без обычных признаков uиповолемии. Например, в поздние сроки беременности потеря 35 % крови (III степень кровопотери) может не сопровождаться гипотензией и тахикардией. У беременных с травмой может потребоваться увеличение расчетного количества замещаемой жидкости.

При нормальной беременности наблюдается умеренный лейкоцитоз. Число лейкоцитов во II и III триместрах достигает 18 000, а во время родов — 25 000.

Беременность влияет и на факторы свертывания: увеличивается содержание фибриногена и факторов VII—X. Однако время кровотечения и свертывания крови, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время остаются без изменений. Эти коагуляционные изменения (отчасти в результате повышения уровня эстрогена) увеличивают риск образования венозного тромбоза. Кроме того, высвобождение тромбопластина вследствие травмы (например, при преждевременной отслойке плаценты) может инициировать скоротечную коагулопатию.

Скорость оседания эритроцитов при нормальной беременности увеличивается (в среднем 78 мм/ч).

Изменения в легких

Дыхательный объем в поздние сроки беременности увеличивается примерно на 40 %. Остаточный объем при беременности уменьшается примерно на 25 %, а частота дыхания изменяется незначительно.

На газы артериальной крови влияют увеличение дыхательного объема и снижение остаточного объема, что приводит к уменьшению альвеолярного и артериального Я_С0;; в среднем Р_СОг составляет 30 мм рт.ст. (против 40 мм рт.ст. у небеременных). Нормальный рН поддерживается благодаря увеличению экскреции бикарбоната почками.

Изменения в желудочно-кишечном тракте

Снижение моторики желудка и уменьшение времени его опорожнения способствуют повышению риска аспирации, особенно у пациенток, требующих применения общей анестезии. При проникающем ранении верхней половины живота всегда имеют место сложные повреждения кишечника.

Признаки раздражения брюшины у беременных менее надежны в этом отношении, чем небеременных с травмой. Болезненность и ригидность мышц брюшной стенки у беременных часто снижены, появляются позже или вовсе отсутствуют.

Благодаря плацентарному компоненту щелочной фосфатазы уровень последней к концу срока беременности возрастает в 2—3 раза по сравнению с ее уровнем у небеременных.

Изменения в мочевыделительной системе

Расширение почечных лоханок и мочеточников (справа больше, чем слева) начинается с 10-й недели беременности и сохраняется вплоть до 6 недель после родов.

Мочевой пузырь смещается кверху и кпереди, становясь примерно с 12-й недели беременности органом брюшной полости; что делает его более уязвимым (в случае повреждения).

Уменьшение сывороточного креатинина и азота мочевины в крови (0,5 и менее 10 мг/дл соответственно — в поздние сроки беременности) происходит в результате усиления почечного кровотока и увеличения скорости клубочковой фильтрации.

Изменения репродуктивных органов

За время беременности длина и вес матки увеличиваются с 7см и 70 грамм до 36 см и 1000 грамм — к концу срока.

Большие размеры матки потенциально повышают риск повреждения, как самого органа, так и его содержимого (например, разрыв матки, отслойка плаценты, разрыв плодных оболочек, повреждение плода).

Кровоток в матке возрастает в течение беременности с 60 до 600 мл/мин, что предрасполагает к массивной кровопотере при нарушении целостности маточных сосудов.