Навигация
3. Оценка и лечение
Поскольку выживание плода всецело зависит от сохранения жизнеспособности материнского организма, стабилизация состояния матери имеет первостепенное значение. Так, наличие шока у матери в результате травмы при беременности приводит к гибели плода почти в 80 % случаев. На начальном этапе все усилия должны быть направлены на оценку состояния матери. Первоначальное обследование серьезно пострадавших и травмированных беременных не отличается от такового у небеременных женщин с травмой, за исключением следующего: 1) при позиционировании пострадавшей со сроком беременности более 20 недель предпочтительно положение на левом боку, так как матка лежит непосредственно на нижней полой вене, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу; 2) физиологическая гиперволемия при беременности нередко допускает потерю 30—35 % крови без возникновения обычных признаков гиповолемии, что не исключает необходимости в энергичной заместительной терапии. Следует периодически контролировать показатели жизненно важных функций у матери и сердечные тоны у плода.
В начальном лечении приоритет отдается контролю проходимости дыхательных путей, вентиляции легких и поддержанию адекватного циркулирующего объема крови. При наличии острого геморрагического шока клиницист должен действовать быстро и в определенной логической последовательности.
Кислородотерапия
Проведение адекватной оксигенации предусматривает поддержание проходимости дыхательных путей, подачу достаточного дыхательного объема и введение 6—8 литров кислорода в минуту через носовую канюлю, маску или интубацию трахеи и вентиляцию с положительным давлением.
Восстановление объема циркулирующей жидкости
Уменьшение внутрисосудистого объема циркулирующей жидкости происходит в результате геморрагии и повышения проницаемости капилляров при шоке. Для проведения заместительной терапии почти всегда необходима катетеризация двух периферических вен (широкопросветные катетеры № 14 или № 16). Практически все растворы кристаллоидов обладают примерно одинаковой способностью увеличивать объем плазмы. Boba и соавт. показали, что при восстановлении оксигенации плода лактат Рингера эффективнее декстрана. В тех случаях, когда для борьбы с геморрагическим шоком требуются крайне большие объемы кристаллоидов, использование коллоидов (например, 5 % альбумин) обеспечит поддержание онкотического давления и уменьшит риск отека легких. Препараты крови используются по тем же показаниям, что и у небеременных женщин с травмами. Противошоковые брюки могут применяться как временная мера стабилизации кровообращения, но их абдоминальную часть раздувать не следует.
Медикаментозная терапия
Реанимацию матери и плода лучше всего проводить путем восстановления циркулирующего объема крови. Гиповолемический шок сопровождается повышением периферического сопротивления, и вазопрессоры обычно не показаны. Кроме того, допамин стойко снижает кровоток в матке, что приводит к уменьшению доставки кислорода плоду. В тяжелых случаях, когда для поддержания жизненно важных функций у матери требуются вазопрессоры, препаратом выбора в нашем учреждении является эфедрин. Однако если речь идет о спасении жизни матери, не следует отказываться ни от каких медикаментов, несмотря на определенный риск для плода. В случае возникновения интенсивного кровотечения из пустой матки (например, после родов или аборта) целесообразно внутривенное введение раствора окситоцина или внутримышечное введение эргоновина.
Обследование
После адекватной оксигенации и восстановления объема циркулирующей жидкости необходимо выяснить причину шока, оценить состояние плода и эффективность терапии. Такая оценка требует проведения консультации по крайней мере с хирургом общего профиля и акушером-гинекологом.
При установлении этиологии шока целесообразно проведение перитонеального лаважа (как описано выше), соответствующих рентгенологических исследований, скрининга диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полного объективного исследования. Следует помнить о диагнозах, связанных исключительно с беременностью: преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и гипотензивный синдром в положении на спине.
Акушерское абдоминальное исследование должно входить в общее объективное исследование. Болезненность матки или ее раздражимость, спастические сокращения и влагалищное кровотечение предполагают отслойку плаценты. Размеры матки определяются путем измерения высоты ее дна (от симфиза до верхушки дна). Этот показатель служит грубой оценкой срока беременности (сантиметры соответствуют гестационному возрасту в неделях), которая дает определенную информацию о жизнеспособности плода, если необходимо родоразрешение. Сердечные тоны плода прослушиваются с помощью аппарата Допплера (после 10 недель беременности) или фетоскопа (после 18 недель беременности). Обязательно проводится вагинальное исследование для оценки повреждения генитального тракта, выявления расширения и сглаженности шейки, определения положения плода, его предлежания (соотношение положения предлежащей части и гребней подвздошных костей). Необходимо установить наличие амниотической жидкости. Применение нитразиновой бумаги (синеет при смачивании амниотической жидкостью; рН более 7,0) и тест "папоротника" (исследование высохшей амниотической жидкости под микроскопом обнаруживает кристаллы, по форме напоминающие листья папоротника) весьма надежны в диагностике разрыва плодных оболочек.
Оценка реакции на проводимую терапию включает серийные определения жизненно важных показателей, почасовой диурез и исследование кислотно-щелочного состояния крови. При необходимости в легочную артерию можно ввести плавающий катетер, что позволит оценить эффективность терапии и выбрать тактику дальнейшего ведения пациентки.
Оценка состояния плода лучше всего производится с помощью постоянной кардиофонографии. Ультразвуковое исследование также помогает в определении срока беременности, положения плаценты, в идентификации любых ретроплацентарных образований, в оценке количества амниотической жидкости и в диагностике прямой травмы плода. Дистресс плода можно лечить методами внутриматочной реанимации; в случае необходимости после стабилизации состояния матери может быть произведено кесарево сечение.
Помощь при внутрибрюшных повреждениях
Стабилизация состояния матери (при некоторых обстоятельствах) может потребовать одновременного восстановления объема жидкости и выполнения определенной операции (например, ампутация матки). В хирургии предпочтение отдается благополучию матери (а не плода). Для остановки глубокого ретроперитонеального кровотечения или для адекватной ревизии брюшной полости может потребоваться прерывание беременности (гистеротомия или гистерэктомия). Повреждения, не затрагивающие матку, устраняются с минимальными манипуляциями на органе.
4. Критерии госпитализации
Любая пациентка в стабильном состоянии со значительной тупой травмой живота при сроке беременности, не выходящим за пределы жизнеспособности плода (более 20 нед), должна наблюдаться в родильном отделении не менее 4 часов. По истечении этого времени женщины с повреждениями, при которых не показана обязательная госпитализация, могут быть выписаны при отсутствии следующего: 1) влагалищного кровотечения; 2) раздражимости матки; 3) болезненности живота при пальпации; 4) схваткообразных или иных болей в животе; 5) признаков гиповолемии у матери; 6) аускультативно определяемых сердечных тонов плода; 7) вытекания амниотической жидкости; 8) признаков повреждения плода (при УЗИ) или подозрительной ретроплацентарной структуры; 9) сердечного тона (у плода), предполагающего наличие какого-либо нарушения.
5. Посмертное кесарево сечение
В литературе описано примерно 200 случаев успешного кесарева сечения после гибели матери. Важное значение в прогнозировании выживания плода, как полагают, имеет ряд факторов.
Срок беременности более 28 недель (или масса тела плода более 1000 г).
Время, прошедшее с момента смерти матери до родоразрешения:
а) менее 5 мин — отлично
б) 5—10 мин — хорошо
в) 10—15 мин — удовлетворительно
г) 15—20 мин — плохо
д) более 20 мин — выживание маловероятно.
Причина смерти матери — если не связана с хронической гипоксией, то шансы у плода повышаются.
Состояние плода до гибели матери.
Качество реанимации матери.
В случае проведения посмертного кесарева сечения лапаротомия должна быть выполнена как можно быстрее; ребенок извлекается через классический (вертикальный) разрез матки.
Литература
1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.
2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.
3. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.); Практика. М. 1999 г.
Похожие работы
... . Оценка и лечение повреждений живота должны проводиться с учетом особенностей организма пациента и его общего состояния. Ниже изложены основные направления в оказании помощи при повреждении живота. 1. ПОМОЩЬ НА МЕСТЕ ПРОИШЕСТВИЯ На месте происшествия основные усилия должны быть направлены на обеспечение быстрой и надежной иммобилизации пострадавшего и устранение различных травмирующих ...
... как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З). Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в ...
... типичных и нетипичных рентгенограмм 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии ...
... и характера (плановые, экстренные, амбулаторные) эндоскопических вмешательств. Чаще под эндоскопию отводятся уже имеющиеся помещения, которые подвергаются планировке соответственно предстоящей работе. Каждый эндоскопический кабинет должен быть строго специализированным. Лишь в небольших ЛПУ, как исключение в одном кабинете можно выполнять исследования, требующие асептических условий (торакоскопия ...
0 комментариев