Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

Разностороннее изучение различных этапов посттравматического периода при тяжелой сочетанной травме показало, что травматическая болезнь является по существу патологией адаптации, имеющей свою последовательность развития и периодизацию. Это позволило определить и сформулировать ряд принципов лечебно-диагностической тактики, которые относятся не только к травматическому шоку, соответствующему начальной, острой, фазе патологического процесса и запускающему мощные патогенетические механизмы, но и к последующему развитию событий, вплоть до определения окончательного исхода. В кратком изложении эти принципы могут быть представлены следующим образом.

1. Раннее начало в период шока комплексных лечебных мероприятий, призванных не допустить срыва адаптации, вероятность которого заметно возрастает с увеличением срока неэффективности детерминированных естественных компенсаторных механизмов.

2. Одномоментная диагностика всех имеющихся повреждении, проводимая с использованием инструментальных и других дополнительных методов исследования наряду с выполнением неотложных лечебных мероприятий. Этот принцип настойчиво пропагандировался кафедрой военно-полевой хирургии во главе с А.Н. Беркутовым еще в пятидесятые годы. когда завершенной концепции травматической болезни еще не существовало, но зависимость от эффективности противошоковых мероприятий всего клинического течения тяжелой сочетанной травмы, а не только успешного выведения из шока обозначалась достаточно отчетливо. Такая же ориентация на широкую панораму дальнейшего развития патологического процесса легла и в основу следующего принципа,

3. Включение неотложных операций, имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устранение асфиксии и повреждений жизненно важных органов), в комплекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь относительной стабилизации основных функциональных показателей с помощью предоперационной подготовки. Внедрение данного принципа позволило существенно снизить раннюю летальность в период шока.

4. Раннее выполнение хирургических вмешательств, направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отягощения повреждений. Практика показывает, что эти операции, представленные главным образом вмешательствами на опорно-двигательном аппарате, следует выполнять в течение первых–третьих суток после выведения из шока, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией.

По данным кафедры военно-полевой хирургии, полученным при анализе статистического массива, включающего 673 клинических наблюдения за период с 1980 по 1988 год, оказалось, что ранние срочные оперативные вмешательства (исключая неотложные операции, производившиеся по жизненным показаниям в комплексе противошоковых мероприятий), выполненные в течение двух–трех суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождались достоверно более низкой летальностью, чем операции, осуществлявшиеся по тем же показаниям в течение четвертых–седьмых суток. Столь же достоверны различия между указанными группами по частоте развития послеоперационных пневмоний и раневой инфекции. После операций, выполненных в еще более поздние сроки, частота осложнений заметно возрастает, но это, видимо, связано уже с переходом в следующую фазу травматической болезни, для которой развитие инфекции является характерной особенностью. Такая трактовка подтверждается и достоверным снижением послеоперационной летальности, что можно объяснить большей стабилизацией адаптационных механизмов.

Обозначенный подход полностью соответствует сложившимся представлениям о длительности эффективного действия механизмов срочной адаптации и о постоянном формировании механизмов долговременной устойчивой адаптации, которое завершается при неосложненном течении травматической болезни к третьей-четвертой неделе. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффективности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации сопряжена с резким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.

Следует заметить, что аналогичные данные были нами получены и ранее в результате анализа хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях. Это указывает на правомерность обобщенных суждений, позволяющих соотносить указанный тактический принцип не только с сочетанной травмой, но и с последействием перенесенного организмом экстремального состояния вообще.

5. Допустимость выполнения после тяжелой сочетанной травмы других операций, направленных на восстановление полноценной функциональной активности и не имеющих срочных показаний, только после завершения процесса устойчивой адаптации. Этим тяжелая сочетанная травма отличается тактически от сходных по тяжести изолированных повреждений, при которых выбор сроков плановых оперативных вмешательств определяется только показателями основных жизненных функций пациента, стабилизация которых обычно свидетельствует о достаточно устойчивой адаптации организма.

6. С учетом того обстоятельства, что, начиная с конца первой недели после тяжелой сочетанной травмы, высокий риск развития тяжелых форм местной и генерализованной инфекции приобретает значение решающего фактора, почти абсолютно определяющего судьбу пострадавшего, необходима своевременная и полноценная профилактика хирургической инфекции. Чрезвычайная важность и своеобразие патогенеза системной воспалительной реакции и сепсиса, рассматриваемых в качестве последействия экстремального состояния организма, обусловленного тяжелой сочетанной травмой, не позволяет обсуждать этот вопрос в общем контексте. Ему будет специально посвящена одна из последующих глав книги.

7. Исходя из концепции травматической болезни, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой особую роль приобретает разработка методов реабилитации и критериев ее эффективности. Фактору сочетанности повреждения здесь отводится ключевая роль, поскольку именно с ним связаны нарушения, способные обусловить стойкое ограничение физиологических и социальных функций.

Таким образом, клиническая концепция травматической болезни в известной мере пополняет профессиональный кругозор практического врача, выводит мотивацию лечебно-диагностических мероприятий за пределы сиюминутных потребностей, ориентирует их на весь патологический процесс до определения окончательного исхода. Вместе с тем она не способна удовлетворить назревшую потребность в обновленной стратегической мировоззренческой установке, рассчитанной на заметное расширение границ возможного в преодолении экстремального состояния организма и его последствий. Проблема остается.