Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Понятие о принципах (от латинского "principium" – начало, основа) может восприниматься как в широком, так и в более узком смысле. В предыдущем разделе оно использовано для обозначения основных нормативов профессиональной деятельности, вытекающих из доктрины неотложной клинической, а также военной медицины. В этом смысле указанные принципы отражают главные направления императивного воздействия на больной организм, рассчитанные на соответствующие конкретному этапу развития медицины представления о главных, наиболее общих закономерностях патогенеза экстремального состояния и его последействия. Однако сложность рассматриваемой проблемы состоит в том, что именно в экстремальной ситуации начинают проявляться и, более того, нередко приобретают решающее значение те скрытые, глубинные особенности жизнедеятельности конкретного организма, которые придают ему индивидуальность. В обычных условиях эти особенности, конечно же, осознаются нами, поскольку они закладывают основу конституциональных различий, типовых различий в реактивности центральной нервной системы, в гемодинамике или в других системных функциях. Однако наличие этих особенностей воспринимается физиологами и врачами относительно спокойно до той поры, пока возникновение экстремальной ситуации не потребует предельной, значительно превышающей физиологические нормы, реализации функционального потенциала организма.

Тогда отношение к индивидуальным (врожденным или приобретенным) особенностям глубинной, совершаемой на уровне метаболизма, жизнедеятельности резко меняется. Внезапно оказывается, что от этих особенностей во многом зависит, удержится ли организм на критическом жизненном рубеже, сможет ли он благополучно выйти из экстремальной ситуации и какой понесет при этом функциональный ущерб. Конкретное представление о значимости отдельных особенностей этого базисного метаболизма, об их роли в развитии патогенетических механизмов и в прогнозе экстремального состояния складывается в сознании врача в виде индивидуального клинического образа пациента.

Распознавание клинического образа обретает особую значимость в раннем постэкстремальном периоде, сразу же после проведения противошоковых мероприятий, когда неустойчивая стабилизация главных параметров жизнеобеспечения создает неуверенную надежду, что с помощью императивного лечебного воздействия удалось преодолеть катастрофическое потрясение организма. Теперь императивный принцип в лечении должен постепенно уступить место другому стратегическому принципу – диалогу врача с больным организмом, который он (врач) воспринимает как сложную саморегулирующуюся живую систему. Именно на этом этапе важно адекватно определить цену адаптации, тот функциональный ущерб, с которым организм выходит из шока и вступает в новое функциональное состояние, вслед за которым возникают неясные очертания последующих функциональных преобразований, вплоть до определения окончательного исхода. Именно формированию адекватного представления об индивидуальной цене перенесенного организмом потрясения – и служит особая форма врачебного мышления – распознавание клинического образа пациента.

Только на основании клинического образа можно ориентироваться в сложном, запутанном лабиринте причинно-следственных отношений, составляющих основу развития синдрома полиорганной недостаточности. Именно так сейчас наиболее часто обозначается бурная, драматическая клиническая манифестация, наблюдаемая в раннем постшоковом периоде до шестого–восьмого дня, а иногда и дольше. Уязвимость этого обозначения состоит в том, что оно по сути своей изначально рассчитано на запоздалую диагностическую информацию, когда речь идет уже о констатации факта одновременной функциональной несостоятельности нескольких органов и анатомо-функциональных систем. Как развивались события на глубинном метаболическом уровне, что и за чем следовало, почему в комплексе проявлений полиорганной недостаточности наблюдались индивидуальные различия и динамическая смена доминирующих нарушений – на эти вопросы не дают ответа ни само понятие о полиорганной недостаточности, ни обсуждаемые в связи с этим понятием патогенетические механизмы. Обычно при обсуждении этих механизмов акцент делается вначале на общие закономерности, а затем – на достаточно известные патологические алгоритмы развития недостаточности сердечнососудистой системы, системы внешнего дыхания, печени, пищеварительной и выделительной систем и т.д.

О скрытых, глубинных нарушениях на доклиническом уровне, самым непосредственным образом зависимых от типовых конституциональных и. наконец, от строго индивидуальных особенностей базисного метаболизма конкретного живого организма, несомненно предопределяющих и основные направления событий в экстремальной ситуации. в этих обсуждениях обычно не упоминается. Между тем клиническая практика постоянно подтверждает существование такой причинно-следственной связи. И обеспечить методологическую основу для реализации стратегического принципа – диалога с организмом, переживающим потрясение от экстремального воздействия, без осознания реальности существования этой связи практически невозможно.

Итак, клинический образ представляет собой субъективную форму интегрального восприятия врачом многоплановой информации о функциональном состоянии пациента, переживающего экстремальное воздействие. Однако нельзя не отметить, что такое определение не отличается конкретностью. Более того, оно ориентировано на неформальную профессиональную логику, содержит элементы художественного интуитивного восприятия, не поддающегося описанию с помощью языка. Поэтому, несмотря на стремление к удовлетворению актуальных практических потребностей, подобные рассуждения создают впечатление о некой исключительности, элитарности касты врачей, способных использовать в своей профессиональной деятельности суждения, вытекающие из интегрального клинического образа пациента.

В последние годы широкое внедрение в аналитический процесс микропроцессорной компьютерной техники радикальным образом меняет ситуацию. Новая методика анализа повлекла за собой развитие общенаучных направлений, из которых складывается соответствующее конкретному историческому этапу научное мировоззрение. Развитие науки, всегда представляющее собой аутокаталитический процесс с обратной связью, повлекло возрастание интереса к термодинамике нелинейных процессов. Появилась возможность описывать эти процессы и формирующиеся на их основе сложные диссипативные системы с помощью конкретного научного языка. Сформировалось новое общенаучное направление – синергетики. Неспецифический, универсальный характер закономерностей, составляющих данное научное направление, иллюстрируется примерами из различных областей естествознания, сложилась база для использования их и в целях решения научно-практических медицинских задач. На конкретном этапе встает вопрос о создании своеобразного логического "моста" между фундаментальными общенаучными воззрениями и их конкретным воплощением в практической медицине. Представляется, что весьма подходящей областью для разработки наметившегося направления является проблема экстремального состояния организма и постэкстремальных расстройств.

Широкий диапазон физиологических колебаний функциональных параметров на различных уровнях жизнеобеспечения, начиная с молекулярного и до системно-организменного, сопоставление зафиксированных параметров с теми изменениями, которым они подвергаются в экстремальной ситуации, сопоставление тех и других показателей с клиническими критериями развития процесса и. наконец. анализ полученных результатов с позиций интегральной функциональной синергетики открывают перспективы создания стройной системы индивидуального функционального мониторинга, способной вывести клинициста и на этапный, и на окончательный прогноз.

Вполне допустимо ожидать, что при этом проявятся взаимоотношение факторов танатогенеза и саногенеза, характер их взаимодействия в ходе патологического процесса, а также те ключевые моменты развития последнего, которые необходимо использовать, чтобы в ходе диалоговой курации подтолкнуть процесс в нужном направлении.

В этом случае обретают конкретное выражение и фундаментальную научную подоплеку суждения о том, почему, к примеру, у одних пациентов? истощающийся функциональный потенциал расходуется на бурную агонию, а у других реализуется в ходе продолжительного гипобиоза. Или другой вопрос: почему хирургическая инфекция, развиваясь в третьей стадии (фазе) травматической болезни, у одних пациентов сразу же обретает тенденцию к генерализации (со всеми характерными иммунологическими признаками), а у других развивается по пути также весьма тяжелого и нередко столь же неблагоприятного по прогнозу местного процесса? Так, допустим, при изучении проблемы острого перитонита мы убедились, что преобладание тенденции к отграничению или, напротив, к распространению процесса в полости брюшины зависит от индивидуального соотношения в спектре лизосомальных ферментов полиморфноядерных лейкоцитов, которое оказывает влияние на динамику преобразования фибриногена в фибрин. Не исключена возможность, что в ходе развития обозначенного направления обретет перспективы распознавание механизмов и предпосылок развития заболеваний эндогенной природы – обменных, эндокринных, онкологических и других. Проявится взаимодействие в их патогенезе генетических факторов и перенесенных организмом экстремальных ситуаций. Но главная задача, бесспорно, состоит в том, чтобы обеспечить методологическую базу для создания системы "образного" компьютерного функционального мониторинга и превентивных, упреждающих, мероприятий в лечении постэкстремальных осложнений. Обсуждение этих вопросов и является главной целью последующих разделов книги.

Заключение

Тяжелая сочетанная (по локализации) механическая травма может быть охарактеризована как особая форма патологии в неотложной хирургии. Главная ее особенность состоит в наличии функционального по своей природе феномена взаимного отягощения повреждений. Каждое из них, не будучи безусловно смертельным, привносит определенную функциональную дезорганизацию, которая в совокупности с функциональными последствиями других повреждений обусловливает реальную опасность летального исхода. Высокая значимость функционального компонента в определении тяжести и прогноза сочетанной травмы позволяет рассматривать ее в качестве адекватной модели для изучения экстремального состояния организма.

Наблюдаемые стадийность, последовательность в развитии клинических проявлений тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений послужили основанием для изучения ее патогенеза и лечения с позиций травматической болезни. Травматическая болезнь – не нозологическая форма, а особая клиническая категория со своеобразным методологическим подходом, позволяющим рассматривать в свете лечебно-диагностических задач не отдельные стадии и осложнения (шок, постшоковый период, инфекционные осложнения, расстройства периода реконвалесценции и реабилитации), а весь процесс в целом, до определения окончательного исхода. По существу это болезнь адаптации, ориентированная на определенную этиологию.

Исследование биохимических и иммунологических изменений при травматической болезни выявило их сложность и разноплановость. С некоторой условностью в биохимических изменениях можно выделить признаки весьма лабильного адаптационного процесса, протекающего с нарушениями и имеющего фазность; признаки общей воспалительной реакции, развивающейся на фоне вторичного (опосредованного) иммунодефицита; признаки коагулопатических и трофических нарушений. Между всеми этими изменениями существует сложная динамическая прямая и обратная связь. Одним из ключевых механизмов большинства выявленных изменений является нарушение кислородного обмена, сопровождающееся устойчивой гипоксией.

Вместе с тем нельзя не заметить, что выявленные сложные и многочисленные биохимические изменения недостаточно четко увязываются с детерминированной последовательностью развития клинических проявлений. В значительной мере сведения об этих изменениях остаются недовостребованными клиницистами в их повседневной практической деятельности, поскольку интенсивная коррекция одного или нескольких смежных показателей, как правило, не способна обеспечить радикальный благоприятный перелом в развитии процесса. Кроме того, анализ биохимических изменений обычно ориентируется на уже наступившие нарушения в клиническом течении, когда эффективность целенаправленной терапии значительно снижается. Поэтому возникает настоятельная потребность в развитии методологического подхода, обозначенного в концепции травматической болезни, преобразования его в методологическую систему компьютерного мониторинга, динамического прогноза развития событий и упреждающего лечения. Перспективы создания такой системы в сознании клиницистов все более отчетливо увязываются с конкретным приложением теории термодинамики неравновесных систем к решению конкретной практической проблемы. В данном случае речь идет о диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы с ее сложным многофакторным патогенезом и неоднозначными последствиями.

Однако обсуждение значимости естественнонаучных теоретических подходов к решению конкретных практических задач возможно лишь на основе краткого (и определенным образом адаптированного к клиническому мышлению) изложения основных положении термодинамики неравновесных процессов и синергетики.

Литература

1.   "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2.   Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, "Лейла", СПБ, 1996 год

3.   Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. – СПб.: Эскулап, 1997.