Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

"Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма"

Пенза 2008

1.   Клиническое обоснование понятия и некоторые терминологические уточнения

2.   Оценка тяжести сочетанных травм

Литература

1. Клиническое обоснование понятия и некоторые терминологические уточнения

За последние 20–30 лет в хирургии повреждений отчетливо обозначился и постоянно возрастает научный и практический интерес к своеобразному виду травмы, при котором имеется несколько повреждений, а тяжесть функционального ответа организма на эти повреждения значительно превышает ожидаемую в соответствии со сложившимися представлениями о тяжести каждого из этих повреждений или даже их суммы. Особое внимание привлекает ситуация, когда ни одно из повреждений не сопряжено с непосредственной угрозой для жизни, а в совокупности они вызывают такую угрозу.

Для обозначения данной ситуации в клинической медицине получил распространение термин "политравма". Термин этот продолжает достаточно часто использоваться многими авторами и поныне, хотя накопился ряд замечаний, заставляющих критически к нему относиться. Инициаторами большинства замечаний являются военные хирурги, вынужденные работать в условиях травматических эпидемий, по образному выражению Н.И. Пирогова. Для них любая классификация повреждений требует четкого сопоставления со сложившейся военно-медицинской и военно-полевой хирургической доктриной.

Как известно, под доктриной обычно понимается система руководящих теоретических положений и практических принципов, отражающая единство подхода к решению конкретных задач. В этой связи медицинская, а особенно – военно-медицинская доктрина представляет собой понятие, отражающее совокупность главных принципов, положенных в основу медицинского обеспечения населения и воинских контингентов. Она была сформулирована Е.И. Смирновым еще до Великой Отечественной войны.

Сущность медицинской доктрины заключается: 1) в едином понимании задач по сохранению жизни и здоровья раненых и больных, быстрейшему их излечению и реабилитации; 2) в наличии единого взгляда на принципы и методы лечения и эвакуации раненых и больных (этапное лечение с эвакуацией по назначению); 3) в едином понимании происхождения и развития болезненных процессов; 4) в единстве принципов использования сил и средств медицинской службы и применения разнообразных методов ее работы в конкретных условиях обстановки. Доктрина обеспечивает согласованность. преемственность и четкое взаимодействие в проведении лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. Естественно, что реализация доктрины предполагает единство принципов классификации и дефиниции патологических состояний и процессов.

Понятие о политравме оказывается слишком неконкретным для обеспечения дифференцированного подхода в этапном лечении раненых и в определении их лечебно-эвакуационной характеристики Это понятие не имеет четкого разграничения с комбинированными многофакторными поражениями, когда наряду с механическими повреждениями возникают ожоги, токсическое поражение, воздействие ионизирующего излучения или радиоактивных веществ. Такие поражения имеют свои, достаточно хорошо изученные особенности клинического течения, диагностики и лечения, которые существенно отличают их от чисто механических повреждений. С другой стороны. при механической травме нередко встречается сочетание нескольких однородных повреждений, формально допускающих применение приставки "поли", но по своей тяжести и практической значимости несопоставимых с теми, что составляют самостоятельную проблем) современной хирургии повреждений, о которой упоминалось выше.

Историческим этапом в формировании современных представлений о сочетанных и множественных травмах в нашей стране явились III Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов (1975) и Международный симпозиум "Успехи лечения больных с множественными травмами" (1983). Согласно положениям, выдвинутым на этих форумах и получившим дальнейшее развитие в последующих публикациях. под сочетанной травмой принято понимать одномоментное повреждение двух или более анатомических областей тела. С учетом не столько анатомо-физиологических, сколько лечебно-тактических различий обычно выделяется от шести до восьми таких областей. Наибольшее распространение получило выделение семи анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей. Одновременное повреждение двух и более из этих областей и обозначается как сочетанная травма. Если же имеется повреждение нескольких органов или нескольких анатомических образований в пределах одной анатомической области, то такая травма обозначается как множественная.

Однако вопросы терминологии и классификации травм и по сей день нельзя считать решенными. Об этом свидетельствуют дискуссия на страницах журнала "Ортопедия, травматология и протезирование", развернувшаяся в 1978–81 годах, а также множество последующих публикаций, среди которых достаточно выделить лишь некоторые, наиболее полно и определенно отражающие позиции авторов.

Отсутствие единства классификации затрудняет формирование единых представлений о принципах диагностики и лечения сочетанных травм, включая сроки, объем и последовательность оперативных вмешательств на отдельных областях тела, а также совмещение хирургического и реаниматологического пособия. Отсюда и незавершенность разработки проблемы, убедительным свидетельством чему является высокая летальность, достигшая 50%, и высокий уровень инвалидности, определяемый в пределах от 25 до 30%. Такие показатели приводятся абсолютным большинством из перечисленных выше авторов.

Следует заметить, что и в публикациях, и в официальной статистике до настоящего времени нередко отсутствует четкое разграничение сочетанных и множественных травм. Так, в общей структуре травматизма показатели по этим видам травм исчисляются совместно и достигают 12–18. Также совместно указываются множественные и сочетанные травмы в структуре отдельных видов травматизма, например дорожно-транспортного, где они составляют от 76 до 84%. В структуре умерших от травм часто определяются показатели, относящиеся к множественным и сочетанным травмам. При этом среди умерших указания на множественные и сочетанные травмы в суммарном исчислении имелись у 78–95% пострадавших.

Отсутствие четкого разграничения множественных и сочетанных травм в статистических разработках как бы "размывает" проблему и препятствует конструктивному подходу к ее решению, хотя и подтверждает значимость проблемы. Однако полностью избежать таких "объединяющих" тенденций до последнего времени не удавалось даже в военной хирургии. Так, в ряде действующих в настоящее время руководств по военно-полевой хирургии в странах НАТО недостаточно четко разделяются понятия "multiple injuries" и "associated injuries", что соответствует русскоязычному обозначению множественных и сочетанных повреждений.

В официальных годовых отчетах медицинской службы контингента советских войск в Афганистане в 1980–88 годах показатели по множественным и сочетанным огнестрельным и взрывным повреждениям также приводились совместно. В различные годы они составили в структуре боевых повреждений от 42 до 67,5%. В столь упорном отказе от четкого выделения сочетанных травм в качестве самостоятельной категории нельзя не усмотреть закономерного следствия некоторой нечеткости самого понятия "сочетанная травма". Это объясняется рядом причин, субъективных по своим изначальным истокам, но приобретающих объективную значимость. Поскольку любая классификация представляет собой сознательное стремление систематизировать и приспособить к нашему восприятию бесконечное разнообразие наблюдаемых явлений, то, следовательно, любая классификация условна, а ее объективная ценность подтверждается практической значимостью. Поэтому не следует удивляться некоторым противоречиям в суждениях, вытекающим из классификационных дефиниций. Их можно избежать только в случае безусловно достоверной, абсолютно объективной классификации, а таковую создать невозможно.

Отсюда и некоторая условность в определении сочетанных и множественных травм. Прежде всего, изначально условно выделение семи анатомических областей. Оно основано на практической целесообразности, однако не лишено противоречий. Так, обе верхние и обе нижние конечности вместе составляют (согласно всем предлагаемым классификациям) одну анатомическую область. Это определяется общностью морфологической структуры конечностей, отсутствием в них висцеральных образований и сегментарным строением. Значит, повреждение двух или даже четырех конечностей считается изолированной травмой в отличие от сочетанной травмы. Но те относительно редкие случаи, когда происходит обширное повреждение и тем более – отрыв всех четырех конечностей, нашим сознанием с большим трудом воспринимаются как изолированная травма. Это первая условность.

Другая условность возникает в связи с тем, что в отечественной травматологии понятие о множественных повреждениях предполагает повреждение нескольких анатомических образований в пределах одной области тела, даже если повреждение носит открытый характер и причинено одним ранящим снарядом. В то же время в военно-полевой хирургии множественными считаются ранения, нанесенные несколькими ранящими снарядами, независимо от того локализуются они в пределах одной анатомической области или нескольких областей. Оба представления достаточно прочно вошли в сознание врачей и приобрели характер объективного фактора, который необходимо учитывать в практической деятельности. Таким образом, по положению, сложившемуся в травматологии мирного времени, выделяются изолированные, сочетанные и множественные повреждения. Что же касается военно-полевой хирургии, то в ней разграничиваются одиночные и множественные ранения (один классификационный признак), а также изолированные и сочетанные ранения (другой классификационный признак).

И еще одна классификационная условность зависит от определения сочетанных повреждений специалистами по частным разделам хирургии. Так, многие военные и гражданские нейрохирурги, отоларингологи, челюстно-лицевые хирурги понимают под сочетанными повреждениями головы наличие повреждений нервных структур и повреждений органов, лечение которых соотносится со специалистами смежного профиля. А в офтальмологии, к примеру, повреждение нескольких структур органа зрения или его вспомогательного аппарата иногда обозначается как сочетанное повреждение глаза. Нередко можно встретить публикации, где повреждения нескольких органов груди или живота обозначаются как сочетанные повреждения груди или живота. Такое положение, естественно, затрудняет обсуждение проблемы сочетанных травм. Однако оно сложилось в сознании специалистов и с этим приходится считаться как с объективным фактом.

Представители частных разделов хирургии аргументируют устойчивость своих позиций тем, что на этапе специализированного лечения необходимо отражение в классификации повреждений, требующих участия в определении и реализации хирургической тактики специалистов смежного профиля. Поэтому для этапа специализированной помощи такой подход имеет основания. Однако в большинстве случаев вопрос о неотложном устранении жизненной угрозы к этому времени уже определяется, а именно он для сочетанной травмы является ведущим и для его определения необходимо единое представление о сочетанной травме в сознании врачей, оказывающих помощь на передовых этапах. А точнее – на первом госпитальном этапе, куда поступает раненый во время войны или пострадавший в мирное время непосредственно после травмы. Только тогда могут быть реализованы принципы особого подхода к диагностике и лечению данного вида травм. Правда, в последнее время среди военных хирургов наметился путь к столь необходимому в данном случае компромиссу. Он состоит в признании одного общего условия: определение "сочетанный", применяемое к поврежденному объекту (органу или анатомической области), должно отражать внешнее соотношение, а не инфраструктуру определенного объекта. Тогда, по крайней мере, для всех становится ясным, что сочетанное повреждение головы – это одновременное повреждение головы и других областей тела, где повреждение головы является ведущим. А сочетанное повреждение глаза – это одновременное повреждение глаза и других анатомических образований головы, где повреждение глаза оценивается как ведущее. На тех же принципах строится диагноз и применительно к любой из выделенных анатомических областей или к любому органу.

Однако в отношении тяжелой сочетанной травмы такой подход остается именно компромиссным, а не устраняющим противоречия, поскольку в ходе посттравматического периода (от момента травмы до определения окончательного результата) нередко происходит смена ведущей области повреждения, определяющей прогноз на конкретном этапе. С этих позиций более рационально строить диагноз по-иному, обозначая вначале сочетанный характер травмы, затем перечисляя все поврежденные области тела и в конце – представляя развернутую характеристику повреждений каждой из перечисленных областей. Но это относится к тяжелой сочетанной травме. Следовательно, возникает необходимость в количественной градации тяжести сочетанных травм.