Навигация
Внутричерепное кровоизлияние
20118
знаков
0
таблиц
0
изображений
5. Внутричерепное кровоизлияние
Внутричерепное кровоизлияние может быть результатом кровотечения из многих участков где-нибудь в своде черепа. Кровотечение может иметь место в эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном пространствах, а также в паренхиме и желудочках мозга. Обычным источником эпидуральной или экстрадуральной гематомы служит травматическое повреждение средней менингеальной артерии. Субдуральная гематома может быть результатом либо травматического, либо спонтанного кровотечения из вен, расположенных в субдуральном пространстве. Субарахноидальное кровоизлияние обычно обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы в церебральной сетчатки или (реже) артериовенозной аномалией развития.
В подавляющем большинстве случаев кровоизлияние в вещество мозга обусловлено разрывом артериолярной аневризмы, которая может быть результатом гипертензии или врожденных аномалий развития. Гораздо реже кровоизлияния в мозг бывают связаны с определенной дискразией крови, опухолевыми процессами, инфекцией и применением антикоагулянтов. В отличие от эмболического или тромботического инсульта внутричерепное кровоизлияние, особенно вследствие гипертензии, может оказаться фатальным более чем в 80 % случаев.
6. Частота цереброваскулярных инцидентов
Цереброваскулярные инциденты (ЦВИ) всех типов наблюдаются в определенных группах населения. "ЦВИ" — это собирательный термин, включающий различные цереброваскулярные осложнения, в том числе бледный инфаркт, эмболию мозга, кровоизлияние в паренхиму мозга, а также в субарахноидальное и дуральное пространства. Эмболия и тромбоз более вероятны у больных с нижеперечисленными осложнениями и состояниями.
1. Транзиторные ишемические приступы
2. Артериальная гипертензия
3. Клинические проявления атеросклероза
4. Патология сердца
5. Сахарный диабет
6. Повышенное содержание липидов в крови, курение сигарет, эритроцитоз и подагра.
Есть все основания утверждать, что у 70 % пациентов, имеющих переднециркуляторные ТИП, в ближайшие 2 года развивается церебральный инфаркт. ТИП следует считать возможным предвестником надвигающегося цереброваскулярного инцидента, который требует активного лечения. Геморрагические поражения, такие как кровотечение из разорвавшейся аневризмы и спонтанное интрапаренхиматозное кровоизлияние, четко коррелируют с артериальной гипертензией. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, важно не забывать, что этот процесс может захватывать и сосуды мозга.
Больные со стенокардией и перемежающейся хромотой имеют повышенный риск развития инсульта. Наличие шумов над сонными артериями может быть связано с гемодинамически значимым стенозом (т. е. более 70 %) в 90 % случаев, что делает данный признак весьма важным. У больных с врожденным пороком сердца (например, дефекты перегородки и клапанные заболевания), а также у больных с мерцательной аритмией отмечается повышенная частота эмболического инсульта, особенно при сочетании с заболеванием щитовидной железы. Больные диабетом предрасположены к инсульту ввиду ускоренного развития атеросклероза, гипертензии и заболевания периферических сосудов. Склонность к инсульту отмечается и у больных с повышенным уровнем липидов, эритроцитозом и подагрой, а также заядлые курильщики.
7. Клинические признаки
При обследовании больного, поступившего в ОНП с острой односторонней неврологической симптоматикой, следует определить вероятную длительность поражения и его реальный статус, а также время для проведения необходимых диагностических исследований.
Обследование больных с предполагаемым инсультом включает объективное исследование (осмотр) и особенно тщательную оценку неврологического статуса. Важное значение имеет оценка основных физиологических параметров: повышенное АД, например, может предполагать наличие гипертензивного кровоизлияния. Тщательный осмотр головы и шеи с соблюдением определенной осторожности необходим для исключения травмы. При тщательной аускультации головы, области глаз и сонных артерий могут определяться шумы, предполагающие наличие артериовенозных аномалий развития или сосудистого стеноза. Аускультация сердца с ЭКГ необходима для выявления клапанных поражений и аритмий.
Неврологическое обследование должно быть направлено на определение анатомических областей, затронутых патологическим процессом. Даже у коматозных больных следует определить признаки латерализации поражения при наблюдении его ответных реакций на сильные стимулы. Определение односторонней моторной реакции, большей выраженности ответа верхних конечностей в сравнении с нижними конечностями или отсутствия движений конечностей при наличии моторной реакции мышц лица и движений головы и шеи позволяет выявить гемипарез, парапарез или даже квадрипарез. Латерализация поражения подтверждается девиацией глаз при конъюгации, а также изменением величины зрачков. Изменение реакции конъюгации глаз характерно для массивных церебральных поражений. Следует помнить, что глаза отклоняются в сторону поражения при серьезных нарушениях в области полушарий и в противоположную от поражения сторону — при аномалиях в стволе мозга. Исследуются ригидность затылка и аномальные реакции стоп.
Определенное клиническое заключение обычно может быть сделано уже после начального сбора анамнеза и проведения осмотра больного. Дифференциация кровоизлияния в мозг и инфаркта имеет важное значение ввиду существенных различий в лечении этих двух поражений.
Необходимо проведение основных лабораторно-инструментальных исследований, включая ЭКГ, клинический анализ крови и определение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Рентгенография черепа в настоящее время рутинно не проводится; к тому же ее диагностическая информативность, как правило, невысока.
Методом выбора при дифференциальной диагностике острого кровоизлияния и инфаркта мозга стало КТ-сканирование. Практически во всех случаях это исследование позволяет обнаружить супратенториальное кровоизлияние; кроме того, выявляется большинство кровоизлияний в мозжечок. Правда, при определении небольших кровоизлияний могут быть получены и ложноотрииательные результаты, однако в тех случаях, когда спинномозговая пункция противопоказана (например, при массивном супратенториальном объемном процессе), КТ-сканирование может оказаться весьма полезным для больного. Артериовенозные аномалии развития и аневризмы могут остаться не выявленными при КТ.
Альтернативным методом исследования у больных с неясной этиологией поражения является ангиография. Срочная ангиография вряд ли показана, если отсутствует подозрение на кровоизлияние и не предполагается проведение специфического лечения, такого как антикоагулянтная терапия или хирургическая операция.
В случаях подозрения на внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние традиционно проводится исследование спинномозговой жидкости (люмбальная пункция) ввиду высокой частоты появления в ней крови. Негативные результаты этого исследования при прогрессировании инсульта побуждают лечащего врача начать антикоагулянтную терапию. Однако это не всегда оправдано, так как при некоторых кровоизлияниях в мозг кровь не проникает в субарахноидальное пространство. Получение данных КТ в пользу кровоизлияния избавляет от необходимости выполнения люмбальной пункции. В случае же нормальных КТ-сканов и серьезного подозрения на кровоизлияние, результаты люмбальной пункции приобретают важное значение. При исследовании ликвора на кровь целесообразно подсчитать клеточные элементы в первой и последней пробирке полученной СМЖ. Минимальное количество эритроцитов в первой пробирке и их исчезновение в последней может рассматриваться как травматическая примесь (вследствие пункции). Стабильное количество эритроцитов или его увеличение указывает на подтекание крови с СМЖ. У больных с длительностью симптоматики более 6 часов СМЖ исследуется на ксантохромию. Подозрение на острое кровоизлияние в мозг требует срочного подтверждения диагноза с помощью КТ или ангиографии. Даже у больных с быстрым возникновением головной боли, с ригидностью затылка и заторможенностью при отсутствии латерализующих признаков и анамнеза травмы люмбальная пункция для подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния, вероятно, не является необходимой. Если у больного имеется очаговая симптоматика, четко предполагающая объемный процесс в ЦНС (такой, как субдуральная гематома или абсцесс мозга), то при доступности других исследований люмбальную пункцию следует отложить. Люмбальная пункция противопоказана и в случае подозрения на кровоизлияние в мозжечок. В этом случае проводится КТ-сканирование или ангиография.
Похожие работы
... ступора, прогрессирующего до комы, без очаговых латерализуюших признаков. Данные осмотра больного и неврологического обследования могут быть нормальны, за исключением признаков повышенного раздражения менингеальных оболочек. Кровоизлияние в мозг при артериальной гипертензии Синдромы гипертензивного кровоизлияния в мозг также имеют достаточно характерные проявления. Гипертензивное кровотечение ...
... дна, нефросклероз, почечная недостаточность, расслаивающаяся аневризма и окклюзионные заболевания магистральных сосудов и др.). Долгое время рост ОПСС считали ведущим звеном патогенеза первичной АГ (эссенциальной гипертензии, гипертонической болезни) у подавляющего большинства больных. В этой связи подъем диастолического АД, находящегося в прямой связи с ОПСС, признавали более неблагоприятным, ...
... механизма остаются неизученными. Дальнейшая разработка проблемы позволит выявить и другие пути воздействия НР на макроорганизм, однако уже сейчас очевидна необходимость учета хеликобактерной инфекции при определении тактики ведения пациентов, страдающих негастроинтестинальными заболеваниями, как взрослых, так и детей. Литература 1. Alkout A. M., Ramsay E. J., Mackenzie D. A., Weir D. M., Bentley ...
... многие пациенты уже на этом этапе теряют способность и к потоотделению и имеют теплую и сухую кожу, Точный механизм нарушения потообразования не выяснен, хотя прямое термическое поражение потовых желез, безусловно, является важным фактором. Однако независимо от временного соотношения начала клинических проявлений теплового удара и возникновения недостаточности механизма потоотделения, несомненно, ...
0 комментариев