Навигация
Катетеризация центральных вен
24351
знак
3
таблицы
0
изображений
2. Катетеризация центральных вен
Показания
Показания к катетеризации центральных вен включают: мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) для инфузионной терапии при гиповолемии и шоке; парентеральное питание и введение раздражающих периферические вены препаратов; аспирацию воздуха при воздушной эмболии; эндокардиальную электрокардиостимуляцию; обеспечение венозного доступа при плохих периферических венах.
Противопоказания
К противопоказаниям относятся распространение клеток опухоли почек в правое предсердие и грибовидные разрастания трехстворчатого клапана. Другие противопоказания обусловлены местом катетеризации. Например, из-за риска непреднамеренной пункции сонной артерии катетеризация внутренней яремной вены относительно противопоказана при лечении антикоагулянтами, а также при ипсилатеральной каротидной эндартерэктомии в анамнезе.
Методика и осложнения
Катетер для измерения ЦВД устанавливают таким образом, чтобы его конец находился прямо над местом впадения верхней полой вены в правое предсердие. Так как при этой локализации на конец катетера влияет внутригрудное давление, то в фазу вдоха ЦВД будет повышаться (при принудительной ИВЛ) или снижаться (при самостоятельном дыхании). ЦВД измеряют с помощью водного столба в градуированной трубке (единица измерения — см вод. ст.) или, что предпочтительнее, электронного датчика (единица измерения — мм рт. ст.). В большинстве своем врачи измеряют ЦВД в конце выдоха.
Для пункции и катетеризации используют различные вены. Катетеризация подключичной вены даже при длительном нахождении катетера редко служит причиной бактериемии, но сочетается с высоким риском развития пневмоторакса во время пункции. Катетеризация правой внутренней яремной вены технически проста и относительно безопасна (табл. 1). Катетеризация левой внутренней яремной вены сочетается с повышенным риском эрозии сосуда и гидроторакса. Существуют, по крайней мере, три методики катетеризации: катетер на игле (аналогично катетеризации периферической вены), катетер через иглу (необходима большая игла), катетер по проводнику (методика Сельдинджера).
Для снижения риска воздушной эмболии, заполнения и лучшего контурирования внутренней яремной вены больного укладывают в положение Тренделенбурга. Ключица и обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы представляют собой три стороны треугольника. Катетеризацию вены выполняют в условиях полной асептики, используя стерильные перчатки, маску и операционное белье. После обработки кожи раствором йодоформа или другого антисептика широкого спектра действия область верхушки треугольника инфильтрируют местным анестетиком через иглу 25-го размера. Внутреннюю яремную вену вначале пунктируют поисковой иглой 25-го размера (или 23-го размера у крупных больных), продвигая ее под углом 30° к поверхности кожи по направлению к ипсилатеральному соску. Помимо того, местонахождение вены можно определить с помощью допплеровского исследования.
Таблица 1. Выбор центральной вены для катетеризации: сравнительные характеристики
| Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) | Наружная яремная вена | Внутренняя яремная вена | Подключичная вена | Бедренная вена | |
| Легкость катетеризации | 1 | 2 | 4 | 5 | 3 |
| Возможность длительного пребывания катетера в вене | 4 | 3 | 2 | 1 | 5 |
| Вероятность успеха (при кате- теризации легочной артерии) | 4 | 5 | 1 | 2 | 3 |
| Осложнения (технические) | 1 | 2 | 4 | 5 | 3 |
Примечание: 1 — наилучшие результаты; 5 — наихудшие результаты.
Аспирация крови подтверждает попадание кончика иглы в просвет вены. Пункцию сонной артерии можно исключить, подсоединив катетер к датчику давления (преобразователю) и наблюдая конфигурацию волны на мониторе или же сравнивая цвет крови и PaO2 с образцом артериальной крови. Тонкостенную иглу 18-го размера продвигают в том же направлении, что и поисковую. Если при подтягивании поршня в шприц легко поступает кровь, то через иглу вводят J-образный проводник с радиусом кривизны 3 мм. Иглу удаляют, по проводнику вводят силиконовый катетер, например Silastic. Катетер закрепляют и накладывают стерильную повязку. Правильное положение катетера следует подтвердить рентгенографией грудной клетки. Конец катетера не должен мигрировать в полости сердца. Инфузионные системы необходимо менять каждые 72 ч.
К осложнениям катетеризации центральных вен относят инфекцию, воздушную эмболию и тромбоэмболию, аритмии (признак того, что конец катетера находится в правом предсердии или желудочке), гематому, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс, перфорацию сердца, тампонаду сердца, повреждение близлежащих нервов и артерий, тромбозы. Причиной некоторых осложнений является недостаточно хорошее владение методикой катетеризации.
Клинические особенности
Для нормальной работы сердца необходимо адекватное заполнение желудочков венозной кровью. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии, которое в значительной мере определяется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей механическая деятельность правого и левого желудочка изменяется параллельно, поэтому у них по ЦВД косвенно можно судить и о заполнении левого желудочка.
Форма волны ЦВД соответствует процессу сердечного сокращения: волна а обусловлена сокращением предсердий (atria), она отсутствует при мерцательной аритмии, а при АВ-узловых ритмах, наоборот, ее амплитуда увеличена (пушечные волны); волна с связана с закрытием трехстворчатого клапана в ранней фазе сокращения (contraction) правого желудочка; волна υ отражает поступление венозной крови в правое предсердие (υenous return, т. е. венозный возврат) в условиях закрытого трехстворчатого клапана; нисходящие волны х и у обусловлены, вероятнее всего, смещением вниз правого желудочка во время систолы и открытием трехстворчатого клапана во время диастолы.
Похожие работы
... тканей. Появление конъюнктивальных кислородных датчиков, которые могут неинвазивно определять артериальный рН, возможно, оживит интерес к этой методике. 3. Мониторинг анестезиологических газов Показания Мониторинг анестезиологических газов обеспечивает ценную информацию при общей анестезии. Противопоказания Противопоказаний не существует, хотя высокая стоимость ограничивает проведение ...
Рентгенологическое исследование Рентгенография группой клетки проводится практически у каждого пострадавшего перед направлением в операционную, но она мало помогает в диагностике повреждений сердца, за исключением необычных случаев скопления воздуха в полости перикарда. Поскольку при острой тампонаде сердца в среднем отмечается скопление лишь 200 мл крови и сгустков, значительного ...
... . На Графике №2 отображена интересная особенность течения МКБ кошек и собак в 2002 году в зависимости от изменения погодных условий. Интересная особенность отмечена нами в процессе обработки статистических данных по 2002 году, которая нашла свое отображение в графике Сезонности уролитиаза кошек и собак за 2002г. На графике видно смещение пиков активности в группе кошек с марта на февраль и с ...
... в сыворотке, что обусловлено усилением симпатической импульсации. Повышена концентрация ренина и ангиотензина II в сыворотке, снижена чувствительность к циркулирующему предсердному натрийуретическому пептиду. При циррозе печени с асцитом снижается почечный кровоток, изменяется внутрипочечная гемодинамика, увеличивается реабсорбция натрия в проксимальных и дистальных канальцах, часто нарушается ...
0 комментариев