ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Пневмония, обусловленная контагиозной инфекцией, часто наблюдается в детских коллективах. Определенная настороженность в отношении возможных вспышек заболевания в том или ином регионе может облегчить диагностику пневмонии у данного ребенка.

В неонатальный период основными бактериальными патогенами являются стрептококки группы В, моноцитогенные листерии и грамотрицательные кишечные бациллы. Все чаще и чаще наблюдается хламидиальная пневмония. К вирусам, ответственным за пневмонию в начале неонатального периода, относятся вирус краснухи, вирус герпеса и цитомегаловирус.

Пневмония может наблюдаться и у младенцев, подвергающихся воздействию различных вирусов в постнатальный период. В раннем младенческом возрасте (1—6 месяцев) среди этих патогенов чаще всего встречаются респираторный синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и аденовирусы. Другие патогены, реже выявляемые в этом возрасте, включают энтеровирусы и вирусы гриппа. Примерно после 4-недельного возраста доминирующими бактериальными патогенами становятся пневмококк и ГПИ. Пневмония, вызванная коклюшной палочкой, золотистым стафилококком, пиогенным стрептококком, грамотрицательными бациллами или Pneumocystis carinii, диагностируется редко.

После 6-месячного возраста респираторно-синцитиальный вирус как причина пневмонии встречается реже. У детей от 6 месяцев до 4 лет вирусная пневмония обычно обусловлена вирусами парагриппа, аденовирусами и вирусом Эпштейна—Барр. Доминирующей причиной бактериальной пневмонии в той же возрастной группе остается пневмококк. Второе место среди бактериальных патогенов занимает H.influenzae; однако с возрастом частота его выявления снижается, и у детей старше 4—5 лет этот микроорганизм обнаруживается лишь изредка. Микобактерия туберкулеза в настоящее время нечасто бывает причиной пневмонии, однако возможное наличие этого патогена следует иметь в виду у каждого ребенка с прогрессирующим или не поддающимся лечению заболеванием. Вирусы редко вызывают первичную пневмонию у детей старше 4 лет. Однако вирусная инфекция, особенно вирусы гриппа, предрасполагает к развитию вторичной бактериальной пневмонии. Очень важным патогеном остается пневмококк, а основную роль в возникновении заболевания играет микоплазма. Пневмония, вызванная грибами, легионеллой или паразитами, наблюдается редко. В условиях климата с температурными колебаниями возникновение инфекции, вызванной респираторным синцитиальным вирусом, а также вирусом гриппа, имеет четко сезонный характер; вспышки заболевания отмечаются в основном в зимнее время. Поздним летом чаще возникает инфекция, вызванная энтеровирусом. Вирусы парагриппа, аденовирусы и вирусы Эпштейна—Барр способны вызывать инфекцию в течение всего года; в некоторых регионах возможны сезонные вспышки заболевания. Частота микоплазменной пневмонии возрастает поздней осенью; в остальное время года заболевание наблюдается реже. Инфекция, обусловленная пневмококком и H.influenzae, наблюдается преимущественно в период от поздней осени до ранней весны, но она может возникнуть в любое время года. Одновременное возникновение пневмонии у нескольких членов семьи предполагает вирусную или микоплазменную природу заболевания.

4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Для получения дополнительной информации (помимо данных анамнеза и осмотра больного) нередко проводится рентгенография, способная выявить неожиданные инфильтративные изменения в легких. Рентгенологические особенности легочного инфильтрата указывают на этиологию пневмонии. Обширное пятнистое поражение легких с обеих стороне уплотнением их корней характерно для вирусной или микоплазменной пневмонии. Диффузная и гомогенная инфильтрация наблюдается у новорожденных при заболевании, вызванном стрептококком группы В, пневмоцистой, цитомегаловирусом, вирусом варицеллазостер или хламидией. Сегментарный или долевой характер поражения, ограниченного одним легким, отмечается при бактериальной пневмонии, микоплазменной инфекции или обструкции дыхательных путей.

Могут обнаруживаться выпоты в плевральную полость. Их наличие предполагает бактериальную инфекцию, хотя иногда такие выпоты вызываются микоплазмой. Скопление жидкости в плевральной полости чаще всего обусловлено инфицированием пневмококком; однако возможны и другие патогены: H.influenzae, пиогенный стрептококк и золотистый стафилококк. Диагностический торакоцентез может помочь в установлении специфического патогенеза при посеве или при выявлении бактериального антигена. Выпоты осложняют до 10 % бактериальных пневмоний и обычно исчезают при соответствующей антибиотикотерапии. При наличии в плевральной полости густого гноя может возникнуть необходимость в длительном дренировании путем отсасывания через трубку, установленную в закрытой грудной клетке.

Гиперинфляция легких особенно характерна для поражений, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом у младенцев. Вовлечение в патологический процесс более мелких бронхиол приводит к захвату воздуха; при аускультации может определяться (на выдохе) стридорозное дыхание. Гиперинфляция может наблюдаться и при аспирации инородного тела. Частичная обструкция дыхательных путей создает эффект "шарикового клапана", препятствующего выходу захваченного воздуха. Латеральные (левые и правые) снимки в положении больного лежа или рентгенограммы, выполненные при вдохе и выдохе, выявляют сохраняющуюся гиперинфляцию обструктированного участка в сравнении с нормальными областями легких. Ателектаз части легкого может привести к относительной гиперинфляции других участков легких.

Увеличение лимфоузлов корней легких предполагает наличие туберкулеза, грибковой пневмонии или опухоли. Увеличение этих лимфоузлов описано и при микоплазменной инфекции. Пневматоцеле или абсцессы вызывают подозрение на стафилококковую или анаэробную пневмонию.

Повторное получение рентгенограммы практикуется в случаях клинического ухудшения состояния больного или при задержке рентгенологического разрешения пневмонии. Дети, у которых наблюдается клиническое улучшение течения заболевания при проведении лечения, не нуждаются в подобном (серийном) исследовании легких. Для рентгенологического разрешения почти 25 % легочных инфильтратов требуется более 1 месяца.