ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ

5. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ

Выбор лабораторных исследований у ребенка с пневмонией должен быть индивидуализированным. Наиболее часто проводимые исследования включают анализ крови с подсчетом лейкоцитов, определение СОЭ, посев крови, окрашивание по Граму мокроты и культур, оценку реакции на холодовые агглютинины и определение вирусного антигена (как в случае респираторно-синцитиального вируса).

Резко выраженный лейкоцитоз (более 18 000/мм³) со сдвигом формулы влево предполагает бактериальную инфекцию. Наиболее высокое число лейкоцитов классически определяется при пневмококковой пневмонии, абсцессах легкого и при пневмонии, осложненной плевритом. Следует отметить, что в норме количество лейкоцитов в периферической крови у младенцев выше, чем у взрослых. Особенно важно помнить, что нормальное или даже низкое число лейкоцитов у младенцев и маленьких детей имеет место при генерализации бактериальной инфекции. Высокий лимфоцитарный лейкоцитоз может наблюдаться при вирусной инфекции или коклюше. Эозинофилия предполагает наличие хламидиальной или паразитарной инфекции.

СОЭ часто повышается параллельно лейкоцитозу и особенно высока при бактериальной инфекции. Одновременное использование обоих тестов увеличивает их диагностическую информативность при выявлении бактериальной инфекции. СОЭ часто бывает повышенной при микоплазменной пневмонии даже при нормальном количестве лейкоцитов в периферической крови.

Посев крови выявляет лишь незначительный рост патогенов (до 1/3 случаев) при бактериальной пневмонии. Получение положительного ответа, безусловно, способствует идентификации специфического патогена. Подобные культуральные исследования необходимы в случае подозрения на бактериальную природу пневмонии.

Культуральные исследования мокроты также позволяют идентифицировать бактериальные патогены. При подозрении на бактериальную пневмонию окрашивание мазков мокроты по Граму практически немедленно дает полезную информацию. Культуральные исследования наиболее надежны, если в образце мокроты содержатся полиморфно-ядерные лейкоциты. Но у детей до 6—8 лет редко удается получить удовлетворительные образцы мокроты. У маленьких детей достаточно информативным может быть посев глоточного материала, если он дает преобладающий рост какого-либо одного патогена; однако при этом возможны и ошибочные выводы.

Реакция холодовой агглютинации наблюдается при различных инфекциях, но ее наиболее высокие титры отмечаются при инфицировании микоплазмой. При микоплазменной пневмонии у подростков эта реакция бывает положительной в 90 % случаев; у детей процент положительных результатов меньше. Не слишком точное, но быстрое и качественное тестирование может быть произведено у постели больного: несколько капель антикоагулированной крови помещают в пробирку, которую затем погружают в ледяную воду, и после полного охлаждения непосредственно наблюдают реакцию агглютинации крови. При согревании пробирки холодовые агглютинины исчезают, а при охлаждении — вновь появляются. В начале инфекционного процесса холодовые агглютинины определяются в низких титрах, но с прогрессированием заболевания они быстро нарастают. В том случае, когда име­ются все основания для подозрения на микоплазменную пневмонию, а холодовые агглютинины отсутствуют, их появление может быть обнаружено при повторных определениях. Более специфичные антитела к микоплазме могут определяться методом парных сывороток, полученных несколько недель спустя.

Специфический диагноз вирусной пневмонии можно быстро поставить при выявлении вирусного антигена в отделяемом из бронхов. Такие тесты, обычно резервируемые для госпитализированных детей, облегчают проведение антивирусной химиотерапии. Используемые при этом методы обычно включают иммуноферментный анализ или непрямое флюоресцентное окрашивание антигена.

Другие лабораторные тесты целесообразны лишь в особых ситуациях. Более настойчивые диагностические усилия уместны у детей с тяжелым заболеванием, иммунодефицитом или с необычным течением инфекции. Тесты на выявление общих бактериальных антигенов могут быть выполнены с плевральной жидкостью, мочой, кровью или бронхиальным отделяемым. Серологическое тестирование осуществляется при вирус­ной, грибковой или паразитарной инфекции, а также (на экс­периментальной основе) при туберкулезе. При хламидийной пневмонии или врожденной вирусной инфекции общее количество IgM-антител может быть повышенным. В случае возможного туберкулеза выполняются кожные (туберкулиновые) тесты. Для выявления предшествующего инфицирования туберкулезом определяется пролиферативная реакция сенсибилизированных лимфоцитов. При очень тяжелом течении заболевания субстрат для точной диагностики может быть получен непосредственно из легких путем бронхиального лаважа, из эндотрахеальных трубок или при биопсии легкого. Транстрахеальная аспирация бронхиальных секретов осуществляется редко ввиду возможного возникновения тяжелых (и даже фатальных) осложнений.

6.         ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПНЕВМОНИЕЙ

Решение относительно госпитализации должно быть индивидуализированным и обоснованным; оно принимается с учетом тяжести и прогрессирования заболевания, возраста ребенка, наличия фонового заболевания, реальности мониторного наблюдения за больным в домашних условиях и наличия симптомов поражения других органов и систем. Госпитализации обычно подлежат младенцы с 3-месячного возраста, дети с одышкой (более 40 дыханий в минуту), а также дети с проявлениями интоксикации.

В случае необходимости адекватная гидратация поддерживается с помощью парентерального введения жидкостей. Некоторым детям с тяжелым течением заболевания требуется парентеральное питание. У некоторых детей с пневмонией секретируется избыточное количество антидиуретического гормона, что может привести к гипонатриемии. До назначения антибиотикотерапии следует получить соответствующие образцы материала для посева. Результаты культуральных исследований могут использоваться при проведении последующего лечения.

Мониторинг и поддержание адекватной вентиляции легких имеют не меньшее значение для госпитализированных детей, чем антибиотикотерапия. Детям с гипоксией обеспечивается подача кислорода. Насыщение крови кислородом может постоянно контролироваться с помощью оксиметрии. Парциальное давление кислорода у грудных детей может постоянно регистрироваться при чрескожном мониторинге. У детей с гипоксией проводится исследование газов крови для оценки кислотно-щелочного равновесия и определения уровня СО₂ в крови. Возникновение гиперкарбии служит показанием к интубации и искусственной вентиляции. У младенцев возможно ускоренное развитие дыхательной недостаточности, ацидоза и апноэ. Младенцев с затрудненным отхождением мокроты, а также детей с явными признаками тяжелого и нарастающего респираторного дистресса следует интубировать по чисто клиническим показаниям, не ожидая развития гиперкарбии. Грудные дети с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией должны находиться под пристальным наблюдением ввиду возможного развития апноэ.

Начальная антимикробная терапия проводится с учетом возраста и предполагаемых патогенов. Лечение новорожденных начинают с назначения комбинации ампициллина и гентамицина. У младенцев в возрасте 1—3 месяцев развитие пневмонии может быть обусловлено неонатальными патогенами или бактериальной флорой, обычно обнаруживаемой у детей. Адекватное лечение в этой возрастной группе (с учетом наиболее вероятных патогенов), обеспечивается комбинацией ампициллина и цефотаксима.

Детей с бактериальной пневмонией в возрасте от 3 месяцев до 5—6 лет лечат антимикробными препаратами, эффективными против двух наиболее часто встречающихся патогенов — S.pneumoniae и H.influenzae.

При нетяжелом течении заболевания перорально назначается ампициллин или амоксициллин. Примерно 20 % штаммов ГПИ резистентны к ампициллину. Тем не менее, учитывая относительно низкую частоту ГПИ-пневмонии (в сравнении с пневмококковой пневмонией), лечение в большинстве случаев может быть начато с амоксициллина. Схемы лечения в амбулаторных условиях включают амоксициллин-клавуланат, цефаклор или эритромицин-сульфат. У детей с более тяжелым течением заболевания проводится парентеральное лечение в условиях стационара. Препаратом выбора в таких случаях остается внутривенно вводимый ампициллин. Вначале назначаются достаточно высокие дозы для достижения протективной концентрации препарата в спинномозговой жидкости. К другим парентеральным препаратам, действующим одновременно против пневмококка и ГПИ, относятся цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин-хлорамфеникол и ампициллин-моксалактам. Один моксалактам не следует назначать при бактериальной пневмонии ввиду его относительно слабого действия на пневмококки.

Для начального лечения умеренно выраженной пневмонии у детей школьного возраста и подростков предпочтительно использование эритромицина, особенно при нормальном количестве лейкоцитов в периферической крови. Этот препарат активен как против пневмококка, так и против микоплазмы. Эритромицин неэффективен при ГПИ, но данная инфекция нечасто встречается в этом возрасте. Во всех возрастных группах при фульминантном течении заболевания возможно дополнительное назначение терапии, направленной на стафилококковую инфекцию ввиду ее высокой вероятности при пневмонии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.   Внутренние болезни Елисеев, 1999 год