Реабілітаційна психологія

Зміст

1. Реабілітаційна психологія як наука і практична дисципліна. Етапи її розвитку, становлення і перспективи

2. Типи психологічних реакцій на хворобу

3. Евтаназія і хоспіси: погляд моральний, соціально-правовий, медичний

4. Особливості психологічних розладів і реакції при онкологічних захворюваннях

Перелік літературних джерел

1.   Реабілітаційна психологія як наука і практична дисципліна.

Етапи її розвитку, становлення і перспективи

Реабілітація — завершуючий етап загального лікувального процесу, де вельми поважно оцінити ефективність лікування, дії на організм, перш за все в плані відновлення особового і соціального статусу клієнта.

Реабілітація, є функцією психотерапії, розвиваючись, як самостійна дисципліна несе, в собі функції психотерапії.

Сучасна концепція реабілітації хворих і інвалідів бере свій початок з розробки її принципів і практичного вживання в Англії і США під час другої світової війни. Найбільш змістовне і повне визначення реабілітації прийняте на 9-й нараді міністрів охорони здоров'я і соціального забезпечення східноєвропейських країн. Згідно, якому реабілітація є системою державних, соціально медичних, професійних, педагогічних, психологічних і інших заходів, направлених на попередження розвитку патологічних процесів, що наводять до тимчасової або стійкої втрати працездатності, на ефективне і раннє повернення хворих і інвалідів (дітей і дорослих) в суспільство і до суспільно-корисної праці. Реабілітація є складним процесом, в результаті якого у постраждалого формується активне відношення до порушення його здоров'я і відновлюється позитивне сприйняття життя, сім'ї і суспільства.

Психологічна реабілітація включає заходи щодо своєчасної профілактики і лікування психічних порушень, по формуванню у пацієнта свідомої і активної участі в реабілітаційному процесі.

Розглядаючи психологічну реабілітацію як функцію психотерапії та психологічної корекції, нам доводиться говорити про неї як про психологічне (психотерапевтичне) втручання.

Психотерапевтичне втручання, або психотерапевтична інтервенція - це вигляд (тип, форма) психотерапевтичної дії, який характеризується певною метою та відповідним цим цілям вибиранням засобів дії, тобто методів. Термін психотерапевтичне втручання може позначати конкретний психотерапевтичний прийом, наприклад, роз'яснення, уточнення, стимуляція, вербалізація, конфронтація, навчення, тренінг, поради і ін., а також загальнішу стратегію поведінки психотерапевта, яка тісним чином пов'язана з теоретичною орієнтацією (перш за все, з розумінням природи того або іншого розладу і цілями і завданнями психотерапії).

Психологічні інтервенції характеризуються:

1) вибиранням засобів (методів);

2) функціями (розвиток, профілактика, лікування, реабілітація);

3) цільовою орієнтацією процесу на досягнення змін;

4) теоретичною базою (теоретична психологія);

5) емпіричною перевіркою;

6) професійними діями.

Розглянемо основні характеристики реабілітаційно-психологічних інтервенцій. Методи психологічних інтервенцій - це психологічні засоби, які вибирає психолог. Вони можуть бути вербальними або невербальними, орієнтованими більшою мірою або на емоційні, або на поведінкові аспекти і реалізуються в контексті взаємин і взаємодій між клієнтом і психологом. Типовими психологічними засобами є бесіда, тренування (вправи) або міжособові взаємини як чинник впливу і дії. Функції психологічних інтервенцій полягають в профілактиці, лікуванні, реабілітації і розвитку. Цілі реабілітаційний - психологічних інтервенцій відображають цільову орієнтацію на досягнення певних змін. Реабілітаційний - психологічні інтервенції можуть бути направлені як на загальніші, віддаленіші цілі, так і на конкретних, ближчі цілі. Проте завжди психологічні засоби дії повинні чітко відповідати цілям дії. Теоретична обґрунтованість реабілітаційний - психологічні інтервенцій полягає в її взаємозв'язку з певними психологічними теоріями наукової психології. Емпірична перевірка клініко-психологічних інтервенцій зв'язана, перш за все, з вивченням їх ефективності, вони повинні завжди здійснюватися професіоналами.

Психологічна інтервенція, здійснювана в цілях реабілітації, є психотерапевтичною інтервенцією і відповідає терміну психотерапії.

Психологічна корекція є направленою психологічною дією для повноцінного розвитку і функціонування індивіда. Термін психологічна корекція набув поширення на початку 70-х років. У цей період психології стали активно працювати в області психотерапії, перш за все, груповий.

Про обґрунтованість використання поняття «Психологічна корекція» разом з поняттям психологічне втручання відповісти однозначно досить важко. Їх зіставлення виявляє очевидну схожість. Психологічна корекція, так само як і психологічне втручання, розуміється як цілеспрямована психологічна дія. Вони реалізуються в різних областях людської практики і здійснюються психологічними засобами. Психологічна корекція може бути направлена на вирішення завдань профілактики, лікування і реабілітації. Психологічні втручання (реабілітаційний - психологічні втручання), також виконують функції профілактики, лікування і реабілітації. І психологічна корекція, і психологічне втручання, використовувані з метою реабілітації, виконують психотерапевтичну функцію. Вочевидь, що по суті ці поняття збігаються».

Аналіз основних теоретичних підходів до психологічної допомоги у вітчизняній і зарубіжній психології показав наступне.

У всіх розглянутих теоретичних і практичних підходах до психотерапевтичної і психокоректувальної допомоги особі, так або інакше, досліджується вплив методів психологічної дії на відхилення в самосвідомості особи. Слід зазначити, що якщо в зарубіжній психології не виробляється чіткого розмежування між психотерапією і психологічною корекцією, то у вітчизняній психології прийнято розрізняти психотерапію, як систему методів лікувальної дії осіб з тими або іншими психічними захворюваннями, і психологічну корекцію, як систему методів профілактики і корекції порушень психічної діяльності, що не мають характеру вираженої психічної патології.

При психічних відхиленнях реабілітація має свої особливості, пов'язані в першу чергу з тим, що при них, відбуваються серйозні порушення особи, її соціальних зв'язків і стосунків. Реабілітація психічно хворих розуміється як їх ресоціалізація, відновлення або збереження індивідуальною я суспільної цінності хворих, їх особистого і соціального статусу. Кабанів відносить до основних принципів реабілітації партнерство, різносторонність зусиль, При психічних відхиленнях реабілітація має свої особливості, зв'язані в єдність психосоціальних і біологічних методів, ступінчастість зусиль, що додаються, дій, що проводяться, і заходів. Її етапами є відновна терапії, реадаптація, реабілітація у власному сенсі цього слова. Реабілітація є одночасно метою (відновлення або збереження статусу особи), процесом, що має нейрофізіологічні і психологічні механізми, і метод підходу до хворого.

Найадекватніше цілям реабілітації служить психотерапія. Пом'якшення проявів і перебігу психічних захворювань і розширення можливостей сучасного психофармакологічного лікування сприяло зростанню ролі і підвищенню ефективності психотерапевтичної дії. При цьому точкою додатка психотерапії, на відміну від біологічних методів лікування, є не сам патологічний процес (хоча його залежність від емоційних чинників і діяльності людини безперечна), а особа пацієнта і система його стосунків до дійсності.

Залежно від стадії розвитку, типа течії і форми психічного захворювання міняється співвідношення сомато-біологічних і індивідуально-психологічних чинників у формування картини хвороби, в різній мірі страждають здібності хворого до самореалізації і до встановлення адекватних міжособових стосунків. Відповідно цьому повинні мінятися не лише місце психосоціальних методів в структурі реабілітації, але і самі методи, а також конкретні завдання.

Цілі психотерапевтичної роботи досяжні тоді, коли враховується активність патологічного процесу, психічний стан хворого, його особові характеристики, особливості безпосереднього соціального оточення, індивідуальні життєві умови і прогноз. Залежно від цього повинен вирішать питання про допустиму глибину втручання в сферу значимих стосунків і перебудову малоефективних, але таких, що склалися форм психологічної компенсації. Практика дає немало прикладів зриву адаптації і загострення хворобливого стану при безрозсудному розтині і обговоренні психологічних і соціально-психологічних проблем, що мають нерозв'язний для пацієнта характер.

Вимога розробки критеріїв і методів оцінки ефективності психореабілітації стає усе більш актуальною у зв'язку з випереджаючим розвитком методів. Організатори психотерапевтичної служби все частіше зустрічаються з проблемою оцінки корисності, доцільності і ефективності засобів, що виділяються з фондів охорони здоров'я для охорони психічного здоров'я.

Аби показати всю складність даної проблеми, приведемо основні передумови для її вирішення.

1. Аби оцінити ефективність психотерапії, потрібний, перш за все, чітко визначити метод, за допомогою якого вона здійснюється. У практичній же роботі частіше говориться про психотерапію взагалі, не про одне, а про групу методів, різних їх комбінаціях - раціональної психотерапії і гіпнозу, гіпнозу і аутогенного тренування і т. д., оскільки твердження в практиці роботи психотерапевта інтеграційного підходу сприяє усе більш широкому вживанню поєднань різних методів.

2. При кваліфікованому використанні того або іншого методу має бути дотримана певна техніка. Вочевидь, що це одночасно вимога до якості підготовки, досвіду, кваліфікації психотерапевта, що не завжди враховується, І метод аутогенного тренування, і метод групової психотерапії в руках психотерапевтів з різною мірою кваліфікації, природно, дадуть різні результати.

3. Число пацієнтів, що лікуються за допомогою даного методу, має бути статистично значимим. В той же час при використанні деяких систем психотерапії йдеться частіше про окремих пацієнтів, які піддавалися багатомісячній або навіть багатолітній дії психотерапії.

4. Вивчення ефективності лікування краще проводити на гомогенному матеріалі. Зазвичай же досліджують групи хворих, що включають первинних пацієнтів і тих, кому донині не допомагали жодні інші методи лікування, групи амбулаторних хворих і госпіталізованих, з гострою і затяжною течією і так далі

5. Група пацієнтів, що створюється для оцінки ефективності психотерапії, повинна формуватися методом випадкової вибірки. З етичної точки зору це можливо у тому випадку, коли число хворих перевищує реальні можливості забезпечити їх психотерапевтичною допомогою.

6. Оцінка ефективності психотерапії не повинна проводитися тією особою, яка здійснює лікування, тут необхідний незалежний спостерігач. Це вимога дуже важлива, оскільки при цьому елеминирується вплив на оцінку відношення пацієнта до лікаря; можна передбачати, що хворий буде щиріше оцінювати ефективність лікування.

7. Доцільно, аби незалежний спостерігач не знав про психотерапевтичний метод, що застосовувався, аби його власне відношення до цього методу не впливало на оцінку. Використання магнітофонних записів психотерапевтичних бесід дозволило б також виключити вплив на оцінку типа поведінки пацієнта під час психотерапії і т д.

8. Грає роль особова структура психотерапевта, міра вираженості у нього якостей, використовуваних для прогнозування успішності психотерапії.

9. Необхідно враховувати особу хворого, міра вираженості у нього рис, особливостей, відомих як прогностичних сприятливі або несприятливі для проведення психотерапії.

10. Має значення установка хворого на той або інший вигляд психотерапії, сформована у нього, зокрема, попередніми зустрічами з психотерапевтами і тими або іншими методами психотерапії.

11. В цілях об'єктивності необхідне порівняння безпосередніх і віддалених результатів лікування. Ця умова особлива поважно, коли йдеться про оцінці ефективності вживання особово-орієнтованої психотерапії.

12. Число повторно досліджених хворих в катамнезі по відношенню до всього контингенту тих, що лікувалися має бути репрезентативним; таких хворих повинно бути не менше 90% від загального їх числа.

13. Оцінка в катамнезі повинна виходити не лише від лікаря, незалежного оцінювача (об'єктивні дані), але і від самого хворого (суб'єктивні показники).

14. Необхідно враховувати особливості життя хворого після закінчення лікування, можливі впливи (позитивні або негативні) на результат терапії найближчого оточення пацієнта (сім'я, виробництво і т. д.).

15. Для об'єктивного катамнезу необхідна своя контрольна група хворих, оскільки зміни в стані клієнтів, що лікуються за допомогою психотерапії, могли з часом відбуватися і поза лікуванням.

16. мають бути враховані ті цілі і завдання, обумовлені клінічною специфікою захворювання і теоретичними передумовами, які прагнув реалізувати психотерапевт за допомогою вживаного їм методу.

Зростає інтерес до розробки критеріїв і методів оцінки ефективності реабілітації при ряду інших захворювань. Так, Гузіков пропонує оцінювати ефективність психореабілітації (зокрема, в груповій формі) при алкоголізмі за допомогою наступних чотирьох критеріїв:

·          міра подолання пацієнтом анозогнозії: це і нездатність визнати себе хворим алкоголізмом, і небажання лікуватися, і т. д.;

·          міра об'єктивності оцінки хворим своїх особових особливостей, здатність до відновлення самоповаги і др.;

·          міра соціально-психологічної реадаптації, яка визначається характером відновлення порушених родинних, виробничих і інших стосунків клієнта.

У дослідженнях Воловика, Віда аналізуються питання ефективності реабілітаційних дій у хворих з малопрогредієнтними формами шизофренії. Основними напрямами психореабілітаційного втручання тут є:

1) суб'єктивна оцінка стану і відношення до лікування;

2) наявність труднощів і конфліктів в інших значимих сферах стосунків особи і міра їх усвідомлення;

3) спотворення соціальної перцепції, самооцінки і рівня домагань;

4) недолік індивідуального досвіду і наявність повторно засвоєних форм поведінки, що дезадаптують хворого.

Для оцінки змін в змозі хворих неврозами і іншими захворюваннями по критеріях симптоматичного поліпшення, психологічним і соціально психологічним критеріям може застосовуватися широкий спектр методик, спеціально розроблених з врахуванням даного захворювання, його природи і механізмів, - клінічні шкали, психологічні, соціально-психологічні, психофізіологічні, фізіологічні методики і так далі

Необхідно лише підкреслити, що виявлення динаміки в змозі хворого за допомогою психологічних методів вимагає вживання при повторних дослідженнях схожих методик, за формою і змістом пред'явлення тих, що відрізняються, проте, від первинних, аби зменшити (якщо не виключити) спотворення, викликані придбанням навиків у виконанні завдань.

У випадках вживання експериментально-психологічних методик для оцінки ефективності психореабілітації виходять із звичайної для психодіагностики принципу відмінності вибірки хворих від нормальної вибірки, а також з того, що у міру поліпшення стану пацієнтів психологічні показники їх наближаються до норми. Тому основна увага акцентується на різниці середніх показників психологічних методик, отриманих на початку, в процесі і в кінці лікування.

При оцінці ефективності психореабілітації хворих неврозами, психічними і іншими захворюваннями можуть використовуватися відносно об'єктивніші психофізіологічні методи. Встановлено, що поліпшенню стану хворого супроводить нормалізація (або тенденція до неї) психофізіологічної реактивності, обумовлена перебудовою його відношення до раніше патогенним умовам і діям.

2. Типи психологічних реакцій на хворобу

 

Можна виділити три головні реакції хворого на своє захворювання: стенична, астенічна і раціональна.

1. При активній позиції хворого до лікування і обстеження говорять про стеничну реакцію на хворобу. Є, проте, і негативна сторона цієї поведінки, оскільки хворий може бути слабкий здібним до виконання необхідних обмежень стереотипу життя, захворювань, що накладаються.

2. При астенічній реакції на захворювання у хворих є схильність до песимізму і недовірливості, але вони відносно легше, ніж хворі із стеничною реакцією, психологічно пристосовуються до захворювання.

3. При раціональному типові реакції має місце реальна оцінка ситуації і раціональний відхід від фрустрації.

Ряд авторів описує типів відношення до хвороби, маючи на увазі характер взаємодії, що складається при цьому між лікарем і пацієнтом.

Типи особової реакції на захворювання

Реакція співдружності. Ця реакція характерна для осіб з розвиненим інтелектом. Вони як би з перших днів захворювання стають «асистентами» лікаря, демонструючи не просто слухняність, але і рідку пунктуальність, увагу, доброзичливість. Вони безмежно довіряють своєму лікареві, що лікує, і вдячливі йому за допомогу.

Спокійна реакція. Така реакція характерна для осіб із стійкими емоційно-вольовими процесами. Вони пунктуальні, адекватно реагують на всі вказівки лікаря, точно виконують лікувально-оздоровчі заходи.

Вони не просто спокійні, а навіть представляються «солідними» і «статечними», легко вступають в контакт з медичним персоналом. Можуть інколи не усвідомлювати свою хворобу, що заважає лікареві виявити вплив психіки на хворобу.

Неусвідомлювана реакція. Така реакція, маючи патологічну основу виконує у ряді випадків роль психологічного захисту, і цю форму захисту не завжди слід усувати, особливо при важких захворюваннях з несприятливим результатом.

Реакція сліду. Хворі знаходяться у владі упереджень, тенденційності. Вони підозрілі. Недовірливі. Насилу вступають в контакт з лікарем, що лікує, не надають серйозного значення його вказівкам і порадам. У них часто виникає конфлікт з медичним персоналом. Не дивлячись на психічне здоров'я, вони демонструють часом так звану «подвійну переорієнтацію».

Панічна реакція. Хворі знаходяться у владі страху, легко вселяються, часто непослідовні, лікуються одночасно в різних лікувальних установах, як би перевіряючи одного лікаря іншим лікарем. Часто лікуються у знахарів. Їх дії неадекватні, помилкові, характерна афектна нестійкість.

Руйнівна реакція. Хворі поводяться адекватно, необережно, ігноруючи всі вказівки лікаря, що лікує. Такі особи не бажають міняти звичний спосіб життя, професійне навантаження. Це супроводжується відмовою від прийому ліків, від стаціонарного лікування. Наслідки такої реакції бувають часто несприятливими.

У типології реагування Н.Д. Лакосиной і Г.К. Ушакова як критерій, узятий за основу класифікації типів, виділяється система потреб, які фруструються захворюванням: вітальна, суспільно-професійна, етична або пов'язана з інтимним життям. Інші автори (Бурн Д.Г.) вважають, що реакція на хворобу в значній мірі обусловлюється прогнозом захворювання.

В будь-якому разі, в цілях подолання самопочуття, що змінилося, і різних проявів хвороби особою виробляється комплекс адаптаційних (пристосовчих) прийомів. Е.А. Шевальов і Щ.В. Кербіков визначають їх як реакції адаптації, які можуть бути як компенсаторного (штучне обмеження контактів, підсвідоме маскування симптомів, свідома зміна режиму дня, характеру роботи і тому подібне), так і псевдокомпенсаторного характеру (заперечення і ігнорування хвороби). Іншими словами, хворий на основі своєї концепції хвороби певним чином змінює звичний спосіб життя, свою трудову діяльність і в цьому відношенні самі різні соматичні захворювання можуть створити однотипні життєві обставини для людини.

Р. Баркер виділяє 5 типів відношення до хвороби:

·     уникнення дискомфорту з аутизацією (характерний для пацієнтів з невисоким інтелектом);

·     заміщення із знаходженням нових засобів досягнення життєвих цілей (облич з високим інтелектом);

·     що ігнорують поведінку з витісненням визнання дефекту (в осіб з середнім інтелектом, але високим освітнім рівнем);

·     компенсаторна поведінка (тенденції агресивного перенесення неадекватних переживань на тих, що оточують і ін.);

·     невротичні реакції.

У вмісті внутрішньої картини хвороби відбивається не лише готівкова життєва ситуація (ситуація хвороби), але і преморбідні особливості особи хворого, його характер і темперамент. Преморбідні особливості особи багато в чому можуть пояснити перевагу появи у хворих тих або інших форм реагування на захворювання.

Патологічні форми реагування на хворобу (переживання хвороби) описуються дослідниками в психіатричних термінах і поняттях: депресивний, фобний, істеричний, іпохондричний, ейфорічно-анизогнозичний і інші варіанти (Шевальов Е.А., Рохлін Л.Л., Ковальов В.В.). У цьому аспекті досить широку популярність придбала класифікація типів відношення до хвороби, запропонована А.Е. Лічко і Н.Я. Івановим.

Типи відношення до хвороби

·  Гармонійний – правильна, твереза оцінка стану, небажання обтяжувати інших тяготами догляду за собою.

·  Ергопатичний – «відхід від хвороби в роботу», бажання зберегти працездатність.

·  Анізогнозичний – активне відкидання думки про хворобу, «обійдеться».

·  Тривожний – безперервне занепокоєння і недовірливість. Віра в прикмети і ритуали.

·  Іпохондричний – крайня зосередженість на суб'єктивних відчуттях і перебільшення їх значення, боязнь побічної дії ліків, процедур.

·  Неврастенічний – поведінка за типом «дратівливої слабкості». Нетерплячість і спалахи роздратування на першого зустрічного (особливо при болях), потім – сльози і розкаяння.

·  Меланхолійний – невіра в одужання, пригніченість хворобою, депресивний настрій (загроза суїциду).

·  Апатичний – повна байдужість до своєї долі, пасивне підпорядкування процедурам і лікуванню.

·  Сензитивний – чутливий до міжособових стосунків, повний побоювань, що оточують його уникають із-за хвороби, боязнь стати тягарем для близьких.

·  Егоцентричний – «відхід в хворобу» з виставлянням напоказ страждань, вимога до себе особливого відношення.

·  Паранояльний - упевненість, що хвороба є результатом чийогось наміру, а ускладнення потягу є результатом халатності медичного персоналу.

·  Дісфоричний – домінує похмуро-озлоблений настрій, заздрість і ненависть до здорових. Спалахи гніву з вимогою від близьких догоджання у всьому.

Також існують класифікації типів реакції на хворобу, які враховують соціальні наслідки захворювання. На думку З.Д. Ліповськи, психосоціальні реакції на хворобу складаються з реакцій на інформацію про захворювання, емоційних реакцій (типа тривоги, депресії, сорому, відчуття провини) і реакцій подолання хвороби.

Реакції на інформацію про захворювання залежать від «значення хвороби» для хворого:

1) хвороба - загроза або виклик, а тип реакцій – протидія тривога, відхід або боротьба (інколи паранояльна);

2) хвороба - втрата, а відповідні типи реакцій - депресія або іпохондрія, розгубленість, горе, спроба привернути до себе увагу порушення режиму;

3) хвороба - виграш або позбавлення, а типи реакцій при цьому - байдужість, життєрадісність, порушення, ворожість по відношенню до лікаря.

4) хвороба – покарання і при цьому виникають реакції типа пригниченності, сорому, гніву.

Реакції подолання хвороби диференціюються по переважанню в них компонентів: когнітивного (применшення особової значущості хвороби або пильна увага до всіх її проявів) або поведінкового (активний опір або капітуляція і спроби «відходу» від хвороби).