Мезенхимома забрюшинного пространства, рецидив

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета и общего ухода за больными

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Б. С. Е., 59год

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мезенхимомы забрюшинного пространства, рецидив

Основное заболевание: Мезенхимомы забрюшинного пространства Сопутствующие осложнения: ИБС, стенокардией напряжения, гипертонической болезнью, мочекаменной болезнью

2010 г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Б. С. Е.

Пол - мужской.

Возраст - 59 год.

Профессия - геолог.

Место работы - на пенсии.

Адрес: г. ____ул. _______ д. 1а кв. 2

Дата поступления 29 марта 2010 года

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на момент курации умеренные боли в месте операции

Жалобы при поступление: на интенсивные, схваткообразные боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту не приносящую облегчения, задержку стула. Общую слабость, недомогание.

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2007г выявлена мезенхимомы забрюшинного пространства, в этом же году произведена операция по её удалению. В марте 2009г. прошел пять курсов химиотерапии в онкологическом диспансере. В начале 2010г. периодически появлялись боли в животе, к врачу не обращался. С 23 марта отмечает отсутствие ступа, не отхождение газов. За 2 суток до настоящей госпитализации появились умеренной интенсивности постоянные боли в животе без чёткой локализации, тошнота, однократная рвота. В виду того, что боли сохранялись, отсутствовал стул, обратился за помощью в хирургическое отделение. При поступление в стационар общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное, температура 36.7°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, незначительно бледные. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненная. Дыхание жестковатое, проводится во все отделы. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Пульс 96 в 1 минуту. ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык влажный. Живот умеренно вздут, в области послеоперационного рубца имеется выпячивание. Перкуторно тимпанит по ходу толстой кишки, при пальпации умеренно напряжен, болезненный во всех отделах живот. Пальпируется плотное, слабо болезненное образование, занимающее всю брюшную полость. Печеночная тупость сохранена. Кишечная перистальтика сохранена. Шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, слизистая гладкая, на высоте тельца патологии не выявлено, на перчатке кала нет. 1/IV 2010г. был прооперирован выделена опухоль доброкачественного характера, 4/IV 2010г. переведен из реанимационного отделения в общую палату.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 13 сентября 1948г. в г. ______, вторым по счету ребенком, развитие было нормальным. Учится начал с 7 лет, учился удовлетворительно, после школы закончил техникум, затем работал геологом, в 2005г. вышел на пенсию. Родителей нет в живых. Условия жизни считает удовлетворительными, из профессиональных вредностей можно отметить химические реагенты (метанол), радиоактивные вещества (гамма карандаш, геологические находки); питание было не регулярным, не сбалансированным; работать приходилось в тяжелых метеорологических условиях, рабочий день не был нормированным; гигиенические нормы не соблюдались должным образом. Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, курит по полпачки сигарет в день, наркотики не употреблял; не злоупотребляет чаем, кофе. Наследственные заболевания туберкулез, сифилис, малярия, вирусный гепатит, ВИЧ, тиф отрицает. Из перенесенных заболеваний в детстве: ангина, ОРВИ. Переломы ключиц, левой стопы, левой голени. В 1997г оперирован по поводу наружного толстокишечного свища, затем перенес аппендэктомию. В 2007г перенёс операцию по поводу острой кишечной непроходимости из-за мезенхимомы забрюшинного пространства. В этом же году на УЗИ обнаружили песок в почках. В 2001г. перенес инфаркт, в 2009г. произведено стентирование сосудов сердца, после чего дана 2 группа инвалидности. Гемотрансфузии не производились. Аллергическая реакция на пыльцу (насморк и слезятся глаза), других аллергенов не выявлено. Страдает: ИБС, стенокардией напряжения (перенес острый инфаркт миокарда), гипертонической болезнью, мочекаменной болезнью.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Ограничен в передвижение из-за проведенной операции. Телосложение правильное. Тин конституции – гиперстеник. Питание удовлетворительное. Выражение лица; осмысленное. Поведение обычное. Рост 162см., вес 70кг., температура тела – 36,7°С. Влажность кожи умеренная, тургор тканей незначительно снижен. Кожных покровов, розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости чистые, умеренно бледные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы – шейные, над- и подключичные, паховые не пальпируются с обеих сторон. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы округлой формы, мягкой консистенции, диаметром 0,5см., безболезненные, подвижные. Мышцы развиты хорошо, равномерно с обеих сторон, тонус сохранен, при пальпации безболезненные. Суставы и кости недеформированные. При осмотре живота можно увидеть послеоперационный рубец в правой подвздошной области гипертрофированный линейный.

Система органов дыхания.

Жалоб нет Осмотр: Форма носа не изменена Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное. Нормостеническая форма грудной клетки, участвует в акте дыхания. Частота дыхания - 17 движений в одну минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: нижняя граница легких по средней подмышечной линии справа и слева на уровне 8 ребра. При аускультации по передней задней и боковой поверхности грудной клетки над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы; хрипов и крепитации не выявлено.

Система органов кровообращения.

Жалоб нет. Осмотр: пульсация и набухание шейных вен не наблюдается. Пульс лучевых артерий: с частотой 90 ударов в мин, ритмичный; удовлетворительного наполнения, напряжение и эластичность артериальной стенки. Артериальное давление-140/90 мм. рт. ст. Варикозного расширения вен конечностей нет. Пальпация: сердечный толчок не определяется. Аускультация: громкость тонов сердца ясные. Сердечные шумы мягкие, дующие, ритмичные. Перкуссия: границы сердца - определение относительной сердечной тупости: Правая на 1см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи и левая – в 5 межреберье на 1см. кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край 3 ребра по линии, проходящей на 1см. кнаружи от левого края грудины. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье - 5см.

Система органов пищеварения.

Жалоб нет. Осмотр ротовой полости: язык влажный (налетов, трещин, атрофии сосочков нет), зубы, десны, миндалины без изменений. Глотание свободное. Осмотр живота: форма симметричная, участвует в акте дыхания, подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Перкуторно тимпанит над всей поверхностью живота. При пальпации живот мягкий умеренно болезненный в прооперированной области. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического гладкого цилиндра диаметром 2,5см. подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правовой подвздошной области в виде эластического гладкого цилиндра диаметром 3см безболезненная, подвижная урчания нет. Аускультация живота: определяется обычный характер перистальтических шумов с 3-4 в минуту. Размеры печени определяются по Курлову: правой среднеключичной линии – 9см., по срединной линии – 8см., по левой реберной дуге – 7см. Характер стула: ежедневный плотный консистенции желто-коричневого цвета без примеси крови и гноя.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет. Мочеиспускания не затрудненно. Примерный суточный диурез 1,5 литра (дневной преобладает). Поясничная область безболезненная, припухлости, гиперемии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Нейроэндокринная система.

Жалоб нет Сознание ясное, память хорошая, сон не прерывистый, настроение спокойное. Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, не нарушены. Потоотделение после сна, дрожание конечностей отсутствует. Состояние волосяного покрова, пигментации кожи и общее развитие удовлетворительное. Рост и величина отдельных частей тела пропорциональны, количество потребляемой жидкости умеренное. При пальпация щитовидная железа: нормальных размеров, безболезненная при пальпации и глотании. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

6. МЕСТНЫЙ СТАТУС (Status localis)

1/IV 2010г. была проведена операция: Люмболапаротомия по удалению опухоли забрюшинного пространства. Походу белой линии живота слева имеется послеоперационный шов, размером 15см. Края ровные слегка гиперемированные, мягкие. Отделяемое через дренаж серозно-кровянистые, количеством до 400 мл. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Варикозное расширение вен, отеки не наблюдается.

7. РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Per rectum)

Прианальная кожа бледно-розовая без патологических изменений. Ампула прямой кишки свободная. Тонус сфинктера сохранен, слизистая гладкая, на высоте пальца патология не выявлена, на перчатке желто-коричневого цвета кал.