ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Из анамнеза: больной в 2007г перенёс операцию по поводу острой кишечной непроходимости из-за мезенхимомы забрюшинного пространства. При поступление были выявлены признаки острой кишечной не проходимости (живот умеренно вздут, в области послеоперационного рубца имеется выпячивание. Перкуторно тимпанит по ходу толстой кишки, при пальпации умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Пальпируется плотное, слабо болезненное образование, занимающее всю брюшную полость. Per rectum: на перчатке кала нет.). На основании чего можно поставить диагноз Острая кишечная непроходимость, вследствие, рецидив мезенхимомы забрюшинного пространства.

9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Ø  Общий анализ крови

Ø  Биохимия крови

Ø  Общий анализ мочи

Ø  ЭКГ

Ø  Рентгенограмма брюшной полости, рентгеноконтрастное (динамическое) исследование пассажа бария

Ø  Компьютерная томография брюшной полости

Ø  Колоноскопия

Ø  УЗИ брюшной полости

Ø  Консультация онколога.

10. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Биохимия крови (7.04.10)

Креатин72 мкмоль/л

Мочевина6,4 мкмоль/л

Общий белок59 г/л

Билирубин17,3 мкмоль/л

Прямой3,0 мкмоль/л

Непрямой14,3 мкмоль/л

АЛТ18 мкмоль/л

АСТ11 мкмоль/л

Калий4,2 ммоль/л

Натрий145 ммоль/л

Кальций2,56 ммоль/л

Хлор100 ммоль/л

Заключение: Отклонений от нормы нет.

Общий анализ крови (3.04.10)

Эритроциты3,5 Т/л

Гемоглобин90 г/л

ЦП0,85

Гематокрит30%

Тромбоциты345

Лейкоциты8,6 Г/л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные1%

Сегментоядерные76%

Лимфоциты19%

Моноциты4%

СОЭ25 мм/ч

Заключение: По данным анализа у больного имеется анемия легкой степени тяжести, нормохромная, нейтрофильный лейкоцитоз - это можно объяснить пройденной 2 дня назад операцией.

Общий анализ мочи (3. 04.10)

Цветсветло желтый

Прозрачностьне мутная

Плотность1015

Реакциянейтральная

Белок0,165 г/л

Микроскопия осадка:

1. Эпителиальные клетки:

Плоские1 - 3 в п. / зр.

Полиморфные -

2. Лейкоциты2 - 4 в п. / зр.

3. Эритроцитыед.

4. Цилиндры:

Гиалиновые2 - 2 в п. / зр.

Зернистые -

5. Клетки почечного эпителия -

6. Соли -

7. Слизь -

8. Бактерии -

Заключение: Протеинурию можно связать с мочекаменной болезнью.

ЭКГ (3. 04.10)

Ритм синусовый 90 уд./мин. ЭОС не отклонена. Единичные желудочковые экстрасистолия. Фиброзно-склеротические изменения задней стенки.

УЗИ брюшной полости (29.03.10)

Заключение: Печень: выступает на 14 мм. Эхо структура неоднородна , эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не деформирован. Очаговых изменений нет.

Желчный пузырь: размером 16 х 16мм. В области дна и тела стенки ровные не утолщенные. Диаметр холедох 6мм.

Поджелудочная железа: затруднительно визуализировать

Селезенка: размером 118 х 37мм. Структура однородная очаговых изменений нет. Смещена в верх. Всю брюшную полость занимает солидное образование, размером 10,5-15см., с шероховатыми, бугристыми контурами, неоднородной эхоструктуры.

Компьютерная томография брюшной полости (29.03.10).

Заключение: На снимке видно, что брюшную полость занимает правые отделы живота больших размеров гомогенное образование, с нечеткими границами.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании имеющихся данных необходимо провести дифференциальную диагностику мезенхимомы забрюшинного пространства между опухолью правой почки, тромбоэмболией мезентериальных (брыжеечных) сосудов и перитонитом. Учитывая отсутствие дизурических расстройств, а также проявлений почечной недостаточности, можно исключить опухоль почки. Принципиально важно, что все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, способны привести к развитию перитонита. Отсутствие выраженных проявления нарушения гемодинамики (снижение АД, тахикардия, одышка), фебрильной температуры, доскообразного, резко болезного живота с лицо Гиппократа, можно исключить перитонит. На УЗИ и КТ брюшной полости не выявлялись участки свободной жидкости, перфорация полого органа и формирующийся абсцесс, что так же исключает перитонит. Поскольку, не отмечалось постоянных, невыносимых болей в животе, резкого снижения перистатики кишечника и лихорадки, основываясь на данной симптоматике, исключается тромбоэмболией мезентериальных сосудов.

12. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов диагностики, дифференциального диагноза можно сформулировать заключительный клинический диагноз: Мезенхимома забрюшинного пространства, рецидив, ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь.