Реактивные состояния

11. Реактивные состояния

Реактивные (психогенные) состояния – это временные, обратимые расстройства психической деятельности, обычно возникающие как реакция на тяжелые для конкретной личности психические переживания или травмы (арест, следствие, суд, оскорбление и т.д.). Для уточнения возможных деяний при этих состояниях необходимо знать их основные группы – неврозы и реактивные психозы, отличие и клинические проявления.

Неврозы. Невроз – форма реактивного состояния, при котором возникновение функциональных (обратимых) психических расстройств связано не столько с острыми психическими травмами, сколько с длительно существующими, хроническими, психогенно обусловленными конфликтами. Неврозы вызваны длительно существующими психотравмирующими условиями жизнесуществования, а их развитие влияет на те особенности личности, которые отражают слабость высшей нервной деятельности, низкий предел физиологической выносливости к различным по силе психогениям и т.д. В эту группу входят истерический невроз, невроз навязчивых состояний и неврастения, клинические проявления которых довольно различны.

При истерическом неврозе констатируют вегетативные, двигательные, сенсорные и психические расстройства, которые встречаются в судебно-психиатрической практике.

Вегетативные нарушения наблюдаются в виде спазма гладкой мускулатуры (ком в горле), ощущения непроходимости пищевода, чувства недостатка воздуха. Возможны также истерическая рвота, жидкий стул и другие вегетативные проявления (побледнение или покраснение кожи и т.д.)

Двигательные расстройства фиксируют чаще как истерические припадки (обусловленные двигательным возбуждением, сопровождаемым криками и слезами), но могут быть и истерические параличи (отказ находиться в положении стоя или в движении при сохранном опорно-двигательном апарате), истерические афонии (потеря голоса), истерический мутизм (немота при понимании речи окружающих и отсутствии поражения центров речи в головном мозгу).

Особого внимания из-за своей социальной значимости заслуживают истерические припадки, которые возникают после психогений, конфликтов и т.д., им может предшествовать безудержный плач или хохот. Истерический припадок никогда (в отличие от эпилептического) не возникает во сне или неожиданно для больного, при этом отсутствуют ушибы, увечья (так как такие лица, предчувствуя его наступление, успевают лечь или сесть), нет судорог, прикусывания языка, непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Сам истерический припадок определяется бурными хаотичными движениями, криками, плачем, размахиванием руками, выгибанием туловища (истерическая дуга), катанием по полу, царапанием себя, разрыванием на себе одежды и т.д. Движения носят демонстративный характер, мимика у таких лиц разнообразна и отражает то страх, то гнев, то отчаяние с изменением цвета лица (побледнением, покраснением).

Во время припадка наблюдается лишь частичное выключение сознания (удается получить ответную реакцию на окрик, болевое раздражение), сохраняется реакция зрачков на свет, в других случаях больные плотно сжимают веки или закатывают глаза. Длительность истерического припадка достигает 10–30 минут, затягиваясь при скоплении и суете окружающих больного людей.

Сенсорные изменения обычно отмечают в виде расстройств кожной чувствительности и нарушения деятельности отдельных органов (чаще это истерическая слепота и глухота).

Психические нарушения представлены колебаниями настроения, подавленностью, депрессиями, страхами, ипохондрическими проявлениями, фобиями и т.д.

12. Исключительные состояния

Эта группа нарушений психической деятельности стоит отдельно в классификации психических заболеваний и относится к кратковременным психическим расстройствам. Эти психические нарушения являются своеобразной реакцией на внезапное (острое) психогенно обусловленное внешнее воздействие, личностно значимое для конкретного человека. Такие транзиторные психозы могут возникать у практически здоровых людей, но чаще – у перенесших травму или заболевание головного мозга. Считается, что именно вследствие этих органических изменений в головном мозгу создаются предпосылки и условия для развития временных психических расстройств. Исключительные состояния (патологическое опьянение, сумеречное помрачение сознания, патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакция «короткого замыкания») в подавляющем большинстве случаев возникают у лиц с хронической астенией, при недосыпании, переутомлении. Эти психопатологические нарушения характеризуются следующими общими клиническими признаками: внезапное начало, непродолжительное течение (минуты), обязательное присутствие расстроенного, преимущественно сумеречного помрачения сознания (иногда с двигательным возбуждением), отсутствие какого‑либо контакта с окружающими, внезапное прекращение психоза, обратимость психотической симптоматики, переходящая в резкое психическое и физическое истощение либо в сон с последующим запамятованием происшедших событий.

Эти состояния имеют особую социальную значимость в связи с участившимися в обществе коллизиями, военными конфликтами и катастрофами.

Патологическое опьянение развивается на фоне негативных внешних и внутренних условий жизнесуществования, буквально через несколько минут после приема алкоголя или его суррогатов или даже на фоне предшествующего алкогольного простого опьянения (что значительно реже). В отличие от последнего, данное состояние обусловливается качественно иной психопатологической симптоматикой (но обязательно спровоцированной спиртными напитками) и прежде всего констатацией сумеречного помрачения сознания, которое обычно сопровождается аффектом витального страха, а не банальным суммарным усилением симптомов простого опьянения. Патологическое опьянение может быть и с галлюцинациями, и бредовыми расстройствами устрашающего характера, в некоторых случаях с преобладанием резкого двигательного беспокойства, как правило, носящего оборонительный характер. При этом временном психическом расстройстве психопатологическая диагностика довольно затруднена, клиническая картина восстанавливается ретроспективно (как и при других видах исключительных состояний) по материалам уголовного дела, показаниям очевидцев и, прежде всего, констатации нарушенного восприятия реальной действительности и окружающего, галлюцинаторно-бредовым переживаниям, действиям автоматизированного характера, наличию аффекта страха, но главное – по установлению факта помрачения сознания. При его диагностике подэкспертный признается невменяемым[6].

При сумеречном помрачении сознания (не являющимся симптомом какого‑либо хронического психического заболевания), помимо указанной выше симптоматики, чаще, чем при других видах временных психических расстройств, констатируют: частичную или полную отрешенность от окружающего, различную степень дезориентировки в месте, времени и ситуации, нарушение мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений и запамятованием происшедших событий. В более острых случаях отмечают утяжеление психотической симптоматики, развитие галлюциноза, бреда, аффекта злобы, тоски, страха, неистового возбуждения, склонность к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким, вандализму или, наоборот (значительно реже), внешне упорядоченное поведение, но обязательно с развитием амнезии на происшедшие события. При выявлении сумеречного помрачения сознания как самостоятельного вида временного психического расстройства эксперты‑психиатры всегда делают вывод о невменяемости испытуемого за инкриминируемое деяние.

Патологическое просоночное состояние (опьянение сном) – форма исключительного состояния с сумеречным помрачением, возникающая, как правило, в период патологического пробуждения от глубокого физиологического сна, который сопровождался яркими (кошмарными) сновидениями (но может быть и в период засыпания). При оценке результатов судебно‑психиатрического исследования нужно иметь в виду, что при таком состоянии у пробудившегося человека реальная действительность воспринимается как продолжение сновидения, которое, в свою очередь, переплетается у него с неправильным восприятием окружающего. Вследствие этого возникают патологические переживания и опасные для окружающих действия (агрессия). Такое состояние заканчивается последующим глубоким сном. При установлении патологического просоночного состояния испытуемый признается невменяемым за инкриминируемые правонарушения.

При патологическом аффекте констатируют воздействие внезапной и интенсивной психической травмы с кратковременным появлением трех фаз: подготовительной, взрыва и заключительной. В подготовительной фазе под влиянием психогеннообусловленной травмы (например, оскорбления) происходит резкое нарастание аффективной напряженности с потерей способности критически оценивать и осознавать происходящее. В фазе взрыва отмечают напряженность, которая перерастает в глубокое помрачение сознания, а затем и в аффект гнева или исступления с резким двигательным возбуждением, агрессией и вегетативными нарушениями (побледнением или покраснением лица, изменением ритма дыхания и др.). Для заключительной фазы характерно резкое истощение психических и физических сил (безразличие к содеянному и окружающему), вплоть до сна или прострации. Воспоминаний о происшедшем нет или почти нет. При судебно‑психиатрическом диагностировании патологического аффекта такое лицо освобождается от уголовной ответственности за совершенное общественно опасное действие.

Судебно‑психиатрическая экспертиза при установлении у испытуемых временных психических расстройств должна четко указать на сочетание признаков, образующих клиническую картину транзиторных психозов (а не их изолированную констатацию), которые позволят работникам следствия, прокуратуры, суда и адвокатуры судить о правомерности диагноза. Но главным при этом является доказательство существования острого помраченного сознания (как симптома) у подэкспертных в момент совершения инкриминируемых деяний, что является основанием для признания таких лиц невменяемыми.