Спастическая параплегия Штрюмпеля прогрессирующего характера

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Паспортная часть

 

ФИО больного

Пол:  мужской

Возраст:  59 лет

Дата рождения:  27 августа 1949года.

Национальность:

Место жительства:

Место работы: шофер

Образование: среднее

Дата поступления в клинику: 18.04.2009

Жалобы больного:

- На скованность, быструю утомляемость в ногах при ходьбе,

- Изменение походки,

- Боли в коленных суставах.

Анамнез настоящего заболевания(anamnesis morbi)

Со слов больного процесс начался с 1986 года, после того как он получил травму правой ноги с постепенного развития скованности, быстрой утомляемости ног при ходьбе. Заболевание неуклонно прогрессировало, и привело к тому, что пациент с трудом может самостоятельно передвигаться и на данный момент нуждается в помощи окружающих при ходьбе. Потери трудоспособности и инвалидизации пациента. В больницу обращался 4 года назад, по месту жительства, был обследован с последующей госпитализацией в отделение неврологии с диагнозом «Рассеянный склероз», получал лечение. После выписки больной улучшение симптоматики не отмечает.

После чего обратился в отделение неврологии.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в среднеобеспеченной семье. Социально-бытовые условия – удовлетворительные. До школы воспитывался дома. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел в 7 лет. Окончил 3 класса.

Уже 42 года работает водителем такси. Женат, имеет 3 детей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание умеренное регулярное.

Вредные привычки: не курит.

Алкоголь употребляет умеренно (по праздникам)

Перенесенные заболевания в детстве: Отрицает.

Наличие венерических заболеваний отрицает.

Наследственность по словам пациента не отягощена.

Аллергологический анамнез: популяция А.

Общесоматический статус

Состояние больного удовлетворительное.

Рост примерно 170 см, вес 86 кг.

Телосложение правильное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Положение больного активное.

Сознание ясное.

Выражение лица бодрое.

Кожа

Кожные покровы нормальной окраски, без пигментаций и депигментаций. Зуд отсутствует. Эластичность и напряжение кожи соответствует возрастным изменениям. Средней степени влажности. Сыпи, расчесов, подкожных кровоизлияний нет. Рубцов нет. Волосы естественной окраски, отмечается поредение роста волос. Ногти нормальной окраски, не деформированы, неломкие, имеется продольная исчерченонсть ногтевых пластин.

Слизистые оболочки

Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, без высыпаний

Подкожная клетчатка

Степень развития: умеренная. Место наибольшего отложения жира: в области живота. Отеков нет.

Лимфатические узлы

Не пальпируются.

Мышцы

Боли отсутствуют, при пальпации и движении не возникают. Степень развития средняя, атрофии нет. Тонус повышен в нижних конечностях по типу «складного ножа», в верхних конечностях. Контрактуры в коленном суставе слева. Имеются чувство скованности в нижних конечностях. Укорочение левой ноги за счет гипертонуса мышц конечности.

Кости

Боли отсутствуют, при поколачивании не возникают. Изменение стоп: стопа Фридрейха..

Суставы

Боли отсутствуют. Кожа над суставами не изменена. Подвижность активная и пассивная уменьшена. Отмечает скованность. Боли при пассивных и активных движениях не отмечаются. Припухлости и видимой деформации суставов нет. Хруста при движениях, флюктуации и местного повышения температуры нет.

Органы дыхания

Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке и одышки нет. Грудная клетка симметрична. Положение и форма ключиц в норме. При дыхании движения грудной клетки симметричны. ЧД 20 в минуту, ритм правильный, нормальной глубины Голосовое дрожание не усилено, симметрично. Одышка и удушье не возникают. Цианоза нет. Дыхание через нос свободное.

Перкуссия грудной клетки: над легкими легочной звук, одинаковый над обеими частями грудной клетки.

Топографическая перкуссия: верхушки легких расположены на 4 сантиметра выше ключицы (спереди), сзади – на уровне линии между остистыми отростками 6 и 7-го шейных позвонков.

Нижнии границы правого  левого

парастернальная линия 5-е межреберье -

среднеключичная линия 6-е межреберье -

передне-подмышечная линия 7-е ребро 7-е ребро

средне-подмышечная линия 8-е ребро 8-е ребро

задне-подмышечная линия 9-е ребро 9-е ребро

лопаточная линия 10-е ребро 10-е ребро

окололопаточная линия 11-е ребро 11-е ребро

 

Аускультация. Везикулярное дыхание над областями легких. Хрипы отсутствуют, шума трения плевры нет. Бронхофония не усиленная и не ослабленная.

Органы кровообращения

Жалоб не отмечает.

Органы пищеварения

Аппетит хороший, извращения вкуса нет. Насыщаемость нормальная. Стул регулярный.

Осмотр живота. Живот правильной формы, не вздут.

Пальпация живота.Живот не напряжен, безболезнен.

Гепатолиенальная система

При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет

Органы мочевыделения

Мочеотделение свободное, без рези, жжения. За сутки примерное количество 1,5 литра. Нормального цвета.

Кроветворная система

Без особенностей

Эндокринная система

Больной жалоб не предъявляет.

 

Нейропсихическое состояние

Сознание ясное. Ориентируется в окружающем. Сон нормальный. Настроение спокойное. Память не нарушена. Отмечаются изредка появляющиеся головные боли, шум в ушах. Головокружений нет.

Неврологический статус

Черепно-мозговые нервы.