История болезни

Загальні відомості про хворого ( Praefatio)

Прізвище, ім’я, по-батькові Неткачова Тетяна Харитонівна

Вік 1952 р.н.

Місце роботи Лікарня №2 -медсестра

Місце проживання  вул.Карпенка 11/74

Дата госпіталізації 27.03.00р.

Ким направлена поліклініка N3

Скарги хворого ( Molestia aegroti)

Хвора скаржиться на втому, м`язову слабість,змішану задишку, що виникає після фізичного навантаження,загальну слабість,періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації, запаморочення, блідість шкірних покривів і слизових, ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця пекучого характер , які не ірадіюють, виникають після фізичного навантаження і проходять в спокої.

Анамнез хвороби (Anamnesis Morbi)

Вважає себе хворою на протязі останніх чотирьох місяців, коли вперше з`явились загальна слабість, мязова кволість, швидка втомлюваність, запаморочення , головний біль нечіткої локалізації. Була відмічена блідість шкірних покривів і слизових,ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри.Через 2-3 тижні зявилась задишка, яка виникала після фізичного навантаження , зміна смаку(бажання покуштувати крейду, крупу).За 1-2 тижні до звернення в лікарню почав турбувати біль в ділянці серця пекучого характеру, який не ірадіював , виникав при фізичному навантаженні і проходив в спокої.Виникнення хвороби повязує з гінекологічною кровотечею 4 місяці тому.З даними скаргами звернулась в 3 міську поліклініку , де було зроблено загальний аналіз крові(Нв-85г/л;КП-0.7) , поставлено попередній діагноз постгеморагічна анемія і направлено в 3 міську лікарню.

Опитування по системах органів (Status praesens subjectivus) Серцево-судинна система

Турбують болі в ділянці серця (cardialgia), переважно при фізичному навантаженні, , не іррадіюють, пекучого характеру, нетривалі, проходять cамостійно. Серцебиття та перебоїв у діяльності серця не відчуває. Задишка змішаного характеру(dyspnoe) переважно після фізичного навантаження ; ядуха не турбує. Набряки не відмічаються.

Дихальна система

Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі не відмічається. Виділення з носа відсутні. Носові кровотечі не відмічаються. Голос гучний. Болю в грудній клітці не відчуває. Характерна задишка (dyspnoe) при фізичному навантаженні, , але швидко проходить. Кашель відсутній.

Травна система

Апетит (appetitus) добрий. Відрази до їжі не спостерігається. Смак змінений(бажання покуштувати крейду , крупу). Сухість, спрага та слинотеча не спостерігаються. Пережовування їжі добре, біль та втома при цьому не відмічаються.

Ковтання твердої їжі утруднене. Проходження їжі по стравоходу вільне. На диспептичні розлади не скаржиться. Печія не відмічається . Блювота,нудота, відрижка, болі в животі не турбують. Відходження газів вільне. Акт дефекації здійснюється самостійно, щоденно. Випорожнення оформлені, звичайні, без домішок крові, слизу і гнійних виділень. Тенезми, болі в ділянці анального отвору при акті дефекації, свербіння, вихід вузлів,слизової оболонки та прямої кишки не турбують.

Органи сечовиділення

Болі у попереку не турбують. Сечопуск вільний, неболючий; нетримання сечі не відмічається. Сеча жовтого кольору, без осаду.

Ендокринна система

Порушення росту та будови тіла не відмічається. Зміни зі сторони шкіри - дещо суха. Порушень волосяного покриву немає.Відмічаються розлади оваріально-менструального цклу(гіперполіменорея).

Локомоторний апарат

Болей в суглобах, кістках, мязах , деформацій,припухлостей в суглобах не відмічається, болей при рухах в хребті немає.

Нервова система і органи чуття

Турбують головні болі нечіткої локалізації , запаморочення . Сон не порушений. Працездатність знижена. Корчі, парестезії, втрата свідомості, шум у вухах не спостерігаються. Нюхова, зорова, слухова чутливості в доброму стані.

Анамнез життя (Anamnesis Vitae)

В сім`ї є другою дитиною .Розвиток і стан здоров`я нормальний .Навчання давалось легко,в 1969 році поступила в медичне училище , після закінчення працювала в 2 міській лікарні.Режим робочого дня з 8-ої по 17 год.

Житлово-побутові умови в різні періоди життя задовільні.Харчування регулярне в домашніх умовах.Пристрасті до певних страв, шкідливих звичок не має.

В дитинстві перенесла кір, скарлатину.Контакт з туберкульозними і інфекційними хворими заперечує.До групи ризику захворювання на СНІД не належить.

Гінекологічний анамнез обтяжений.В 1998 році було поставлено діагноз фіброміоа матки з геморагічним синдромом. Чотири місяці тому мала місце гінекологічна кровотеча.Починаючи з 23-річного віку страждає порушеннями оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея).Має двох дітейюКожні пологи перебігали із великою крововтратою.Алергологічний і сімейний анамнез не обтяжений.

 

Об’єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)

Загальний огляд (Inspectio)

Загальний стан – задовільний. Свідомість – ясна. Положення в ліжку – активне. Вираз обличчя – звичайний. Тілобудова – нормостенічна. Маса тіла 61 кг, ріст 165 см, температура тіла 36,5 С.

Шкіра блідого кольору, суха; еластичність знижена; висипання, крововиливи, розчухи, пролежні відсутні. Волосся ламке , нігті стончені і крихкі.Слизові оболонки бліді.

Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні, передньо-шийні, задньо-шийні, аксилярні, пахові, стегнові лімфатичні вузли. Їх розмір близько 0,3-1 см; вони м’які, рухомі, безболючі, не спаяні між собою і з оточуючими тканинами.

М’язи розвинені добре, тонус і м’язева сила збережені. Болючість при пальпації, ущільнення, гіпертрофія та м’язеві грижі не спостерігаються.

 Кістки: Кінцівки симетричні. Форма черепа- мезоцефалічна. Хребет має фізіологічні вигини, грудна клітка- конусоподібна. Патологічна рухомість і крепітація відсутні.

Суглоби: характерної конфігурації , без припухань і контрактур .Об`єм активних і пасивних рухів збережений, болючості при рухах не відмічається.

Обличчя: симетричне, носогубні складки виражені не надмірно. Шкіра бліда, без висипань. Очні щілини звичайних розмірів, патологія очного яблука – відсутня. Склери - білі , з дещо вираженими судинами. Кон’юнктива – рожева, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, фізіологічно (звуженням) реагують на світло. Ніс нормальної величини і форми. Вуха блідо-рожевого кольору.

 

Дихальна система (Systema respiratorium)

Огляд грудної клітки

Статичний: конусоподібної форми, з тупим епігастральним кутом; обидві половини симетричні, над- і підключичний простори – виповнені, лопатки розміщені симетрично, прилягають до грудної клітки; міжреберні проміжки – виповнені. Розширені вени на поверхні не спостерігаються.

Динамічний: бере участь в акті дихання рівномірно, робота допоміжних м’язів не відмічається;грудний тип дихання, ЧД-18/хв.

Змішана задишка при фізичному навантаженні.

Пальпація(palpatio)

Болючість та відчуття шуму тертя плеври відсутні, грудна клітка резистентна. Голосове тримтіння з двох боків однакової інтенсивності, проводиться рівномірно. Крепітація відсутня.

Порівняльна перкусія(percussio comparativa)

Ясний легеневий звук над усією поверхнею легень. Притуплення у просторі Траубе.

Топографічна перкусія(percussio topographica)

Висота стояння верхівок легень: спереду- 3 см над ключицею, ззаду- на рівні остистого відросткаVII шийного хребця. Ширина полів Креніга-6 см.

Нижня межа легень Права легеня Ліва легеня

Пригрудинна лінія хрящ VI ребра серцева  

Середньоключична VI ребро  вирізка

Передня пахвова VII ребро VII ребро

Середня пахвова VIII ребро VIII ребро

Задня пахвова IX ребро IX ребро

Лопаткова X ребро X ребро

Прихребтова XI ребро XI ребро

Рухомість нижнього краю легень Права Ліва

Середньоключична  3 2 5 - - -

Середня пахвова 3 3 6 3 3 6

Лопаткова 3 2 5 3 2 5

Вд Вид Заг Вд Вид Заг

Аускультативно(auscultatio pulmonum): чисте везикулярне дихання. Хрипи, шум тертя плеври відсутні. Проба Штанге-56 сек, проба Генча-Соабразе-31 сек.

Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia)

Пульс ритмічний, синхронний , задовільного напруження, повний, нормальної величини і форми. ЧП-80/хв. Пульсуючих вип’чень, інфільтратів та видимої пульсації не відмічено.

АТ: систолічний-120 і діастолічний-80 мм рт ст, пульсовий-40 мм рт ст. Варикозне розширення на шиї, грудній клітці, передній черевній стінці і кінцівках не спостерігається. Ущільнень і болючості по ходу вен немає. Пульсації вен та печінки не відмічається. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер’ї по лівій середньоключичній лінії. Серцевий горб не виявлений. Вип’ячування в ділянці серця, пульсація в ділянці яремної ямки та в епігастрії не спостерігаються.

Перкуторно межі серцевої тупості(percussio cordis)

Відносної

Права на 1 см назовні від правого краю грудини

Ліва на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії

Верхня ІІІ ребро

Абсолютної

Права лівий край грудини

Ліва на 1,5 см досередини від відносної

Верхня IV ребро

Аускультативно(auscultatio cordis)

Ритм серцевої діяльності правильний. ЧСС-80/хв. Тони ослаблені. Розщеплення та патологічні шуми не вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується.

Органи травлення (Apparatus digestorii)

Огляд ротової порожнини

Язик

Вологий, без осуги, малинового кольору, з вираженими сосочками.

Зуби

В	П	6	К	4	3	2	1	1	2	3	З	5	6	В	В
В	7	6	5	П	3	2	1	1	2	3	4	5	П	7	В

П- пломба

К- карієс

В- відсутність

З- залізна коронка

Піднебінні мигдалики не збільшені, рожевого кольору, з гладкою поверхнею, без нашарувань. Десна блідо-рожевого кольору, без виразок, виділень та кровоточивості. Піднебіння блідо-рожеве, без нальоту, геморагій, виразок. Специфічний запах з рота відсутній.

Огляд живота

Живіт округлий, без вип’ячень і піддуття. Відсутня видима перистальтика. Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При поверхневій пальпації (palpatio abdominis superficialis) відмічається відсутність болючості, розходження прямих м’язів живота, ущільнень та патологічних утворів. Симптоми подразнення очеревини негативні.

При глибокій ковзній методичній топографічній пальпації (palpapatio abdominis profunda) по Образцову- Стражеско вдалося пропальпувати:

-сигмовидна кишка- у лівій здухвинній ділянці, у вигляді циліндра товщиною 2,5 см, м’яка, рухома, безболюча;

-висхідна ободова кишка - у правій боковій ділянці, циліндричної форми, діаметром 2,5 см, м’яка, рухома, безболюча, з урчанням;

-низхідна ободова кишка- у лівій боковій ділянці, циліндрична, діаметром 3 см , м’яка, рухома, безболюча, з урчанням.

Сліпу кишку, апендикс, поперечно-ободову кишку пропальпувати не вдалося.

Шлунок не пальпується; перкуторно та перкуторно-аускультативно нижня межа – вище пупка на 5 см. Болючість та видима перистальтика не відмічаються.

Печінка: перкуторно межі: верхня-V міжребер’я, нижня- на 1,5 см нижче реберної дуги; пальпаторно- нижній край печінки виступає нижче реберної дуги на 1,5 см, він безболючий, еластичний, гладкий, заокруглений. Жовчний міхур не болючий.

Підшлункову залозу та селезінку не вдалося пропальпувати. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня.

Сечовидільна система (Systema uropoeticum)

Нирки, сечовий міхур і сечоводи пропальпувати не вдалось. Симптом Пастернацького негативний.

Ендокринна система (Systema endocrinica)

Щитовидна залоза

Не збільшена, еластична, безболюча, не спаяна з оточуючими тканинами, при ковтанні зміщується. Очні симптоми негативні. Виражені вторинні статеві ознаки.

Нервова система (Systema neurotica)

Розумовий розвиток добрий, інтелект збережений, пам’ять про минулі і сучасні події збережена. Хвора орієнтується в часі, просторі, своїй особі. Контакт з нею не затруднений. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон добрий. Рухи координовані.Смак порушений(бажання покуштувати крупу, крейду) Нюх, зір і слух в доброму стані. Дермографізм - рожевий, появляється протягом 2 сек і зникає протягом 9 сек.

Попередній діагноз (Diagnosis praeliminaris)

 

На основі скарг хворої на втому, м`язову слабість, задишку,загальну слабість, періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації, запаморочення, блідість шкірних покрвів і слизових ,ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця пекучого характеру , які не ірадіюють, виникають після фізичного навантаження і проходять в спокої дані опитування і об`єктивного обстеження при яких було виявлено блідість шкірних покривів і слизових, сухість шкіри , ламкість волосся і нігтів а також порушення оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея);анамнезу життя(хворій в 1998 році було поставлено діагноз-фіброміома матки з геморагічним синдромом,яка 4 місяці тому була ускладнена кровотечею;хвора має двоє дітей і кожні пологи перебігали із великою крововтратою); можна виділити наступні синдроми:

-сидеропенічний синдром,що виявляється блідістю та сухістю шкірних покривів,ламкістю та випадінням волосся,витонченістю нігтів,спотворенням смаку;

-гіпоксичний синдром:швидка втомлюваність ,головна біль,головокружіння,задишка;

 - синдром хронічної крововтрати-надмірні кровотечі тривалістю 7 днів.

враховуючи згадані вище синдроми ,дані опитування,об`єктивного обстеження і анамнезу життя а також тривалість протікання хвороби (хворіє протягом чотирьох місяців) можна поставити діагноз- хронічна постгеморагічна анемія.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження

1.Загальний аналіз крові(28.03.00р.)

Показник	Отримано	Норма
Еритроцити	3,18Т/л	4,0-4,5Т/л
Гемоглобін	85г/л	120-140г/л
Колірний показник	0,8	0,85-1,05
Лейкоцити	8.6Г/л	4-9Г/л
ШОЕ	9 мм/год	3-15 мм/год

 

2Лейкоцитарна формула(28.03.00)

Показник	Отримано	Норма
Базофіли	1	0-1
Еозинофіли	5	0.5-5
Метамієлоцити	0.5	0-1
Паличкоядерні	6	1-6
Моноцити	2	3-11
Лімфоцити	25	18-37
Сегментоядерні	60	47-72

3Біохімічний аналіз крові(29.03.00р.)

Показник	Отримано	Норма
Глюкоза	4,86ммоль/л	3,3-5,5ммоль/л
Білірубін	15.75мкмоль/л	14,3-19,1мкмоль/л
Креатинін	0,059ммоль/л	0,044-0,101ммоль/л
Сечовина	7.12ммоль/л	3,3-8,3ммоль/л
Білок загальний	76.5г/л	65-90г/л
АЛТ	0,4мкмоль/мл/год	0,1-0,7мкмоль/мл/год
АСТ	0,3мкмоль/мл/год	0,1-0,5мкмоль/мл/год
Сечова кислота	0,19ммоль/л	0,18-0,24ммоль/л
К	3.8ммоль/л	4-55 ммоль/л
Na	156.6 ммоль/л	130-152 ммоль/л
Холестерин	4.44 ммоль/л	3.64-65 ммоль/л
В-ліпопротеїди	55 ОД	25-55 ОД

4Коагулограма(4.04.00р.)

Показник	Отримано	Норма
Протромбіновий індекс	94.1%	80-100%
Час рекальцифікації плазми	120 сек	60-120 сек
Тромботест	ІV ст.	IV-V ст.
Фібриноген	3.99г/л	2-4г/л

 

5Аналіз сечі

Загальний (30.03.00р.)

Показник	Отримано	Норма
Кількість	1200 мл	1000-1500 мл
Прозорість	Прозора	прозора
Колір	Відтінки жовтого	відтінки жовтого
Білок	Відсутній	0,01-0,1г/добу
Епітелій плоский	Нема	0-3 в п/з
Лейкоцити	1-2 в п/з	1-3 в п/з
Еритроцити незм.	Поодинокі в п/з	поодинокі в п/з
Солі	Незначна кількість	незначна кількість

.

 За Нечипоренко(31.03.00):

Отримано Норма

Лейкоцити 1.25x10⁶/л 2,0x10⁶/л

Еритроцити 0.5x10⁶/л 1x10⁶/л

6 ЕКГ

7УЗД

8Аналіз калу на яйця глистів.

Консультації

28.03.00р. Консультація гінеколога

Діагноз:фіброміома матки з геморагічним синдромом.

29.03.00р. Консультація невропатолога.

Головні болі(інтенсивні,періодичні) , нервозність , поршення сну , головокружіння.

 

30.03.00р. Консультація окуліста

Контури дисків зорових нервів чіткі,блідо-рожевого кольору.Артерії спазмовані до 2-3 ст.

Діагноз:ангіопатія сітківки обох очей.

Щоденник

 

10.04.00р.

Загальний стан хворої покращився.Скарги на загальну слабкість, задишку, що виникає після фізичного навантаження,блідість шкірних покрвів і слизових, ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри.Шкіра блідого кольору, суха; еластичність знижена.Лімфовузли не змінені.Тонус м’язів збережений.Межі серця в нормі. Аускультативно ритм серцевої діяльності правильний. ЧСС-76/хв. Тони дещо ослаблені. Розщеплення та патологічні шуми не вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується. АТ 120/80 мм.рт.ст.При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання.Живіт округлої форми, приймає участь в акті дихання. При пальпації живіт м’який, не болючий. Симптоми подразнення очеревини негативні. Печінка з-під краю реберної дуги не виступає.Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Фізіологічні відправлення в нормі.

Рецепти