Электрокардиограмма

3. Электрокардиограмма.

Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

RR - 0.47"  _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки

PQ - -- пучка Гисса.

QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с

QT - 0.30" коронарной недостаточностью

в нижне-боковых отделах.

ЧСС - 127 ударов/минуту

4. Обзорная рентгенография грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль-

тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости

не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии

Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция.

Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации

с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.

Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)

Плевро-диафрагмальные сращения справа.

5.Общий анализ мочи.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - 0.033

Сахар - нет

эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейцоциты - 1-2 в поле зрения

Цилиндры - нет

.

- 12 -

6. Эхокардиография.

аорта (до 40 мм) 28 мм

раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм

левое предсердие (до 40 мм) 75 мм

правый желудочек (до 30 мм) 34 мм

легочная артерия (до 23 мм) 26 мм

толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм

правое предсердие (до 46 мм) 66 мм

толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)

конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм

конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм

фракция изгнания (более 60%) 40%

ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз

U 4max 0 - 1.7 м/с

U 4ср 0 - 1.1 м/с

Pg 4ср 0 - 5.3

S митрального отверстия - 1.0 см 52

Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение

левого предсердия, дилятация левого желудочка.

Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),

митральная недостаточность, увеличение правых

отделов сердца.

7. RW отрицательная.

8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти-

фопаратифознеы группы не обнаружены.

9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.

.

- 13 -

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с

преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.

Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная

аритмия, тахисистолическая форма.

______________________________________________________________

Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм-

физема легких, диффузный пневмосклероз" поставлен на основании:

- жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за

ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после

физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты

без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения,

в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты;

- анамнестических данных: пневмония в 1973 году, длительное лечение с

применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое-

динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с

1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с ка-

кими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов

ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью об-

легчения дыхания глюкокортикоидов;

на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-

чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-

ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -

26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в

большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-

чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких

определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -

коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -

ослабленное;

на основании рентгенограммы органов грудной полости: фокусно-

инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной

полости не определяется, легкие эмфизематозны, диффузный пневмо-

склероз. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция,

плевро-диафрагмальные сращения справа.

Диагноз "Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с

преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии" поставлен на

основании:

а) анамнестических данных: частые ангины в детстве, протекавшие на фо-

не гипотрофии, без лечения, указание на формирование митрального сте-

ноза в молодом возрасте (19 лет), указание на персистирующий субфеб-

риллитет, недомогание, боли в области сердца, значительное улучшение

состояние после курса специфической (по поводу ревматизма) терапии и

на фоне круглогодичной профилактики бициллином; указание на комиссуро-

томию в 1973 году;

б) настоящего состояния: жалобы касаются затруднения дыхания, нехватки

воздуха в покое, усиливающихся при физической нагрузке, распространен-

ных отеков, несмотря на проводимую больной дегидратационную и кардио-

тоническую терапию; при объективном обследовании: кожные покровы блед-

ные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз,

движения в суставах в полном объеме, безболезненные, пальпация суста-

вов безболезненная, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в об-

ласти верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье

мурлыканье"), в эпигастральной области определяется пульсация,

Pulsus differens, границы относительной сердечной тупости расширены

вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий,

меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент

II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в

левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке

и в точке Боткина; лабораторно: показатели клинического и биохимичес-

кого анализов крови без отклонений от нормы. Наличие сочетанного ми-

трального порока сердца подтверждено рентгенологическим исследованием:

сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия и лево-

го желудочка, линии Керли слева, эхокардиографическим исследованием:

выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),митральная недостаточность.

Недостаточность кровообращения хроническая, II стадия, период Б

характеризуется тяжелыми гемодинамическими нарушениями и в большом, и

в малом круге кровообращения. Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на одышку в покое, значительно усиливающуюся при незначитель-

ной физической нагрузке, сердцебиения, перебои в области сердца, рас-

пространенные отеки, тяжесть в правом подреберье, кашель с отделением

значительного количества слизистой мокроты,

- данных осмотра: акроцианоз, тоны сердца аритмичные, пульс аритмичный,

различного наполнения справа и слева, тахикардия, границы сердца рас-

ширены во все стороны, дыхание поверхностное, при аускультации - жест-

кое, печень увеличена, плотная, безболезненая, с заостренным краем,

- данных эхокардиографии и допплерэхокардиографии: увеличение всех

размеров сердца, выраженный митральный стеноз (площадь митрального

отверстия около 1 см 52 0), недостаточность митрального клапана.

Диагноз тахисистолической формы мерцательной аритмии поставлен на

основании:

- при аускультации сердца на верхушке выслушивается аритмия, различная

громкость I тона, меняющаяся от цикла к циклу,

- пульс аритмичный, тахикардия (92-120 пульсовых волн в минуту при ди-

намическом физикальном обследовании на фоне приема препаратов, облада-

ющих отрицательным хронотропным действием - сердечные гликозиды, вера-

памил, эуфиллин, теофедрин; 127 ударов в минуту по результатам ЭКГ при

поступлении),

- дефицит пульса (6-12 пульсовых волн в минуту при динамическом физи-

кальном обследовании),

Диагноз подтвержден электрокардиографически.

.

- 14 -

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В комплексном лечении обострений хронического бронхита 2 0имеют зна-

чение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной

функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокро-

ты и устранении бронхоспастических явлений.

Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с уче-

том чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов

бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого

спектра действия.

А. Препараты группы пенициллина, обладают бактерицидным действием

по отношению к грамположительным (стафилококк, пневмококк, стрептококк),

грамотрицательным микробам, дифтерийной, столбнячной палочкам, некото-

рым актиномицетам и анаэробам.

Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции

кожи и мягких тканей, мочеполовые инфекции, профилактика послеопераци-

онных инфекций.

Возможные побочные эффекты: частые аллергические реакции. Препараты

малотоксичны.

Препараты: 2Бензилпенициллин 0,  2Метициллин 0, 2Оксациллин 0, 2 Ампициллин 0,

 2Амоксициллин 0, 2Карбенициллин 0, 2 Пиперациллин 0.

Б. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным дейст-

вием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназооб-

разующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не

инактивируются в присутствии бета-лактамазы.

Показания: острые и хронические инфекции дыхальных органов, моче-

половых путей, генерализованные инфекции, менингиты.

Побочные эффекты: дисбактериоз, стоматит, аллергические реакции,

нефротоксическое действие; для парентеральных препаратов -

тромбофлебит.

Препараты парэнтеральные: 2Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0-

 2таксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;

Препараты оральные: 2Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим 0.

В. Карбапенемы. Наиболее широкий спектр действия из всех сущест-

вующих антибактериальных препаратов. Показания: перитониты, септице-

мия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационные инфекции.

Препарат: 2Имипенем 0.

Г. Макролиды. Обладают бактериостатическим действием по от-

ношению к грамположительным микроорганизмам, а также внутриклеточным

(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).

Показания: Гнойно-воспалительные процессы дыхательных путей,

плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологические инфекции.

Возможные побочные эффекты: диспепсия, диарея, аллергические

реакции, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, воз-

можна холестатическая желтуха.

Препараты: 2Эритромицин,Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин 0.

Д. Аминогликозиды. Обладают бактерицидным действием по

отношению к стафилококкам и Enterobacteriaceae, неактивен по отношению

к стрептококкам и анаэробам.

Показания: заболевания кишечника, инфицированные раны, другие за-

болевания, вызванные чувствительными к аминогликозидам микробами.

Возможные побочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое

действие, тромбофлебиты. Отмечена высокая токсичность препаратов.

Препараты: 2 Стрептомицин, Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобра 0-

 2мицин 0.

Е. Тетрациклины. Обладают бактериостатическим действием по

.

- 15 -

отношению к грамположительным и грамотрицательным микробам,

спирохетам, лептоспирам, крупным вирусам, анаэробам.

Показания: стрептококковые инфекции (ангины, скарлатина, пневмо-

нии, септические эндокардиты); бруцеллез, туляремия, возвратный тиф.

Возможные побочные эффекты: гепатотоксическое, тератотоксическое

действия.

Препараты: 2Тетрациклин 0, 2Метациклин 0 (рондомицин), 2Доксициклин 0.

Для профилактики грибковых осложнений применяют противогрибковые

антибиотики.

Показания: профилактика и лечение грибковых инфекций.

Возможные побочные эффекты: диспепсия,повышение температуры тела.

Препараты: 2Нистатин, Клотримазол, Амфотерицин В, Амфоглюкамин 0,

 2Флюконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Флюцитозин.

С целью восстановления дренажной функции бронхов используют от-

харкивающие средства, спазмолитические препараты при наличии бронхос-

пазма, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения, теплые

ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарс-

твенных растений, обильное горячее питье.

Средства, способствующие выделению бронхиального секрета:

а) муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных

(трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления

внеклеточной ДНК(дезоксирибонуклеаза). Побочные эффекты редки, индиви-

дуальны, противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам.

Препараты: 2ацетилцистеин 0 ( 2мукомикст,флуимуцил 0), 2 амброксол 0,

 2дорназа альфа 0 ( 2пульмозим 0), 2месна 0 ( 2мистаброн 0),

 2бромгексин 0 ( 2сольвин,броксин 0), 2карбоцистеин 0 ( 2мукодин 0).

# фитопрепараты- муколитики, содержащие сухую растительную слизь,

способствуют отделению мокроты за счет ее разжижения:

 2корень алтея 0, 2мукалтин 0, 2плод аниса 0.

б) отхаркивающие препараты рефлекторного действия (рвотные в

малых дозах), стимулируют двигательную активность ворсинок эпителия и

усиливают секрецию бронхиальными железами слизи, разжижающей мокроту.

Противопоказания: повышенный риск легочных и пищеводных кровотечений).

Препараты: 2трава термопсиса 0, 2корень истода 0, 2ликорина гидрохлорид 0.

Бронхолитические средства расширяют просвет бронхов, применяются

для купирования и предупреждения бронхоспастического синдрома.

а) Бета-адреномиметики оказывают прямое расслабляющее действие на

мускулатуру бронхов, оказывают лечебное и профилактическое действия.

Побочные действия: положительный хроно- и инотропныый эффекты,

противопоказания: тахиаритмии, коронаросклероз, острые миокардиты,

одновременное применение некардиоселективных бета-адреноблокаторов.

Препараты: 2изопреналин 0 в дозе 2.5-5 мг под язык для купирования

бронхоспазма, 2.5 мг 3-4 раза/день для предупреждения,

 2орципреналин 0.

.

- 16 -

б) Блокаторы м-холинорецепторов предотвращают опосредованную аце-

тилхолином стимуляцию чувствительных нервных волокон, применяются для

предотвращения бронхоспазма.

Препараты: 2ипратропий бромид 0 в дозе 40-80 мг каждые 6 часов

( 2атровент 0 - 2-4 дозы аэрозоля),

 2окситропий бромид 0.

в) Ингибиторы фосфодиэстеразы обладают выраженным бронхолитичес-

ким в комбинации с десенсибилизирующим действием, применяются как для

купирования, так и для предупреждения бронхоспастического синдрома.

Побочные действия: положительный хроно- и инотропныый эффекты, а также

связанные с возбуждением ЦНС - нарушение сна, беспокойство.

противопоказания: эпилепсия, острый период инфаркта миокарда, выражен-

ная артериальная гипотензия.

Препараты: 2аминофиллин 0( 2эуфиллин 0) в разовой дозе 240 мг,

 2теофиллин 0 в разовой дозе 400 мг.

В лечении обстуктивного бронхита преимущественно используют ком-

бинированные препараты, включающие бронхолитики в малых дозах, проти-

вовоспалительные, седативные: 2 бронхолитин 0, 2теофедрин 0, 2бронхосан 0;

в комбинации с противомикробным и муколитическим: 2бронхикум 0, 2солутан 0,

 2трисолвин 0, 2гексапневмин 0; в комбинации с противокашлевым: 2 стоптуссин 0,

 2редол 0.

Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения

включает широкий спектр фармакологических препаратов, выбор препарата

и дозы индивидуальны в каждом конкретном случае, зависит от причин

развития недостаточности кровообращения, вида и стадии, давности забо-

левания, выраженности клинических симптомов, возраста больного, нали-

чия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом,

универсальны лишь основные принципы терапии:

1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (ти-

реотоксикоз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечные шунты, арит-

мии, лекарственные депрессии миокарда)

2. Диета и режим. Стандартно ограничивают потребление поваренной

соли до 1.5 - 2 г, постельный режим на период декомпенсации.

3. Нормализация водно-солевого обмена.

Диуретики включают в терапию для выведения избытка хлорида

натрия и воды.

При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуре-

тическим эффектом, типа тиазидовых:

2гипотиазид 0, суточная доза 25-100 мг

2клопамид 0, суточная доза 10-40 мг

побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоци-

тоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит),

переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипо-

хлоремический алкалоз, гипокалиемия.

Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.

.

- 17 -

Больным с тяжелой степенью недостаточности кровообращения назначают

"петлевые диуретики", с форсированным эффектом:

 2фуросемид 0, 2 0суточная доза 20-320 мг, при тяжелой почечной

недостаточности - до 500 мг

 2этакриновая кислота 0, суточная доза 25-200 мг,

побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,

гипергликемия.

Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с "петлевыми" диурети-

ками или тиазидами. Действие их слабое, недостаточное для большинства

больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают гипокали-

емию:

 2верошпирон 0, суточная доза до 100 мг,

 2амилорид 0, суточная доза 5 - 10 мг, делят на 1-2 приема,

 2триамтерен 0, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема.

побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона - гинекомастия.

4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:

- хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;

- улучшение метаболизма, сократимости миокарда;

- уменьшение пред- и постнагрузки.

Фармакологические препараты:

А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения

с укорочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая,

таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответствен-

но, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений

за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную прово-

димость.

Препараты:

2дигоксин 0, суточная доза 0.125 - 0.5 мг

2строфантин 0, суточная доза 0.25 - 0.5 мг

Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из-

за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, бради-

кардии, острая фаза ревматизма.

Б. Периферические вазодилататоры, включающие

а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру

артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая пост-

нагрузку левого желудочка;

Препараты:

2гидралазин 0, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки,

2диазоксид 0, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг,

2натрия нитропруссид 0, 2нафтидрофурил 0.

Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотде-

ления, слезотечение, тошнота, отеки различной локализации, гиперглике-

мия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность

мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная

красная волчанка.

.

- 18 -

б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают

вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;

Препараты:

2изосорбид динитрат 0, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема,

2изосорбид мононитрат 0,  2пентаэритритил тетранитрат 0.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия,

артериальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты,

острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.

Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки -

наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например:

2изосорбид динитрат 0 20-80 мг внутрь каждые 8 ч

+ 2 гидралазин 0 100-200 мг/сут на несколько приемов.

в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ),

снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное

действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и

мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правоп-

редсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.

Препараты:

2каптоприл 0, суточная доза 25-50 мг х 3 приема,

2эналаприл 0, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема,

2лизиноприл 0, 2 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием,

2периндоприл 0, суточная доза 2-4 мг.

Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония,

ухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали-

емия, индивидуальная чувствительность.

г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудо-

суживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая

пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической

нагрузке. Препараты:

2празозин 0, доза 4-20 мг/сутки, 2теразозин 0, 2доксазозин 0,

Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным

давлением заполнения левого желудочка.

В. Негликозидные инотропные средства, включающие

а) бета-адренергические агонисты - 2 миофедрин 0, 2 нонахлазин 0, 2 допутамин 0,

б) допаминергические средства - 2допамин 0, 2ибопамин 0, 2добутамин 0,

в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной

фосфодиэстеразы - 2 амринон 0, 2милринон 0.

2Ибопамин 0, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема,

увеличивает ударный и минутный объемы сердца,

на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает,

повышает потребность миокарда в кислороде, противопока-

зания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.

.

- 19 -