Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится

5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится

под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава

крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию

с применением 2растворов калия хлора 0, 2панангина 0, 2 натрия хлора 0,  2натрия

 2гидрокарбоната 0,  2глюкозы 0, 2 0 для улучшения внутриклеточного метаболизма

миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают 2 кокарбоксилазу 0.

6. Восстановление сердечного ритма.

Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи-

ческие, электрические, хирургические, физические(рефлекторные) методы.

Антиаритмические препараты.

I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость

миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость на-

чальной деполяризации.

Препараты:

/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,

квинидин, бумекаин;

противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность,

индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего

на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста-

точности не используются.

IB: лидокаин (используется в острых случаях), 2тримекаин 0, 2 мекси 0-

2летин 0, 2токаинамид 0, 2априндин 0, 2дилантин 0; 2фенитоин 0, в дозе

75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум - до 1.2 г/сутки,

применяется при всех видах желудочковых аритмий.

IC: 2 энкаинид 0, 2флекаинид 0, 2лоркаинид 0, 2этмозин 0, 2пропафенон 0, 2мора-

2цизин 0, 2аллапини 0, 2 этацизин 0; используются при желудочковых

и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.

II класс препаратов - бета-адреноблокаторы, снижают скорость

деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают

его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов

на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение,

вызывают брадикардию.

препараты:

 2пропранолол 0 ( 2анаприлин, обзидан 0), доза до 320 мг/сутки,

 2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.

Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле-

ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма,

брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облите-

рирующие заболевания сосудов.

.

- 20 -

III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала

действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потен-

циала действия в целом, - увеличение продолжительности эффективного

рефрактерного периода.

препараты:

 2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки,

 2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.

Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр-

ной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый

период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции

щитовидной железы;

IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов,

уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,

- тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио-

вентрикулярном узле.

Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,

WPW-синдром, артериальная гипотония,

препараты:

 2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема

 2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема

 2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема .

Лечение мерцательной аритмии осуществляется путем ее устранения,

предупреждения рецидивирования и урегулирования частоты желудочкового

ритма.

Устранение стойкой мерцательной аритмии можно проводить с по-

мощью 2электроимпульсной терапии 0 (ЭИТ). Показания: недавно возникшая

(до 1 года) мерцательная аритмия. Противопоказания: длительное сущест-

вование (>1 года) мерцательной аритмии, наличие частых пароксизмов

аритмии до установления стойкой ее формы, активные воспалительные про-

цессы в миокарде, кардиомегалия, тромбэмболические осложнения в анам-

незе.

Для восстановления правильного ритма можно применять антиаритми-

ческие препараты:  2хинидин 0 по схеме 0.2-0.4 г/сут., постепенно доведя

дозу до 3 г/сут., 2новокаинамид 00.25 г/сут.

У больных старше 70 лет, а также при наличии противопоказаний к

вышеописанным методам, необязательно добиваться восстановления синусо-

вого ритма, однако тахисистолическую форму желательно перевести в

брадисистолическую. Отрицательным хронотропным действием обладают бета-

адреноблокаторы ( 2анаприлин 0 10-30 мг х 3-4 раза/день), блокаторы кальци-

евых каналов ( 2верапамил 0 80-120 мг х 2 раза/день).

При тахисистолической форме мерцательной аритмии базовой терапией

являются сердечные гликозиды, для улучшения переносимости которых наз-

начают ионы калия и магния (панангин, аспаркам).

.

- 23 -

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ.

I. Антибактериальная терапия:

 _Аугментин . - амоксициллин, потенцированный клавуланатом,

антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия,

наиболее эффективен при инфекциях дыхательных путей.

Rp: Tab.Augmentini 0.625

D. По 1 таблетке каждые 8 часов

до еды в течение 5 дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

диаррея, тошнота, кандидоз. гиперчувствительность к пенициллинам.

II. Бронхолитическая терапия:

 _Эуфиллин . - бронхолитическое и десенсибилизирующее действия,

улучшает гемодинамику,

умеренное диуретическое действие.

Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml

D. Вводить внутривенно струйно

в течение 5 дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания (для в/в введения):

беспокойство, нарушение сна, эпилепсия, острый период инфаркта

тахикардия, нарушения ритма миокарда, выраженная артериальная

сердечных сокращений. гипотензия.

 _Теофедрин . - бронхолитическое, противовоспалительное,

анальгетическое и жаропонижающее действия.

Rp: Tab.Theophedrini 0.1

D. По 1 таблетке утром и днем,

начиная с дня отмены эуфиллина.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

беспокойство, нарушение сна, глаукома, стенокардия, гипертиреоз,

тахикардия. выраженная артериальная гипотензия,

гипертоническая болезнь III.

III. Дегидратационная терапия:

 _Фуросемид . - быстродействующий диуретик с выраженной активностью.

Rp: Tab.Furosemidi 0.04

D. По 1 таблетке утром.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

гипокалиемия, гипонатриемия, острые воспалительные заболевания

гиперурикемия, гипергликемия. почек, ОПН с анурией, коматозные

состояния.

- 24 -

IV. Кардиотоническая и антиаритмическая терапия:

 _Сердечные гликозиды . - увеличивают силу ("+"инотропный эффект), умень-

шают частоту сердечных сокращений ("-" хроно-

тропный эффект), замедляют атриовентрикулярную

проводимость ("-" дромотропный эффект),

Rp: Sol.Strophantini 0.25% - 1ml

D. Вводить внутривенно струйно медленно

по 1 мл 1 раз в течение 3-х дней,

по 0.5 мл 1 раз в течение

последующих 3-х дней.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

связаны с передозировкой или желудочковя тахикардия, СССУ,

повышенной чувствительностью. AV блокада II,III степени, гипо-

калиемия, гиперкальциемия, инди-

видуальная чувствительность.

Rp: Tab.Digoxini 0.00025

S.По 1 таблетке 2 раза в день,

начиная с дня отмены строфантина.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

диспепсия; брадикардия, нару- острая фаза ревматизма,

шения сердечного ритма. брадикардия.

 _Верапамил . - блокатор кальциевых каналов,

- обладает антиаритмическим, антиангинальным,

"-" хроно-, дромо-, инотропным действиями,

снижает тонус периферических артерий.

Rp: Tab.Verapamili 0.08

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

брадикардия, AV блокады, брадикардия, СССУ, WPW-синдром,

артериальная гипотония; AV блокада II,III степени, острая

заторможенность, утомляемость. сердечная недостаточность, инди-

видуальная чувствительность.

 _Йоны калия . - абсолютно показаны при проведении дегидратации,

улучшают переносимость сердечных гликозидов,

улучшают обмен веществ в миокарде.

Rp: Sol.Kalii chloridi 4% - 50ml

S. Развести содержимое 1 ампулы в 150 мл

физиологического раствора, вводить

внутривенно капельно.

#

Rp: Sol.Panangini 4% - 10ml

S. Развести содержимое ампулы в 20 (250) мл

физиологического раствора, вводить

внутривенно струйно медленно (капельно).

Возможные побочные эффекты: Противопоказания:

гиперкалиемия (парестезии, недостаточность надпочечников,

брадиаритмии). ОПН, ХПН II-III, гиперкалиемия.

.

- 25 -

ПРОГНОЗ

Прогноз для выздоровления неблагоприятный в связи с наличием ор-

ганических поражений бронхов, легких и сердца; компенсация затруднена

в связи с выраженным митральным стенозом ( по данным УЗИ площадь

митрального отверстия около 1 см 52 0), при котором неизбежны постоянные

гемодинамические расстройства. Прогноз для жизни относительно благо-

приятный, во многом зависит от аккуратности больной в поддержании

функций дыхания и кровообращения, включающей рациональный режим, не-

прерывную поддерживающую терапию и периодическое стационарное лечение.

В прогностическом плане целесообразно рекомендовать больной хирурги-

ческое лечение с целью предотвращения острой декомпенсации гемодинамики.

Восстановление трудоспособности невозможно, на данный момент -

стойкая полная утрата трудоспособности, в постороннем уходе не

нуждается (соответствует II-ой группе инвалидности).

ЭПИКРИЗ

Больная x, 64 года, доставлена в клинику

СПБГМА 23/III-97г. в состоянии средней тяжести с жалобами на постоянную

одышку, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения,

отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабо-

раторных анализов, рентгенологического, электрокардиографического,

ультразвукового исследований) был поставлен диагноз:

основное заболевание - Хронический обструктивный бронхит в фазе

обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с пре-

обладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность

кровообращения IIБ. Сопутствующие заболевания - нет. Осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахи-

систолическая форма.

По поводу выявленной патологии проведено лечение, включившее ан-

тибактериальную (Аугментин, курс 5 дней), бронхолитическую (Эуфиллин,

Теофедрин), дегидратационную (Фуросемид), кардиотоническую (сердечные

гликозиды), противоаритмическую (Верапамил, препараты калия) терапию,

в результате которой удалось достичь ремиссии хронического бронхита,

относительной компенсация дыхательной недостаточности, улучшения сис-

темной гемодинамики.

.

- 25а -

С учетом отказа больной от хирургического лечения митрального стеноза

прогноз для жизни относительно благоприятный при условии постоянного

наблюдения пульмонолога и кардиолога и профилактики острых состояний

органов дыхания и кровообращения.

Больная выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюде-

ние кардиолога поликлиники.

Рекомендуются употреблять настои из толокнянки, спорыша, зверобоя,

листа брусники, шиповника, клюквы; ингаляции с отваром алтея. Необхо-

дима поддерживающая терапия препаратами:

Rp: Tab.Furosemidi 0.04

D.t.d. N 20

S. по 1 таблетке 1-2 раза в неделю.

#

Rp: Tab.Digoxini 0.00025

D.t.d. N 50

S.По 1 таблетке 1-2 раза в день,

#

Rp: Tab.Verapamili 0.08

S.По 1 таблетке 1-2 раза в день.

#

Rp: Dragee "Pananginum" N 100

D.S. По 2 драже в день в обычные дни,

по 5-6 драже в день после приема

фуросемида.

- 26 -

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

-------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬

¦ ¦ ¦

¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

¦ 27.03 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Жалобы на одышку инспираторного характера при незначительной ¦ Режим II, Стол N 10. ¦

¦ физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель по утрам¦ ¦

¦ с отделением жидкой светлой мокроты без запаха. ¦ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 ¦

¦ Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ¦

¦ бледные,выраженный акроцианоз. Слизистые губ резко цианотичны.¦ S.Strophantini 0.25% - 0.5 ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. ¦ в/в капельно ¦

¦ Диастолическое дрожание на верхушке сердца, эпигастральная ¦ # ¦

¦ пульсация. ¦ ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 120 в минуту. ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12. Тоны¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0 ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ в/в струйно ¦

¦ Систолический шум на верхушке.Диастолический шум выслушивается¦ # ¦

¦ на верхушке и в точке Боткина. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦

¦ Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, вдох короткий, время выдоха ¦ # ¦

¦ увеличено. Частота дыхательных движений -- 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 3 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ Диурез адекватный. ¦ # ¦

¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ 28.03 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Больная отмечает улучшение состояния, одышка беспокоит, одна- ¦ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 ¦

¦ ко, отмечает повышение толерантности к физической нагрузке. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ¦

¦ Кашель продуктивный, мокрота светлая, без запаха. ¦ S.Strophantini 0.25% - 0.5 ¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ в/в капельно ¦

¦ аноз. Слизистые губ резко цианотичны. ¦ # ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ отеков нет. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0 ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 124 в минуту. ¦ в/в струйно ¦

¦ Пульс 114 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦

¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ # ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ # ¦

¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ 30.03 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Жалобы на ощущение затруднения дыхания, тяжесть за грудиной, ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦

¦ нехватку воздуха, связывает с переутомлением (больная была ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦

¦ отпущена домой на воскресенье). ¦ # ¦

- 27 -

¦

¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ аноз. Слизистые губ цанотичны. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦

¦ голеней. ¦ в/в капельно ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 130 в минуту. ¦ # ¦

¦ Пульс 124 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ # ¦

¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ 31.03 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Значительное улучшение общего самочувствия, облегчение ¦ ¦

¦ дыхания, ночью спала хорошо, приступов не было, кашель ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ незначительный, мокроты мало. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦

¦ аноз. ¦ в/в капельно ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦

¦ отеков нет. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 132 в минуту. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ Пульс 122 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ # ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ 1.04 ¦ ¦

¦ ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ Состояние стабильное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

¦ аноз. Слизистые губ слегка цианотичны. ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ в/в капельно ¦

¦ отеков нет. ¦ # ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 106 в минуту. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ Пульс 100 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦ # ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ # ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

- 28 -

-------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬

¦ ¦ ¦

¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

¦ ¦ ¦

¦ 2.04 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Жалобы на слабость, сердцебиения, головную боль, тошноту. ¦ ¦

¦ Больная связывает указанные жалобы с понижением артериального ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ давления. Кашель сухой, неинтенсивный. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ # ¦

¦ аноз. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ 1 таблетку утром ¦

¦ отеков нет. ¦ # ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 100 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Пульс 92 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 8. Тоны ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. ¦ ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦ Tab."Asparkam" ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ по 2 таблетке 3 раза ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Tab.Theophedrini ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

¦ ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ 3.04 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Отмечает улучшение самочувствия по сравнению с предыдущим днем¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ одышка сохраняется при физической нагрузке, заметно облегчение¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ дыхания, редкий кашель, мокроты мало. ¦ # ¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ аноз. Слизистые губ резко цанотичны. ¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦

¦ отеков нет. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 96 в минуту. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ Пульс 90 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ # ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ ¦

¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ Tab."Asparkam" ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ по 2 таблетке 3 раза ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Theophedrini ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

¦ ¦ ¦

L------------------------------------------------------------------+--------------------------------------

- 29 -

3.04. 1998

Принята на курацию больная x, 60 лет,

находится в клинике с 30-III-1998г по поводу асцита, анасарка неиз-

вестной этиологии.

Жалобы при поступлении: увеличение живота, боли в животе неопре-

деленной локализации, очень интенсивные, гипоурия, дизурия, чувство

инородного тела во влагалище, слабость, адинамия, анорексия, похуда-

ние - потеряла 15 кг за 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной с декабря 1997г,

когда ощутила тянущие боли между лопаток, постоянные, особенно мучи-

тельные в ночное время, под наблюдением терапевта коммерческой поли-

клиники получала комплексную терапию по поводу пневмонии (рентгеноло-

гического контроля не проводилось), эффекта не отмечала, нарастали

слабость, общее недомогание, больная прогрессивно теряла вес тела,

в январе 1998 года отметила прогрессирующее увеличение живота на

фоне потери общего веса, параллельно нарастали боли по всему животу

и в поясничной области. В марте'98 возникло нарушение оттока мочи,

с указанными выше жалобами обратилась к терапевту районной поликлиники,

по направлению которого санитарным транспортом доставлена в клинику

СПбГМА. Выраженный болевой синдром удалось купировать на третьи сутки,

с целью эвакуации асцитической жидкости рекомендован лапароцентез, -

больная отказалась, в настоящее время проводится активная дегидратаци-

онная терапия.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, мастер спорта,

до февраля 1998 года работала бухгалтером, в настоящее время - пенсио-

нер, семейное посожение - вдова. Перенесенные заболевания:

пневмония - 1974,1997(?). Наследственность и аллергологический анамнез

без особенностей, вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез:

Б 10, Р 1, А 9, в менопаузе с 50 лет, патологические выделения в пост-

менопаузном периоде отрицает.Не осматривалась гинекологом более 10 лет.

Эпид.анамнез: инфекционные заболевания, в т.ч. гепатит, туберкулез от-

рицает, гемотрансфузий не проводилось, за последних 6 месяцев инъекций

не проводилось, за пределы области не выезжала. Стул без патологичес-

ких примесей, безболезненный. Страховой анамнез: не работает.

На момент осмотра предъявляет жалобы увеличение живота, тянущие

боли между лопатками, постоянные тупые боли в животе неопределенной

локализации, затруднение дыхания из-за ощущения давления снизу на ди-

афрагму, нарушение мочеиспускания, затруднения движений из-за увели-

ченного живота, утомляемость, потерю аппетита.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, физическая

активность затруднена увеличенным животом.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, неэластичные, тургор значи-

тельно снижен, видимые слизистые чистые, влажные, небные миндалины не

увеличены. Язык обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу.

Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах не изменены.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно,понижение питания равномерно

по всему телу. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены,

безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пери-

ферических отеков нет. Тонус мышц резко снижен, деформации костей и

суставов не наблюдается,

Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсация сосудов

не визуализируется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье

на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы.

Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-

полнения и напряжения, обычной формы.

.

- 30 -

Границы 2 0относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

III межреберье - l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.Сосудистый пучок

не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов,

патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.

Дыхание через нос, поверхностное, грудное, с участием вспомога-

тельной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. Определить ниж-

нюю границу легких перкуторно не удалось из-за выраженного асцита. Над

поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в

симметричных участках грудной клетки. При 2 0аускультации дыхание жесткое,

в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.

Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 120 см, кожа

натянута, множественные стрии, визуализируются единичные сосуды. При

поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Перкуторно оп-

ределяется жидкость в брюшной полости. Пальпация частей кишечника, пе-

чени, селезенки невыполнима.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурия с

увеличением времени оттока мочи. Диурез не считает.

Заключение: Асцит, анасарка неизвестной этиологии. В диагности-

ческом плане - обследование для исключения органических поражений яич-

ников, толстого кишечника, печени, в лечебном плане - активная дегид-

ратационная терапия, в дальнейшем - эвакуация асцитической жидкости с

цитологическим исследованием.

НАЗНАЧЕНИЯ

Консультация хирурга; S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0

Консультация гинеколога; S.Euphyllini 2.4% - 5.0

УЗИ органов малого таза Lasici 40 ED в/в, струйно

брюшной полости; #

не ранее, чем через 6 часов:

S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0

S.Kalii chloridi 1% - 100.0

Lasici 80 ED в/в, капельно

#

Baralgini 5.0 в/м на ночь

4/IV

Жалобы те же. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,

чистые. Видимые слизистые чистые, влажные. Надключичные и паховые лим-

фатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет.

Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-

полнения и напряжения, обычной формы. Тоны сердца приглушены, ритмич-

ные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.

.

- 31 -

Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,