Навигация
Объективное исследование состояния больного
62794
знака
0
таблиц
0
изображений
5. Объективное исследование состояния больного.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Граница местонахождение
правая на 2см кнаружи от правого края
грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 2 см кнаружи от среднеключичной
линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 3 см
слева 2 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
ЖЕЛУДОК. границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.
КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных, спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.
Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички , плотноэластической консистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
7.Предварительный клинический диагноз.
На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувством дискомфорта в эпигастральной области. Тошнота как правило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: резкую слабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больной отмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15 минут,
а также на основании жалоб общего характера: слабость которая нарастает к вечеру, быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральной области после приема пищи которые впервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последних года) в начале декабря 1995 года стойкое повышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 дня температура опять поднималась до 38,7 - 39 . Примерно с того же времени пациент отмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема острой, соленой или жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно -сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системы выявлено: при перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведения голосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных лабораторных исследований которые были проведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав.: снижение гемоглобина до 56 г\л , эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 мм в час, увеличение количества тромбоцитов до 600, а также на основании проведенного инструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопии выявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.
Сопуствующие заболевания : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2.анализ мочи
3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. ректороманоскопия
8.Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 24.02.96.
гемоглобин 56 г\л
эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.86
количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментеоядерные 4
лимфоциты 20
моноциты 15
СОЭ 25 мм\ч
анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++
гипохромия ++
Клинический анализ крови от 16.03.96
гемоглобин 60 г\л
эритроциты 3.1
тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр
анизо и пойкилоцитоз +++
Клинический анализ крови от 24.03.96
гемоглобин 86 г\л
эритроциты 3.01
цветной показатель 0.82
количество лейкоцитов 11.6
палочкоядерные 5
сегментоядерные 74
СОЭ 50 мм\ч
анизо и пойкилоцитоз +++
гипохромия+
Анализ мочи 19.03.96.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 27.03.96.
белок общий 64
альбумин 38
альфа 1 глобулин 6
альфа 2 глобулин 16
гамма глобулин 19
тимоловая проба 17
сулемовая проба 2.0
АСТ 0.20
АЛТ 0.26
общий билирубин 6
мочевина 5.0
холестерин и креатинин в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 28.03.96
белок общий 63
альбумин 36
тимоловая проба 11
сулемовая проба 5.1
калий 5.1
липопротеиды 43
Данные инструментальных исследований
Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.
Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.
Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.
ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.
Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.
Похожие работы
... пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при проростании опухоли в аорту. Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпатического симпатического нерва, ...
... План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. ...
... пузырь) В связи с высокой вероятностью развития полной непроходимости кишечника рекомендуется направить пациентку в Клинику Факультетской Хирургии для срочной операции с резекцией по правилам абластики части слепой кишки и регионарных лимфатических узлов. Необходимо определение и динамическое наблюдение за следующими показателями ( до и после оперативного лечения) : - фетопротеин ( ...
... влажный, обложен беловато-желтоватым налетом. Заключение: Показания к выписке из стационара. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ , 28 лет, находилась в МКБ №1 на стационарном лечении с 25.09.00 по 12.10.00. Диагноз. Язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением При поступлении - жалобы на «голодные» боли в собственно эпигастральной области ноющего характера, кал черного ...
0 комментариев