Навигация
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Анамнез.
1. Официальный анамнез
Ф.И.О. Мартыненко Владимир Борисович
Пол мужской .
Возраст 22 года .
Занимаемая должность: курсант.
Дата поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: варикозное расширение вен
Кем направлен: самостоятельно пришел в клинику.
1.1 Анамнез заболевания.
Впервые расширение вен на левой нижней конечности больной
отметил в 1994 году. К врачу больной не обращался, поскольку
его общее самочувствие было хорошим. В конце 1997 года , после
интенсивных физических нагрузок ,состояние больного ухудшилось,
вены значительно расширились, появилась быстрая утомляемость,
чувство тяжести в конечности. Больной обратился в клинику.
1.2 Анамнез жизни.
Жилищно - бытовые условия хорошие, питание достаточное.
Вредные привычки - курит 3 месяца, не пьет.
Перенесенные заболевания - ветрянка, свинка, краснуха,
гастродуоденит.
В 1994 году перенес контузию. Кровотечений, тошноты, рвоты,
потерь сознания, нарушений психики после контузии не
возникало.
Впоследствии больной отмечал головокружение и ухудшение
зрения ( правый глаз - 0,3, левый -1)
1 год и 9 месяцев служил в воздушно - десантных войсках.
Переломы: правые нижние ребра (в детстве).
Операции: удаление аппендикса в 1993 году.
Семейный анамнез. Мать больного страдает варикозным
расширением вен.
По линии отца наследственность не отягощена.
2. Жалобы больного.
Основные жалобы
Расширенные подкожные вены на левой нижней
конечности.
3. Общий осмотр.
а) Общий вид.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.
Положение больного активное. Тип телосложения нормо-
стенический, рост 176 см, масса тела 75 кг.
Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре
головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.
Лицо не выражает болезненных проявлений.
б)Исследование кожных покровов.
Кожные покровы на момент осмотра гиперемированые,
чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая.
Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
в)Исследование подкожного жирового слоя.
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина
кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ),
распределен равномерно.
Отеков нет.
г)Исследование лимфатических узлов.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При
пальпации определяются одиночные лимфатические узлы,
одинаково выраженные с обеих сторон, размером
с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции,
подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с
окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим
узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не
изменены.
Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные,
околоушные, подбородочные, поверхностные шейные,
надключичные, подмышечные, локтевые, паховые,
подколенные) не пальпируются.
д) Исследование мышечной системы.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы хорошее.
Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп
не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц
отсутствует. Мышечная сила хорошая. Гиперкинетических
расстройств (гиперкинезов, клонических и тонических судорог)
не выявлено.
е) Исследование костной системы.
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной
клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а
также болезненности при ощупывании и поколачивании
не отмечается. Плоскостопия не отмечается.
Симптом "мертвого пальца" отрицательный.
Симптом "плавник моржа" отрицательный.
Симптом " птичьей лапы" отрицательный.
ж)Исследование суставов.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации.
Кожные покровы над ними нормальной окраски. При
пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений
околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен
полностью.
Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении
отсутствуют.
Окружность симметричных суставов:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
правый левый
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
плечевой сустав 40 см 40 см
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
локтевой сустав 29 см 29 см
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
лучезапястный сустав 19 см 19 см
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
коленный сустав 44 см 44 см
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
голеностопный сустав 26 см 26 см
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Похожие работы
... План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. ...
... ; ам- путация левого бедра от 1994 г. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних ...
... труда. Печень несколько увеличена, функция сохранена, билирубин до 40 ммоль/л, исключительно неконъюгированный. Увеличение селезенки нехарактерно. Проявлению заболевания может способствовать перенесенный вирусный гепатит. Учитывая все вышесказанное диагноз болезни Жильбера сомнителен в данном случае, так как пациент не относится к чаще поражаемой группе, семейный анамнез не отягощен, повышены обе ...
... , тиролибериновый тесты, определение соматотропного гормона в крови, компьютерную томографию черепа для установления факта микро- или макроаденомы для подтверждения диагноза акромегалии.Необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Лайма определяет факт наличия в анамнезе укуса клеща в 1996 г. Пациентка отметила характерную для этой патологии гиперемию вокруг места укуса. Исследования ...
0 комментариев