Выбор препаратов и методика лечения

6. Выбор препаратов и методика лечения

а. Традиционный медикаменозный комплекс (холинолитики, антациды, репаранты, седативные) уступает в эффективности современным противоязвенным средствам, которые обычно используются для моноерапии. Последняя предполагает выбор базисного препарата. Лечение таким препаратом может быть дополнено назначением других лекарственных средств или способами немедикаментозной терапии.

б. При пилородуоденальных язвах предпочтительно назначение блокаторов Н₂-рецепторов, М₁-холинолитиков, омепразола (в случаях резкого повышения базальной секреции); при медиогастральных, субкардиальных, кардиальных язвах – карбеноксолона натрия.

Пленкобазующие пепараты (де-нол, венте), а также препараты для лечения НР-инфекции показаны для лечения язв любой локализации. Они не влияют на желудочную секрецию и при их отмене не происходит ее усиления, что свойственно ингибиторам секреции и может быть причиной ранних рецидивов ЯБ.

Высокая противоязвенная эффективность де-нола связана также с подавлением хеликобактерной инфекции в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для ускорения купирования боли и других симптомных проявлений при лечении де-нолом, сукральфатом и прочими средствами, не влияющими на желудочную секрецию, возможно назначение в первые 7-10 дней на ночь ½ суточной дозы антисекреторных препаратов (гастроцепина, анитидина, омепразола).

в. Лечение определенным препаратом проводится в течение 4-6 недель. После рубцевания язвы оно продолжается еще 1-1,5 месяца уменьшенной наполовину дозой лекарства (например, 150 мг ранитидина на ночь или по 1 г сукральфата утром и на ночь). Это необходимо для достижения полной клинической и морфологической ремиссии, поскольку признаки сопутствующего дуоденита или гастрита остаются после образования рубца, а также для предупреждения повышения желудочной секреции после резкой отмены ее ингибиторов.

Учитывая вероятность рубцевания злокачественных язв желудка обязательны при впервые диагностированных язвах органа контрольные гастроскопии с биопсией после заживления язвы и в течение последующего года (через 3, 6 и 12 месяцев).

г. Если после 4-6 недельного курса лечения заживления язвы не наступило, то следует или продолжить прием того же препарата, или использовать его сочетание с препаратом другой фармакотерапевтической группы, или назначить новое лекарство. Продолжительность последующих курсов такая же, как и первого.

д. Для лечения длительно не заживающих язв используют солкосерил, анаболические стероиды, внутривенное введение аминокислотных смесей и белковых гидролизатов, способы местного воздействия на язву во время эндоскопии (пленкообразующие клеи, обкалывание язвы солкосерилом и др. веществами, лазерное облучение), гипербарическую оксигенацию.

е. При выявлении НР лечение любым препаратом сочетают с антихеликобактерными средствами, назначение которых повторяют 3-4 раза в течение года после рубцевания язвы. Уничтожение микроорганизма повышает частоту стойкой ремиссии ЯБ.

7. Больным с неосложненной ЯБ в фазах затухания обострения и ремиссии можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (питьевые минеральные воды, физиотерапия)

8. Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано больным ЯБ с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Для язв желудка предлагаются более жестокие показания: операция в случаях неэффективности 3-4 месячного непрерывного лечения. Боьшинство хирургов отдают предпочтение органосохраняющим операциям (селективная, париетоклеточная ваготомия и др.) при дуоденальных язвах и резекции желудка – у больных язвой желудка.

Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и профузного желудочно-кишечного кровотечения.

9. Лечение симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проводится одновременное лечение основного заболевания и гастродуоденальных изъязвлений, которые лечатся так же, как и ЯБ.

10. Вторичная профилактика (диспансеризация)

а. Показания для непрерывного противорецидивного лечения (2-3 года и более):

1) ЯБ с длительным течением и частыми рецидивами;

2) больные, с осложнениями ЯБ в прошлом (кровотечение, перфорация и т.д.)

3) больные, злоупотребляющие курением и алкоголем;

4) пациенты с плохим хирургическим прогнозом;

5) сочетание ЯБ с заболеваниями, пи которых вероятно развитие пептической язвы (хр. Болезни легких, сердца, печени, поджелудочной железы, гиперпаратиреоз и др.)

6) случаи длительной терапии глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами.

Для непрерывного лечения используются циметидин по 400 мг, ранитидин по 150 мг, фамотидин по 20 мг или омепразол по 20 мг на ночь.

2. Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей ЯБ проводятся сезонные профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 месяца. Для этого назначаются циметидин по 400 мг на ночь, гастоцепин по 50 мг на ночь, сукральфат по 0,5-1 г за 30 мин перед завтраком и на ночь и другие препараты, а также антихеликобактерные средства.

Противорецидивное лечение прекращается, если ремиссия ЯБ продолжается более 5 лет.

X. ПРОГНОЗ

Зависит от формы и тяжести ЯБ, а также от варианта и продолжительности превентивного лечения, проведение которого предупреждает рецидивы болезни (почти 70% больных при двухгодичном непрерывном приеме ранитидина). При пролонгированной терапии возможны бессимптомные обострения заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит – это воспаление желчного пузыря, преимущественно бак­териальной этиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

Частота встречаемости составляет 6-7 на 1000 населения Женщины болеют чаще мужчин в 3-4 раза

ЭТИОЛОГИЯ: условнопатогенная флора, чаще граммотрицтельная Это: кишечная палочка (40 % случаев), стафилококки (15 % случаев), энтерококки (15 % случаев), стрептококки (10 % случаев) протей (в 2 % случаев), дрожжевые грибы (в 2 % случаев), синегнойная палочка, шигеллы,

протозойная инфекция, смешанная инфекция (в 2 % случаев)

СПОСОБСТВУЮЩИЕ (ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ) ФАКТОРЫ:

1 застой желчи, которому способствуют

1) нарушение режима питания (ритм, количество и качество),

2) психоэмоциональные факторы,

3) гиподинамия,

4) иннервационные нарушения различного генеза,

5)запоры,

6) беременность,

7) нарушение обмена веществ, приводящие к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр. ),

8) органические нарушения путей оттока желчи

2 сенсибилизация организма к различным бактериям,

3 повреждение стенок желчного пузыря

1) раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами,

2) травматизация конкрементами

3) раздражение панкреатическими ферментами, затекающими в общий желч­ный проток,

ПАТОГЕНЕЗ:

Пути попадания микрофлоры

1 гематогенный,

2 лимфогенный,

3 контактный из общего желчного протока или из внутрипеченочных протоков

Хронический холецистит часто связан с паразитарной инфекцией (описторхоз, фасциоллез, лямблиоз, аскаридоз и др.). Она приводит к холангиту, гепатиту, биллиарному цир­розу, чаще у таких больных встречаются панкреатиты

Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (снижение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестери-новых камней.

Больным свойственны специфическая и неспецифическая сенсибилизация к различ­ным факторам внешней среды, развитие аллергических реакций. В результате создается по­рочный круг воспаление способствует поступлению в кровь микробных антигенов что приводит к сенсибилизации, а последняя поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его рецидивированию

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1 перихолецистит,

2 холангит,

3 перфорация желчного пузыря,

4 водянка,

5 эмпиема желчного пузыря,

6 образование камней

Классификация А.М.Ногаллера (1979):

1 По форме:

• бескаменный

• каменный

1 По степени тяжести

• легкая форма (обострения 1-2 раза в год непродолжительные - 2-3 недели),

• средней тяжести (обострения 5-6 раз в год затяжного характера),

• тяжелая форма (обострения 1-2 раза в месяц с продолжительными желчными ко­ликами)

2 По стадиям заболевания

• обострения,

• стихающего обострения,

• ремиссии (стойкой, нестойкой)

3 По наличию осложнений

• неосложненный

• осложненный

4 По характеру течения

• рецидивирующий

• монотонный

• перемежающийся

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (наиболее видны при остром холецистите)

Пузырь при катаральном холецистите имеет лишь начальные признаки воспаления -отмечается отек и гиперемия. При флегмонозной же форме - имеется также инфильтрация стенок с их утолщением, пузырь увеличен в размерах, багрово-синюшного цвета

Со внешней стороны пузырь (со стороны покрывающей его брюшины) покрыт фиб­рином.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. Болевой синдром

В правом подреберье, ноющего, давящего характера с чувством тяжести. Это связано с гипокинезией желчевыводящих путей. При гиперкинезии - боль резкая схваткообразная. Иррадиация может идти в правую лопатку, правую половину грудной клетки ключицу по­ясницу. Высокая интенсивность болей характерна для воспаления шейки пузыря (она может быть в эпигастрии и, иногда, в левом подреберье). Если боль возникает при тряске, то необ­ходимо предположить наличие камней в протоках или пузыре.

Боли провоцируются обильной, жирной, острой пищей, газированными напитками, психоэмоциональным напряжением.

2. Диспепсический синдром

Тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение аппетита, пло­хая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах и др.). Рвота не приносит облегчения.

3. Воспалительный синдром (при обострении).

Повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.

4. Нарушение функции кишечника.

Может быть вздутие живота, запоры (чаще)

5. Холестатический синдром.

Возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая желтуха

6.Холецисто-кардиальный синдром.

Боли в области сердца, сердцебиение

7. Астено-невротический синдром.

ДИАГНОСТИКА:

1 Сбор анамнеза (выявление предрасполагающих факторов, перенесенных болезней печени и желчевыводящих путей и др ).

2 Осмотр (при закупорке желчных протоков может наблюдаться желтушностью кожных покровов, слизистых).

3 Пальпация

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки и область наибольшей болезненности. Точка желчного пузыря - точка пе­ресечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота

При глубокой пальпации можно определить следующие симптомы.

1 Курвуазье (увеличенный желчный пузырь),

2 Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге);

3 Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря на высоте вдоха),

4 Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудин-ноключичнососцевидной мышцы справа - «френикус - симптом»),

5 Василенко (болезненность при поколачивании в точке желчного пузыря при за­держке дыхания на высоте вдоха),

6 Лепене (болезненность при поколачивании по правому подреберью)

4 Лабораторные исследования.

1 Общий анализ крови.

Вне патологии нет изменений.

При обострении лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ, увеличение эозинофилов

2 Биохимический анализ крови

При обострении повышение острофазовых показателей (содержание a₂-глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот, серомукоид, ЦРБ). Увеличение γ-глобулинов. Нарушение липидного обмена увеличение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов. При закупорке - увеличение связанного билирубина. Щелочная фосфатаза увеличивается при холелитиазе при обструкции общего желч­ного протока. Необходимо исследование ACT, АЛТ.

3 Дуоденальное зондирование

Порция В при воспалении мутная, микроскопически - много лейкоцитов, слу-щенного эпителия По скорости поступления порций А, В, С можно судить о гипер-или гипокинезии

4 Непрерывное фракционное зондирование (проводится в специализированных ста­ционарах).

5 Бактериологическое исследование

Необходимо проводить быстро и во всех порциях.

6 Рентгенологические методы исследования с рентгенконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, ретроградная панкреа-тохолангиография и др.). Можно найти неравномерность, извитость, изменения пузырного протока, перегибы, расширения. Можно проводить с пробным желче­гонным завтраком

7 Компьютерная томография

8 Фиброгастродуоденоскопия

Позволяет оценить состояние большой дуоденальный сосочек

8 Лапароскопия.

9 УЗИ.

10 Радионуклидные исследования с одновременным исследованием печени

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При обострении необходимо госпитализировать в стационар, при ремиссии - амбула­торное лечение.

Рекомендуется диета №5 (исключение экстраактивной, жареной, копченой пищи, га­зированные напитки, специй, холодных закусок). Но необходимо учитывать сопутствующую патологию. Дробное питание протертой пищей

Если рвота, то необходимо парентеральное питание. В тяжелых случаях необходимо назначение обезболивающих препаратов. Положить холод на правое подреберье.

Назначение антибиотиков с широким спектром действия на грамотрицательную флору (тетрациклины). Курс лечения 7-10 дней

Если у больного колика, то он должен наблюдаться в хирургическом отделении. На­значают спазмолитики (платифиллин, атропин, но-шпа, баралгин и его аналоги)

Повышение иммунологической резистентности - витамины групп В, С, инъекции алоэ, продигиозан и пр.

Стимулирование иммунитета только при развернутом иммунологическом исследова­нии.

Желчегонные препараты

1Холеретики (стимулируют образование желчи)

1) Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот)

а) содержащие желчные кислоты:

Холэнзим

Холагол

Холосас

Дехолил

б) синтетические:

Циквалон

Оксафенамид

2) Растительного происхождения

Мята перечная

Пижма

Шиповник

Петрушина

3) Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи)

Валериана

Салицилат натрия

Минеральная вода

Похожие работы

Синдром раздраженного кишечника: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения

Скачать

120105

5

6

... , лактазная недостаточность Гиперэкссудация Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки Повышенная скорость транзита по кишечнику Синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея, эндокринные дискинезии Значение нарушения метаболизма желчных кислот в патогенезе хронической диареи В проксимальных отделах тонкой кишки желчные кислоты, экскретируемые печенью, ...

Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Скачать

557833

23

3

... запоры и упорные, монотонные абдоминалгии в проекции толстой кишки. Различия между СРК и другими изученными органными неврозами реализуются также и на уровне коморбидных соотношений функциональных расстройств ЖКТ как с личностными (непрерывная динамика в рамках психосоматического развития), так и психопатологическими (аффективными и тревожными) расстройствами. Переходя к обсуждению личностной ...

Дисбактериоз

Скачать

36522

0

0

... ни у кого нет сомнений в связи хронического гепатита с вирусами гепатита А, В, С, D, Е; а заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника с дизентерией, сальмонеллезом, гельминтозами, лямблиозом, дисбактериозом. В связи с этим большой интерес представляют данные о роли Helicobacter pylori (H. pylori) в развитии и течении гастродуоденальной патологии, однако значение его в ...

Анализ работы за три года 1997-1999 гг. врача-стоматолога МУ Детская Стоматологическая Поликлиника

Скачать

266197

34

23

... . Перед винированием в течение месяца проводится реминерализующая терапия, эмаль при этом не протравливается. АТТЕСТАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛС АНАЛИЗОМ РАБОТЫ ЗА ТРИ ГОДА 1997-1999 гг. ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА МУ “ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА” ТОКУЕВОЙ Т.И.г. АРХАНГЕЛЬСК 2000 г. Периодонтиты. При диагностике пользуюсь классификацией профессора Виноградовой Т.Ф., основанной на клиническом течение ...