Общая оценка эффективности метода и возможные источники

2.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники

ошибок

3. Двухмерная эхоэнцефалоскопия(нейросонография,В-режим). 3.1. Физические особенности метода нейросонографии 3.2. Используемая аппаратура 3.3. Методика нейросонографических исследований

3.3.1.Обзорная(рутинная) нейросонография

-чрезродничковая

-через височную кость

-через другие "ультразвуковые окна"

3.3.2.Интраоперационная нейросонография

-диагностическая(уточнение расположения пат очага)

-контрольная(полнота удаления пат очага)

-сонографическое наведение(навигация)

3.3.3.Нейросоноденситометрия

3.3.4.Нейросонопланиметрия

3.3.5.Соновентрикулография 3.4. Нейросонографическое изображение мозга в норме 3.5. Нейросонографическое изображение патологических состяний

головного мозга

3.5.1.Объемные процессы головного мозга супратенториальной

локализации

3.5.2.Гидроцефалия 3.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники

ошибок 4. Допплерография

=======================================================================

2. Одномерная эхоэнцефалоскопия(А-режим) 2.1. Физические особенности метода 2.2. Используемая аппаратура 2.3. Методика исследования

2.3.1.Рутинная эхоэнцефалоскопия

2.3.2.Интраоперационная эхоэнцефалоскопия 2.4. Эхоэнцефалоскопические данные в норме 2.5. Эхоэнцефалоскопические данные при патологии

2.5.1.Объемные процессы головного мозга супратенториальной

локализации

2.5.2.Гидроцефалия

2.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники

ошибок

3. Двухмерная эхоэнцефалоскопия(нейросонография,В-режим). 3.1. Физические особенности метода нейросонографии 3.2. Используемая аппаратура 3.3. Методика нейросонографических исследований

3.3.1.Обзорная(рутинная) нейросонография

-чрезродничковая

с д 3.5. Нейросонографическое изображение патологических состяний

головного мозга

3.5.1.Объемные процессы головного мозга супратенториальной

локализации

3.5.2.Гидроцефалия

3.6. Общая оценка эффективности метода и возможные источники

ошибок

4. Допплерография

3* Ультразвуковые методы диагностики (лекция)

====================================================

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕТСКОЙ

НЕВРОПАТОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

====================================================

Дополнение(разместить по тексту)

По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уровня,т.е. к наиболее простым и достаточно информатичным.

В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография" Германия -"ультразвуковая томография",во Франция -"эхотомография" В СССР принято -"эхография". Методы УЗ диагностики:одномерный метод(А-метод);двухмерное(В-сканирование),динамическое (М-развертка).

В нстоящее в ремя в отечественной литературе имеется лишь одна монография по вопросам УЗ в детском возрасте(Дворяквский И.В.и др., 1987).

Литературные данные указывают на возможность применения УЗ как сриннинг метода диагностики спинальгого дизрафизма. Э.В.Ульрих и др.(1991) предложили термин "эхоспондилография"

Внедрение в клиническую практику методов КТ и ЯМР произвело революцию в диагностике заболеваний нервной системы.Эти методы впервые позволили прижизненно достаточно подробно характеризовать структурные особенности головного мозга.Вместе с тем многолетняя практика применения этих методов выявила и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие: - необходимость транспортировать больного к аппарату; - при проведении обследования больной должен быть помещен в

строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом

вверх; - во время обследования больной должен быть неподвижным; -невозможность проведения исследования в режиме реального вре-

мени; - значительное ограничение возможности применения методов во вре-

мя нейрохирургическоих операций; - КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки и особенности методов КТ и ЯМР томографии значительно ограничевают возможности их использования при многократных динамических исследований для объективизации оценки состояния головного мозга при острых и тяжелых поражениях ЦНС,особенно у младенцев.Вопросы своевременной диагностики различных форм поражения нервной системы у новорожденных детей является одним из наиболее актуальных вопросов перинатологии.Это связано с особыми трудностями в топической диагностике повреждений нервной системы у новорожденных,что связано с анатомической и функциональной незрелостью ЦНС и диффузной реакцией всех структурных элементов и отделов мозга в ответ на разнообразные патологические воздействия.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтернативных методов диагностики заболеваний головного мозга.Значение одного из наиболее эффективных методов приобрел метод ультразвуковой диагностики.Внедрение в практику ультразвуковых приборов,работающих в режиме реального времени с использованием секторального сканирования,позволило проводить исследовпания из небольших "акустических окон"(большой и малый роднички,швы черепа).Метод сонографии может применяться и у более старших детей при наличии ультразвуковых оконразошедшиеся щвы,костные дефекты,истонченные кости или специально наложенные фрезевые отверстия.Метод часто альтернативен КТ и ЯМР.

Особое значение имеет сонография у младенцев.У них НСГ является методом выбора и этот метод превосходит по значимости и КТ и ЯМР-томографию.

НСГ очень быстро завоевала широкую популярность в мире как наиболее объективный метод прижизненной верификации большинства патологических состояний мозга младенцев.Ранее эта возможность к сожалению реализовалась только в прозекторской.

Вместе с тем,значительно возрасла ответственность врача,дающего заключение по сонограмме,поскольку неправильная трактовка изображения может привести к печальным последствиям.

Опыт показывает,что клиницист,имеющий необходимые знания в области сонографии имеет возможность эффективного сопоставления полученных анатомических сведений с клиникой,а поэтому правильно трактовать сонографические изменения мозга,которые часто имеют внешне сходное изображение при принципиально различных лечебных мероприятиях(ПВКПВЛ).Поэтому,даже при наличии специалиста,подготовленного по НСГ, идеальным является совместная оценка сонографического изображения в режиме реального времени с участием лечащего врача-невропатолога.

I. История развития и физические основы ультразвуковых методов

диагностики.

Ультразвуковые методы диагностики заболеваний нервной системы основаны на применении ультразвука.Возможность применения ультразвука для обнаружения невидимых объектов впервые была показана Спалланцани в 1793 г.Он установил,что летучие мыши,лишенные возможности воспринимать звук,теряют способность ориентироваться в темноте.В 1918 г.Ланжевен разработал ультразвуковую аппрататуру для обнаружения подводных лодок с помощь отраженных от них эхосигналов.Впервые использовние ультразвука для исследования структуры твердых непрозрачных тел было предложено С.Я.Соколовым в 1928 г.Разработанный им прибор получил название ультразвуковой дефектоскопии.Впервые ультразвук в медицинской диагностике применил Dussik в 1942 году(цитата по Э.Парайц и Й.Сенаши, 1980).В основе предложения автора лежал факт,что направленный на череп ультразвук поглощается мозговой жидкостью меньше,чем веществом мозга.Используя соответствующую регистрацию автор смог определить величину мозговых желудочков. Метод применявшийся автором называется трансмиссионным.Анализ проводился по поглощению ультразвука.Дальнейшее применение этого метода показало его непригодность для клинического исследования внутричесрепного пространства,поскольку основные различия в интенсивности поглощения в разных отделах головы обуславливались в основном неоднородностями поглощения в стенках черапа,а различия связанные с мозговым веществом и патологическими образованиями,оказывались за пределами разрешающей возможности метода (Ford R.,1963).

Впервые возможность эффективного использования локационного метода (по отраженным эхосигналам) была показана L.A.French с соавт.(1951), которые получили хорошо идентифиируемые сигналы от опухоли мозга при зондировании открытого мозга.

Особое значение в становлении ультразвуковых методов диагностики имели работы Leksell.В 1955 году автор установил,что при облучении черепа ультразвуком последний отражается от образованиями средней линии(эпифиз,3 желудочек,прозрачная перегородка).Автор мог установить локализацию органического задолевания в полости черепа(1955,1956). Разработанный им метод он назвал эхоэнцефалографией.Это название в последствии было принято во всем мире.С тех пор метод эхоэнцефалографии применялся многими как в нейрохирургии так и в других областях медицины.Монография Mostafawy(1971) обобщает опыт применения эхоэнцефалоскопии у детей.Отечественные авторы внесли свой вклад. Л.Р.Зенков(1969,1973) исследовал факторы,определяющие величину смещения срединных структур мозга(характер,размер,докализация палотологического образования,отек мозга и т.д.).В.Е.Гречко (1966) изучал сосудистую церебральную патологию-разработал критерии дифференциальной диагностики геморрагического и ишемичекого инсультов. Показаны возможности диагностики гидроцефалии поражений задней черепной ямы(Зенков Л.Р.и др.,1973;Ambrose J.,1964).

Одновременно с развитием одномерной эхоэнцефалографии с 1957 года велись работы в направлении создания двухмерной эхоэнцефалографии,которая бы в принципе могла бы дать картину плоскости сечения мозга и обеспечить непосредственную ультразвуковую визуализацию внутричерепного пространства и патологических образований (Kikushi J.et al.,1957;Adapon B.D. et al.,1965;De Vieger M.,et al.,1968). Однако до настоящего времени разработка стандартного клинического метода исследования на этой основе связана с существенными трудностями,обусловленными экранирующими свойствами костей черепа,отражающих, поглощающих и рассеивающих ультразвуковые лучи,что приводит к обеднению и искажению информации.Из-за слабости эхосигналов,отраженных непосредственно от патологических образований,их непосредственная визуализация при двухмерной эхоЭГ оказывается возможной в относительно небольшом проценте случаев.Существуют также трудности интерпритации двухмерной Эхо-ЭГ.Эхо-сигналы выглядят одинаково независимо от положительных или отрицательных акустических контрастов,что не позволяет отличить кисты от плотных образований.Повышается эффективность двухмерного метода при комплексной оценке изображения с учетом всех вторичных пизнаков нарушения вунутричерепных анатомических зваимоотношений (Карахан В.Б.61976;Карлов В.А.,Карахан В.Б.,1980).Авторы указывают на необходимость применения обоих методик и одно- и двухмерное эхо, эти методики дополняют друг друга.Указанные выше трудности,отсутствие адаптированной и стандартизованной к исследованию мозга серийной и разработанной методики исследования являются причинами того,что двухмерная методика пока не стала общепринятой и до натсоящего времени метод одномерной эхо остается основным в неврологии и нейрохирургии (Зенков Л.Р. и др.,1991).

Если двухмерная эхо-эг через кожные покровы головы не нашла широкого применения,то использование методики секторного ультразвукового сканнирования через открытые роднички у новорожденных и грудных детей стало в настоящее время ценным методом диагностики перинатальных поражений мозга и другой внутричесрепной патологии у детей раннего детского возраста (Babcoch D.S.,Han B.K.,1981;Stannard M.W.,Jimenez J.F.,1982).

Нейросонографическое исследование головного мозга новорожденного впервые проведено в 1978 году. Первые результаты его использования опубликованы Pape K.E.et al. в 1979 году.С этого времени нейросонографические приборы стали широко применяться в неонатальных центрах в диагностике заболеваний ЦНС,сердца и органов брюшной полости(Grant E.G.,et al.,1980;Johnson M.L.et al.,1980).

К настоящему времени разработаны основные критерии нормальной анатомии мозга на основе ультрасонографии,методики расчета площади желудочковой системы головного мозга(Schumacher R.,1984,1984a).

В качестве носителя информации при ультрасонографических исследованиях используют ультразвук,представляющй собой механические распространяющиеся упругие колебания среды с частотой большей частоты слышимого звука,т.е. выше 18 000 Гц.

При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи.При длине волны значительно меньшей,чем толщина среды,в которую переходит ультразвук и при достаточной разнице акустических сопротивлений двух сред на границе между ними,в соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен углу отражения),происходит отражение ультразвука.В однородной среде ультразвук распространяется с постоянной скоростью.Для тканей человеческого организма,в частности ткани мозга,эта скорость близка к скорости распространения ультразвука в воде и составляет около 1500 м/c. Указанные свойства ультразвука позволяют использовать его для определения расстояния между местом,в котором ультразвук был генерирован и местом где он был принят по формуле:

S = V x t, где S-путь пройденный ультразвуком;V-скорость звука в данной среде при данных условиях;t-время распространения ультразвука.

Отражение ультразвука по законам геометрической оптики позволяет по направлению посланного ультразвукового луча и положению точки,в которой принят ответ,точно определить местоположение отражающей структуры.Эти два главных фактора являются основой применения метода ультразвуквого зондирования для целей определения положения и топографии внутричерепных структур.

Методы ультразвуковых исследований.

Термин "ультразвуковые исследования" является собирательным понятием и объединяет весьма разные по возможностям и диагностической значимости методы.Общее у них одно-носитель информации - ультразвук.

Различают ультразвуковые исследования в А-режиме(от английского amplitude)-эхоэнцефалография;B-режиме(от английского ) - нейросография,М-режиме (от английского move),а также доплерография.

Изображение мозга в В-режиме может анализироваться визуально(1),с целью оценки общей эхоархитектонической картины мозга,(2) объективизироваться и сравниваться сонографическая плотность отдельных фрагментов изображения(соноденситометрия).

Эхоэнцефалография(А-режим)

Аппараты "Эхо-11" и "Эхо-12"состоят из высокочастотного генератора,ультразвукового преобразователя(зонда),приемника,индикаторного блока, и регистрирующего устройства.Применяются датчики диаметром 25 и 10 мм с рабочей частотой 0,88 ; 1,76 и 2,64 мГц.

Исследование проводится в режиме эхо,проверка правильности выполненных замеров в режиме трансмиссии.

Зондирование проводят по 4 трассам-передней,средней,задней и нижней.Основным ориентиром при определении трасс зондирования является наружный cлуховой проход. Средняя трасса расположена на 4 см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового проходя.Передняя трасса на 1-2 см кпереди,а задняя на 2-3 см кзади от средней трассы.Нижняя трасса зондирования располагается на 2 см ниже средней и на 1 см кзади от нее.Начинают исследование со средней трассы.При этом М-эхо формируется 3 желудочком,измеряют глубину залегания 3-го желудочка, шируну основания М-эхо,а также ИБЖ.Определяют М-эхо по передней, затем по задней трассам(последнее образовано ответом соответственно от прозрачной перегородки и эпифиза).При зондировании по нижней трассе определяют ИМП.Исследование производят с обеих сторон со строго симметричных точек.Завершают исследование зондированием в режиме трансмиссии.

Общая характеристика эхограммы:начальный,срединный и конечный комплекс,латеральные эхо-сигналы. Дополнительные и патологические эхо-сигналы.

Методика расчета смещения и проверки

Основное значение Эхо-ЭГ определение смещения М-эхо.

Понятие индекс боковых желудочков (lateral ventricular index,LVI) ввел Evans еще в 1942 году.ИБЖ -это дробь,где в числителе расстояние между наружными стенками боковых желудочков(d),а в знаменателе битемпоральный диаметр черепа(D),т.е. расстояние между начальным и конечным эхо. LVI=d/D.В норме ИБЖ сотявляет от 0,2-0,32.Увеличение индекса обычно указывает на расширение боковых желудочков.У новорожденных ИБЖ считается нормой до 0,35.

Понятие ИМП(brain mantle index,BMI) ввели Schiefer,Kazner,Kunze (1965).Это дробь,где в числителе расстояние между средним и конечным эхо(а),а в знаменателе расстояние между наружной стенкой височного рога той же стороны и конечным эхо(b). ИМП (a/b) в норме составляет от 2 до 2,2.Увеличение индекса указывает на истончение мозгового плаща.

Б - режим II. Используемая аппаратура Ultrasoumd System Aloka SSD-620,650(100 тыс дол.),680;(Япония) "Acuson 128XP/V" и "Sterling" Computed sonography system(Philips,USA) "Ausonix Microimager 1000"(Австралия),Tashiba(Япония);Sonolain(Германия), Sonotron(Diasonic,США) Ultramark 4 Plus(США)(90-100 тыс дол США) Combison 320-5(Kretztechnik,Австрия);SDL-32(Shimadzu,Япония) CFM Series(725,750). Kontron(Сигма 44,Франция,180 тыс дол США) Эхотомоскоп ЭТС-ДМУ-02(Москва,Россия) секторным датчиком 3 мГц (450 тыс руб) Эхокрдиоскоп ЭКС-У-01(Литва,480 тыс руб) Прибор с угловым механическим сканированием(Н.Новгород) Применяются линейные,секторальные и конвексные датчики с частотой 3,5;5; 7,5 мГц

Судя по данным большинстква публикаций,при использовании современой усовершенствованной УС-аппраиатуры точность методики такова,что делавет практически ненужной ПЭГ и в подавляющем большинстве случаев заменяет КТ,отличаясь от первой атравматичностью, а от второй доступностью и сравнительной дешевизной.

Показания к применению НСГ у новорожденных.

Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определяются гестационным возрастом.Ввиду высокой частоты поражений ЦНС каждый глубоконедоношенный новорожденный с низкой массой тела должен быть обследорван как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).При выявлении патологии повторные исследования можно проводить чаще,в зависимости от вида поражения.Нейросонография показана не только при плановом обследовании,но должна также проводиться при внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологической симтоматики,быстором увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии.Рутинная нейросонография обычно не используется у доношенных новорожденных.Показания к его применению у детей этой группы является асфиксия,патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС.Многие врожденные пороки развития ЦНС сопровождаются анатомическими изменениями головного мозга,что делает чрезродничковую НСГ методом выбора в диагностике этих аномалий.У многих больных с пороками ЦНС показаниями к проведению НСГ служат неврологические симптомы и пророки развития других органов и систем.Иногда обнаружение патологии при НСГ является случайной находкой.

III. Систематика методов В-сканирования головного мозга

с позиций детской невропатологии и нейрохирургии

В зависимости от используемых датчиков проводят линейное сканнирование или секторальное сканнирование. В зависимости от используемого ультразвукового окна различают чрезродничковую,чрезшовную,чрезвисочную НСГ,а также НСГ через большое затылочное отверстие и через костные дефекты(фрезевые,трепанационные и спонтанные отверстия в костях черепа,а также при т.н."растущем" переломе). В зависимрсти от этапа лечения на котором применяется НСГ различают -первичную НСГ,динамическое предоперационное НСГ-наблюдение ,интраоперационное НСГ исследование,послеоперационное динамическое НСГ наблюдение.

При проведении УС у младенцев в зависисмости от методики и конкретных задач,поставленных перед исследованием различали:а)обзорную УС мозга - с использованием стандартных точек и плоскостей сканнирования;б)прицельную УС мозга - с использованием специальных точек и плоскостей сканнирования;в)дополнительные исследования - с применением линейного датчика,а также -планиметрические,денситометрические и пр. исследования.

Методика исследования и нормальная возрастная эхо-архитек-

тоника головного мозга.

Наибольшее растространение получила методика секторального сканниррования через большой родничок высокочастотными датчиками 5-7,5 МГц. Специалльной медикаментозной подготовки в большинстве случаев ребенок не требует.Сканирование выполняют в коронарной и сагиттальной плоскостях последовательно в 15 стандартных плоскостях.При этом хорошо визуализируются желудочковая система головного мозга,перивентрикулярные структуры,образования передней,средней и задней черепных ямок,имеющие различную эхоплотность.Эхографичекое изображение структур мозга обусловлено их различным акустическим сопротивлением.Кости черепа явояются гиперэхогенными структурами.Высокой эхоплотностью обладают извилины, борозды мозга,сосудистые сплетения и мозжечок.Паренхима мозга гомогенна и имеет низкую эхоплотность.Исключение сотавляют базальные ядра,которые имеют повышенную эхоплотность.Анэхогенными структурами мозга являются желудочкм,содержащие ликвор;полость прозрачной перегородки,полость Верге и цистерны мозга.В бороздах мозга четко видна пульсация сосудов.Боковые желудочки визуализируются в виде симметричных эхосвободных структур,расположенных внутри полушарий мозга.Они отделены друг от друга тонкой стенкой-прозрачной перегородкой.

Дополнительную важную информацию о состоянии коры в области родничков,медиальной парасагиттальной коры,мозолистом теле,боковых желудочках,третьем желудочке и водопроводе мозга можно получить при использовании чрезродничкового сканнирования линейным датчиком.

Особенности нейроизображения в стандартных плоскостях

сканнирования при чрезродничковой УС головного мозга

у доношенных новорожденных в норме

Методика УС головного мозга включает проведение:а)обзорного исследования с использованием стандартных точек и плоскостей сканнирования;б)прицельного исследования с использованием специальных точек и плоскостей сканнирования;в)дополнительные исследования с применением линейного датчика,а также -планиметрия,денситометрия и пр. Каждая из описанных методик имеет свои конкретные задачи.

Обзорная УС головного мозга.

Обзорная УС мозга проводится секторальными датчиками в 15 стандартным плоскостям сканнирования(1-6 фронтальные,7-13 сагиттальные и 1415 горизонтальные через височные кости).

Задачи обзорной УС мозга:выявление патологии,предварительная характеристика характера и локализации патологического процесса

I стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя через лобные доли (сл. ).В данном сечении костные образования представлены яркими гиперэхогенными структурами лобной,решетчатой костей и орбит.Отчетливо визуализируется межполушарная борозда,разделяющая паренхиму мозга на правое и левое полушария;

II стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя через передние рога боковых желудочков мозга (сл. ).По обе стороны от межполушарной борозды выявляются тонкие анэхогенные образования передних рогов боковых желудочков мозга.Межполушарная,поясная борозды и серп мозга расположены срединно над мозолистым телом,которое визуализируется в виде гипоэхогенной горизонтальной линии,ограниченной крышей боковых желудочков и прозрачной пергородкой.Хвостатое ядро расположено симметрично под нижней стенкой боквого желудочка в паренхиме мозга и имеет по сравнению с ней несколько повышенную эхоплотность.Гиперэхогенные костные структуры представлены теменными и крыльями клиновидной костей.

III стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящая на уровне межжелудочкового отверстия и 3-го желудочка мозга(сл. ). В данном сечении передние рога боковых желудочков выявляются в виде симметрично расположенных узких анэхогенных полос.При движении датчика вперед и назад визуализируется межжелудочковое отверстие в виде линейной неэхогенной структуры,связывающей боковые с третим желудочки.Последний выявляется в виде тонкой вертикально расположенной анэхогенной структуры между зрительными буграми и боковыми желудочками.Справа и слева под нижней стенкой передних рогов видны хвостатое ядро и область таламуса.Сильвиева борозда выявляется в виде симметрично расположенной латеральной У-образной формы структуры,в которой при исследовании в режиме реального времени видна пульсирующая средняя мозговая артерия.В паренхиме правого и левого полушарий мозга отчетливо видны гиперэхогенные изогнутые извилины гиппокампа.Между ними пульсируют артерии виллизиева круга.Гиперэхогенные костные структуры представлены теменными костями. IV стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходит через тела боковых желудочков(сл. ).При сканировании выявляются анэхогенные структуры тел боковых желудочков,расположенных по обе стороны межполушарной борзды.На дне боковых желудочков располягаются гиперэхогенные сосудистые сплетения.Между извилинами гиппокампа вертикально расположены ствол и 4 желудочек мозга.В обасти таламуса определяются хвостатое ядро и базальные ядра.Латеральная (сильвиева) борозда является симметрично расположенной У-образгнной структурой в средней черепной ямке.В задней черепной ямке в виде структур повышенной эхоплотности выяляются червь и намет мозжечка.Над мозолистым телом определяется пульсация передней мозговой артерии.

V стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,прохрдящяя через треугольники боковых желудочков головного мозга(сл. ). На эхограмме полость боковых желудочков частично или полностью заполнена гиперэхогенными сосудистыми сплетениями.В задней черпной ямке определяются червь и намет мозжечка,видна нижняя часть межполушарной борозды.

VI стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя через затылочные доли (сл. ).На этом сечении четко визуализируются костные структуры в виде гиперэхогенных образований,срединно расположенная тонкая межполушарная борозда,паренхима мозга.

VII стандартная плоскость сканнирования - сагиттальная,срединно-сагитатальная (сл. ).На этом сечении мозолистое тело представлено дуггобразной структурой пониженной плотности.В верхнем его крае определяется пульсация перикалозальной аретерии.Над мозолистым телом расположена поясная борозда,ниже анэхогенная полость прозрачной перегородки и полость Верге,которые разделены эхогенной полоской.Чаще эти образования втсречаются у недоношенных детей.Третий желудочек мозга визуализируется в виде анэхогенной структуры треугольной формы, верхушкой обращенной к гипофизарной ямке.Его форма определяется инфундибулярным и супраоптическим отростками.Справа от ствола выявляется эхоплотный,грушевидной формы червь мозжечка.4-желудочек имеет треугольную форму и вдается вершиной в мозжечок.Большая цистерна мозга располагается между мозжечком и костью.В паренхиме мозга визуализируется поясная,шпораня и затылочно-височная борозды высокой эхоплотности.Четко видна пульсация передней,средней,задней и базальной артерий мозга.

VIII стандартная плоскость сканнирования - парасагиттальная,проходит через каудально-таламическую вырезку слева(сл. ).На эхограмме в этом сечении видна каудально-таламическая вырезка,отделяющая головку хвостатого ядра от таламуса - место перехода сосудистого сплетения бокового желудочка в третий.

IX стандартная плоскость сканнирования - парасагиттальная,проходящая через левый боковой желудочек мозга(сл. ).При исследовании визуализируется анэхогенный передний,затылочный,височный рога,тело и треунголтник бокового желудочка,который окружает таламус.В его полости видно гиперэхогенное сосудистое сплетение,имеющее ровный овальный контур.В переднем роге сосудистое сплетение отсутствует.

X стандартная плоскость сканнирования - парасагиттальная,проходящая через отсровок слева (сл. ).В плоскости этого сечения в паренхиме мозга видна эхоплотная структура сильвиевой борозды,степень выраженности которой зависит от гистационного возраста ребенка. XI,XII и XII стандартные плоскости сканнирования соответствуют VIII, IX и X,но проводятся соответственно через правое полушарие мозга.

XIV и XV стандартные плоскости сканнирования-гиризонтальные,получаются после установки датчика в области средних отделов чешуи височной кости слева и справа соответственно(сл. ).Цель исследования в этих плоскостях определение смещения третьего желудочка и оценка взаиморасположения мозговой ткани и костей черепа по конвексу.

Особенности нейросонографического изображения

у новровожденных

Полость прозрачной пергородки и полость Верге довольно часто обнаруживается при УС у новорожденных в норме.Размеры их значительно варьируют.Закрытие полости Верге начинается после 24-25 недели онтогенеза в напрвлениии к полости прозрачной перегородки,которая начинает закрываться к моменту родов.По мере созревания плода размеры боковых желудочков уменьшаются.У недоношенных детей их размеры относительно больше,чем у доношенных.

Для раннего выявления гидроцефалии большое диагностическое значение имеет определение размеров желудочков мозга в норме.Оценка их размеров может быть основана на качественной или количественной характеристике.Предложено больгшое колическтво методик,позволяющих измерять различные отделы желудочков и других структур(Levene et al., 1985).В коронарной плоскости в сечении через тела боковых желудочков измеряются глубина боковых желудочков,величина полости прозрачной перегородки,3-го желудочка.Глубина боковых желудочков колеблется от 1 до 4 мм и в среднем составляет 2,2+0,9 мм.Увеличение глубины более 4 мм,потеря бокового искривленияи и пояаление округлой формы боковых желудочков свидетельствуют о начале их расширения.Размеры третьего желудочка в данной плоскости составляют составляют 2,0+0,45 мм.Ширина полости прозрачной перегородки 6,1+1,9 мм,глубина 7,9+2,0 мм.Величина полости прозрачной перегородки не влияет на неврологическитй статус новорожденного.Большая цистерна мозга выявляется в срединно-сагиттальном сечении,ее размеры не превышают 4,5+1,3 мм.

Особенности нейросонографического изображения

у недоношенных новровожденных

Эхографическая какртина головного мозга недоношенных детей характеризуется рядом особенностей.Прежде всего варианты ультразвуковой нормальной анатомии головного мозга зависят от гестационного возраста ребенка и связаны со степенью их зрелости.

У глубоко недоношенных до 28 недели развития на эхограммах в коронарной и сагиттальной плоскостях четко визуализируются широкое субарахноидальное пространство,которое уменьшаетсяв размерах по мере созревания лобных и теменных долей мозга.

При исследовании в парасагиттальном сечении через "островок" у недоношенных детей 26-30 недель внутриутробного развития сильвиева борозда представлена комплексом повышенной эхоплотности,напоминающим форму треугольника за счет недостаточно сформированных структур мозга, разделяющих лобную и височную доли.По мере созревания мозга,указанный комплекс сужается и замещается четко определяющейся бороздой.

У недоношенных детей до 34 недели гестационного возраста в перивентрикулярной области над передними,затылочными рогами и телами боковых желудочков определяется симметричная зона повышенной эхоплотности, которая всегда меньше плотности сосудистых сплетений боковых желудочков и уменьшается в динамике.Для недоношенных детей характерна также асимметрия тел и затылочных рогов боковых желудочков мозга.

Полость прозрачной перегородки и полость Верге представлены у всех недоношенных детей в виде срединно-расположенных анэхогенных структур,заполненных ликвором.У доношенных детей они встречаются соответственно в 76% и 58% наблюдений.В коронаргной плоскости полость прозрачной перегородки визуализируется как анэхогенная структура,расположенная между передними рогами боковых желудочков.Полость Верге определяется в сечении через треугольник боковых желудочков.Обе полости отчетливо видны в срединном сагиттальном сечении.

Дальнейшее развитие мозга у недоношенных детей характеризуется увеличением колическитва и глубины борозд и извилин в паренхиме головного мозга.

Гиперэхогенный ореол (облако) в задних отделах боковых желудочков с обеих сторон сторон(в области их треугольников) - условная норма, а не ПВЛ.

IV. Нейросонографическое изображение при патологических

состояниях головного мозга

Сосудистые повреждения мозга в перинатальном периоде являются наиболее распросраненными по сравнению с другими видами патологии ЦНС. Особое место занимают геморрагческие и ишемические повреждения мозга, которые могут встречаться в различных комбинациях и сосуществовать друг с другом.

Нейросонографическое изображение при геморрагических

повреждениях мозга. !!!!!!! дополнить патогенез

Наиболее часто у новорожденных встречаются внутричерепные кровоизлияния (ВЧК).Генез и локализация ВЧК у недоношенных детей отличается от таковых у доношенных.Особенность их обусловлена морфофункциональной незрелостью ЦНС и несовершенством механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.В мозге плодов и недоношенных новорожденных персистирует эмбриональная ткань в субэпиндимарной зоне,так называемый герминальный (зародышевый) матрикс.Он предствлен желатинозной субстанцией,обладающей высокой фибринолитической активностью,и является местом продукции глиальных клеток.Герминальный матрикс имеет густую сеть широких малодифференциорованных сосудов,стенка которых состоит из одного слоя эндотелия и лишена эластических и коллагеновых волокон.Ширина его находится в обратнопропорциональных взаимоотношениях с гестацтилонным возрастом плода.Наибольшая активность герминального матрикса наблюдается между 24 и 32 неделями внутриутробного развития.С 24 недели герминальный матрикс подвергается постепеной инволюции и исчезает к моменту рождения.Процесс этот происходит неравномерно:сначала он исчезает у 4го желудочка мозга,затем в области третьего и затылочныз рогов боковых желудочков.У плода со сроком гестации 34-36 недель постоянно выявляются участки фетальной ткани в области передних рогов боковых желудочков. Остатки зародышевых клеток сохраняются более длительное время вокруг сосудов и поверхности головки хвостатого ядра.У незрелых новорожденных этоот процесс регрессии герминального матрикса заканчивается только после рождения.Этим объясняются топография и частота ВЧК у новорожденных(Grant E.,et al.,1986).Впервые на зависимость между локализацией кровоизлияния и гестационным возрастом ребенка указал A.Harcke(1972). Установлено,что кровоизлияние из герминального матрикса у новорожденных в возрасте до 28 нед гестационного возраста локализуется на уровне тела хвостатого ядра,в 28-32 нед -на уровне его головки,после 32 нед кровоизлияние происходит из сосудов хориоидальных сплетений.У здоровых доношенных новорожденных кровоизлияния из герминального матрикса при УС диагностируются в 4-7% слсучаев.

Внутрижелудочковые кровоизлияния(ВЖК) у недоношенных детей возникают из сосудов герминального матрикса в 95 %.У более взрослых детей не исключена возможность их развития их сосудов хориоидального сплетения(Reeder J.D. et al.,1982).Истинную частоту кровоизлияний из герминального матрикса или сосудистого сплетения с помощью нейросонографии определить трудно.

Различные кровоизлияния-от изолированых субэпиндимарных,возникающих из сосудов герминального матрикса,до кровоизлияний в желудочки мозга с распростарнением их на паренхиму в литературе получила название пери-интравентикулярные кровоизлиния(ПВК).Предложено несколько классификаций этих кровоизлияний,основанны на данных УС и КАТ.В основу этих классификаций положена степень распространенности кровоизлияния и реакция желудочковой системы мозга. Allan && Наиболлее распространненной является классификация предложенная L.A.Papile(1978):

I степень - субэпендимальное кровоизлияние;

II степень - прорыв субэпендимального кровоизлияния в полость бокового желудочка без его расширения; III степень - ВЖК с расширением полостей желудочков мозга; IV степень - прорыв ВЖК - прорыв внутрижелудочкового кровоизлияния на перивентрикулярную паренхиму.

Устанвлено,что частоиа ПВК у недоношенных детей находится в обратной пропорциональной зависимости от сроков гестации.При гестационном возрасте 26-30 недель ПВК встречаются в 77-50% наблюдений,после 33 нед - в 7%(Levene M. et al.,1985).Изолированные субэпендимальные кровоизлияния в 43% могут прорываться в полость желудочков мозга.Распространение кровоизлияний из желудочков мозга на перивентрикулярную паренхиму наблюдется у 20% детей.Соотношение кровоизлияний различной тяжести вариабельно.Чаще встречаются легкие формы ПВК.Большинство ПВК диагностируются в первые 72 часа жизни и как правило к 7 дню.Кровоизлияния на 2-3 неделе жизни новорожденного встречаются редко.

Субэпендимальное кровоизлияние у новорожденных детей обычно выявляются на эхограммах в области головки хвостатого ядра или отверстия Монро в виде зоны повышенной эхоплотности.Изменение формы желудочка при этой форме кровоизлияния отмечается редко.Необходимо дифференцировать субэпендимальную гематому от нормального сосудистого сплетения,которое также обладает высокой эхогенностью.Появление эхоплотной структуры впереди от отверстия Монро чаще всего обусловлено кровоизлиянием.Субэпендимальная гематома может сохраняться до 2 мес жизни ребенка.

При небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях(ПВК II степени) отмечается исчезновение каудально-таламической вырезки за счет образовавшегося тромба.Наличие асимметричных,расширенных,с неровными контурами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.Стойкое асимметричное расширение боковых желудлчков мозга может быть связано с наличием в ней жидкой крови,которая не отражает УС волны(Levene M.rt al.,1985).У доношенных детей ВЖК обычно возникают из сосудистого сплетения и встречаются значительно реже ,чем другие виды внутричерепных кровоизлияний.При формироваиии тромбов в боковых жедудочках мозга визуализируются яркие образования-тромбы.В III- и IV-ом желудочках мозга тромбы видны редко.ВЖК также как и субэпендимальные чаще бывают двусторонними.Прорыв крови из желудочка в паренхиму мозга характеризуется появлением гиперэхогенных тромбов в лобно-височной, височно-теменной или затылочной областях.Рассасывание тромбов происходит в течение 5-6 нед.

На месте субэпендимальных кровоизлияний нередко образуются эхосвободные полости-субэпендимальные псевдокисты,которые обычно исчезают к 10 мес жизни.Наличие кист у большинства детей не является фактором риска в отношении дальнейшего нервно-психического развития(Baerts W.,1985).Подобные кисты могут быть обнаружены у новорожденных и без кровоиздлияний.Негеморрагические кисты чаще всего бывают связанными с внутриутробной инфекцией.При сканировании рядом с сосудистым сплетением можно увидеть округлое анэхогенное образование-кисту сосудистого сплетения.Это свидетельствует о перенесенном ранее кровоизлиянии в сосудистое сплетение без прорыва крови в полость бококвого желудочка.

Для своевременного выявления нарастания кровоизлияния необходимо динамическоео сканирования,проводимое каждые 7-10 дней.Увеличение размеров боковых желудочков встречается у 26-44% детей,перенесших острое ПВК и может быть диагностировано через 1-2 дня после кровоизлияния.Постгеморрагическая дилатация предшествует проялению клинических симптомов за несколько дней или даже нед.Увеличение боковых желудочков мозга после кровоизлияния достигает максимума к 2-4 неделе,в то время как персистирующая дилатация может наблюдаться в течение нескольких месяцев либо даже лет,но она не прогрессирует и остается пропорциональной размеру голвы.При небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях вентрикуломегалия разрешаетмя в основном обычно к 7 дню.Степень развития внутренней гидроцефалии прямо пропорциональна тяжести кровоизлияния.Причиной острой внутренней гидроцефалии является обструкция тромбом,а хронической - облитерирующий арахноидит.Расширение 3 и 4-го желудочков мозга позволяют определить уровень обструкции.Характерным последмтсвием постгеморрагической внутренней гидроцефалии является отделение внутирижелудочкового тромба от эпендимы. При паренхиматозных кровоизлияниях,возникающих у детей через 3-8 нед наблюдается развитие порэнцефалических кист,связанны с боковыми желудочками головного мозга.Обычно погибают до 60% детей с паренхиматозными кровоизлияниями. Достоверность УС диагностики ПВК доказана при сравнении данных УС и патолагоанатомических вскрытий.Индекс чувствительности метода составил 92,7%,индекс специфичности -94,3%.Расхождение с данными патологоанатомического вскрытия объясняется интервалом времени от момента сканнирорвания до смерти ребенка или распространения кровоизлияния от субэпендимального до параенхиматозного. Кровоизлияния менее 5 мм не диангстируются датчиком 5,0 МГц.При сравнении результатов УС и КАТ кореляция двух методов составляет 50100%.При КАТ тромб через 5-7 дней после кровоизлияния имеет ту же плотность,что и ткань мозга и иможет быть не виден(Божков Л.К.,1983). Субэпендимальные гематомы на КАТ не определяются(Grant E.et al.,1981). В последнее время эти кровоизлияния называют КГМ-ВЖК (GMG-IVG)

Кровоизлияния в талумус у новорожденных детей встречаются редко.У доношенных детей оно как правило первичное,а у недоношенных может возникнуть из сосудов герминального матрикса и распространяться на область таламуса.

Внутриможжечовые кровоизлияния возникают обычно из коры мозжечка, реже из субэпендимального слоя крыши 4-го желудочка.У таких детей возникает дополничельная гиперэхргенная структура в области мозжечка.

Спонтанные кровоизлияния в паренхиму мозга могут быть обусловлены нарушением гемостаза,пороками развития сосудов головного мозга, травмой или перинатальной инфекцией.

Диагностика субдуральных кровоизлияний во многом зависит от их размеровв и локализации.Масивные кровоизлияния сопровождаются смещением структур средней линии,при этом может быть виден анэхогенный выпот.

Эхографическим признаком субарахноидального кровоизлияния является наличие тромба в расширенной латеральной борозде.

Нейросонография в диагностике субарахноидальных кровоизлияний малоинформативна,с целью выявления субдуральных и локальных паренхиматозных крвоизлияний необходимо применение дополнительные височных плоскостей сканнирования,а также применеие метода денситометрии.

В диагностически сложных случаях УС мозга служит методом первичеого скрининга,который позволяет выделить группы детей для более детального обследования КАТ и ЯМР томографии.

Нейросонографическое изображение при гипоксически-ишемических

повреждениях головного мозга.

Наряду с повреждениями геморрагического характера у новорожденных часто встречаются ищемиеческие нарушения,локализация и распространенность которых также зависит от гестационного возраста ребенка.

НСГ позволяет диагностировать фокальные и мультифокальные некрозы,status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток, перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

Перивентрикулярная лейкомаляция(ПВЛ)-повреждения белого вещества головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых желудочков.Эта патология наиболее часто встречается у недоношенных детей(Власюк В.В.,Туманов В.Н.,1985).Впервые в отеченственной литературе термин "перивентрикулярная лейкомаляция" был использован в работе Т.П.Жуковой(1978).Авторы изучали головной мозг недоношенных детей, перенесших асфиксию и сепсис.До внедрения в практику современных методов УС диагноз ПВЛ ставился только на основании патоморфологического исследования,поскольку специфической неврологической симптоматики она не имеет(Benker B.A.,Larroshe J.C.,1962). Проведенные исследования позволили выявить частоту,предрасполагающие факторыи клинические проявления ПВЛ.Установлено,что ПВЛ наиболее характерны для мозга незрелых новорожденных и развиваютяс в зонах пограничного кровобращения, между бассейнами передней,средней и задней мозговых артерий.Количество ветвей и анастамозов зависит от стпени зрелости мозга.

Пограничные зоны особенно чувствительны к ишемии.Наиболе частая локализация ПВЛ наблюдаерся в области тел,передних и затылочных рогов боковых желудочков мозга.Согласно данным патанатомических исследований частота ПВЛ среди недоношенных детей,умерших до 1 мес жизни,достигает 17-20%,среди доношенных-15%.Частота ПВЛ зависит и от длителности ИВЛ.

ПВЛ имеет полиэтиологическую природу,чаще связана с осложненным течением беременности и родов.Основными факторами риска являются тяжелая хроническая и острая интранатальная гипоксия,связанные с нарушением маточно-плацентарного кровообращения,кровотечениями во время беременности и родов.К группе высокого рсска развития ПВЛ также относят детей с синдромом дыхательных расстройств,открытым артериальным протоком,врожденными пороками сердца,язвенно-некротическим энтероколитом,инфекионно-токсическим шоком.

На фоне незрелости сосудов головного мозга,незавершенных процессов миелинизации и несовершенствования механизмов ауторегуляции мозгвовго кровообращения,перечисленные факторы ведут к ишемии в перивентрикулярном белом веществе и к венозному застою.Гипоперфузия и "обкрадывание" нервной ткани в зонах коллатерального кровообращения являются основными патоморфологичесими механизмами нарушения мозгвого кровообращения при ПВЛ.Хроническая и (или) острая гипоксия в сочетании с артериальной гипотензией в наибольшей степени повреждают зоны с наимене интенсивным кровообращением.В области некротизированной ткани нередко происходят вторичные кровоизлияния с образоанием геморрагических инфарктов и пери-интравентрикулярных кровоизлияний.Прижизненная диагнгстика ПВЛ стала возможной благодаря внедрению в практику НС. ПВЛ выяалена у 6,5%-7,5% недоношенных детей с масой тела до 1700 г,у 16% недоношеннфх детей,гестационный возраст которых менее 34 нед. и у 8% доношенных детей(Levene L.et al.,1983).

Ранние проявления ПВЛ при сканировании харктеризуются повышеной эхопллотностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых желудочков.Эхогенность этих зон по интенсивности соответствует хориоидальным сплетения.Так как ореол повышенной перивентрикулярной эхоплотности присутствует в норме у недоношенных новорожденных,возникает сложность идентификации острой фазы ПВЛ.

Необходимо дифференцировать ПВЛ от локальной формы паренхиматозного кровоизлияния,последнее характеризуется распространением патологического очага на периферию мозга,при ПВЛ зона повышенной эхоплотности располагается в перивентрикулярной области.

При дианмическом сканировании в зонах с ранее повышенной эхоплотностью постепенно формируются свободные от эхосигналов полости-псевдокисты,которые могут прогрессивно увеличиваться в размерах.Образование кист наблюдается в интервале времени 7 дней-4 нед,но они могут встречаться и при рождении,что свидетельствует о внутриутробном характере патологии.Диаметр ,количество и локализация кист является важным прогностическим критерием.Перивентрикулярные кисты размерами 2-3 мм в дальнейшем могут исчезать.Гистологические исследования показали,что в этих случаях на месте кист образуются очаги глиоза и рубовой ткани. У детей с множественными кистами кистами,расположенными по всей перивентрикулярной области,как правило выявляются тяжелые неврологические расстройства:церебральные параличи,задержка умственного развития,нарушения слуха и зрения,вторичная генерализованнная атрофия гоолвго мозга (Студеникин М.Я.,1984). Эхографическими признаками церебральной атрофии являются расширение межполушарной борозды,субарахноидальных пространств, наличие внутренней симметричной гидроцефалии,а также расширение мозговых борозд.Прорыв перивентрикулярных кист приводит к ссобщению с боковыми желудочками мозга и образованию"псевдожелудочка".

По данным УС часто тяжело отличить геморрагический и негеморрагический инфаркты мозга.Однако гиперэхогенный очаг при ишемическом инфаркте появляктся позже,чем при геморрагическом(после 14 дня жизни), его плотность всегда меньше плотности сосудистого сплетения.

Ишемические очаги в области подкорковых ядер и зрительного бугра на эхограмме представлены участками повышенной эхоплотности ,которые в динамике уменьшаются.При субкортикальной лейкомаляции инфаркты обнаруживаются в коре мозга и белом веществе,в областях между передней,средней и задней мозговыми артериями и значительно реже-в белом веществе перивентрикулярной области,снабжаемой кортикальной и центральной артериями.

Нейросонографическое изображение при пороках развития мозга.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять врожденные пороки развития:врожденную гидроцефалию,голопрозэнцефалию, агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари.

Пороки развития нервной трубки -результат нарушения раннего органогенеза.Их можно разделить на нарушения дорзальной индукции(анэнцефалия,менингомиелоцеле,энцефалоцеле,миелошизис).

Наиболее частым пороком развития нервной трубки явояется менингомииелоцеле,встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная дианостика основывется на данных УС исследования и обнаружения высокого уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости.

Пороки развития головного мозга включают в себя синдром АрнольдаЧиари,полимикрогирию,вторичную гидроцефалию.

Синдром Арнольда-Чиари встресается практически во всех случаях менингомиелоцеле,полимикрогирии в 80% случаев.Вторичная гидроцефалия может быть вызвана обстукцией ликворопроводящих путей,синдромом Арнольда-Чиари или стенозом водопровода мозга.

Голопрозэнцефалия-сравнительно редкий порок развития головного мозга.В типичных случаях не проихходит деления мозга на два полушария.порок часто связан с хромосомными аберрациями.Голопрозэнцефалию можно заподозрить у детей с пороками разщвития лицевого скелета.У большинства таких детей резко выражена задержка психческого развития.

Агенезия мозоличтого тела(АМТ)-относительно частый порок развития нервной трубки,встречающийся как изолированно,так и в сочетании с другими аномалиями.АМТ может быть полной или частичной.Полость прозрачной перегородки отсутствует,3 желудочек делатирован,увеличено расстояние между передними рогами боковых желудочеов мозга.Форма извилин и борозд в области межполошарной борозды нарушена.На коронарном срезе 3 желудочек и передние рога напоминают по форме голову быка.

Нврушение роста и дифференцировки мозга.

Нарушение пролиферации,миграции и организации нейронов-редкие заболеванмя,котрые можно диагностировать при УС лишь у очень небольшого количества детей.Нарушения пролиферации встречаются при ахондроплазии,нарушения организауии при синдроме Дауна.Полимикрогирия и лиссэнцефалия(агирия) являются следствием нарушения миграции нейронов.

Врожденная гидроцефалия(ВГ). Очень часто Г влется вторичной - вследствие первичного порока:стеноза водопровода мозга,с-ма Арнольда-Чиари,с-ма Денди-Уолокера,внутриутробного внутричерепного кровоизлияния или внутриутробной инфекции.

Синдром Арнольда-Чиари - врожденный порок развития стовола головного мозга и мозжечка,часто сочетается с менингомиелоцеле,гидроцефалией,котраф вероятнее всего обусловлена нарушением оттока ликвора.

Синдром Денди-Уолкера - имеется препядствие оттоку ликвора з 3 желудочка,чтоприводит к дилатаии всех желудочков мозга.В большинстве случаев отмечается также аномалии развития мозжечка.

При нарастающей гидроцефалии развиваетися атрофическая фенестрация межжелудочковой перегородки.

Наличие геминовых пигментов в ликворе указывает на бывшее внутриутробное кровоизлияние в желудочки мозга.

Врожденные кистозные поражения головного мозга-аномалии вследствие внутриутробных нарушений мозгового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций.

Поликистозная энцефалопатия-редкий порок развития.

Врожденные опухоли мозга сравнительно редки,установить вид опухоли невозможно(Баэртс В.,1990).

Заключение.В последние годы чрезродничкавая УС стала рутинным методом неинвазивной диагностики повреждений головного мозга у новорожденных.И хотя наибольшую диагностическую ценность имет УС в выявлении перивентрикулярных кровоизлияний и ишемических поражений мозга у тяжелобольных недоношенных детей,она является также методом выбота при выявлении врожденных пороков развития мохга.Благодара своей простоте и безопастности,возможности проведения непосредственно у кровати больного,УС является наибелее удобным методом диагностики поражений ЦНС у новорожденных.

Для определения динамики гидроцефалии необходимо знание основных колическтвенных характеристик желудочковой системы,которые приведены в таблице.

Сонографические данные о ширине желудочков мозга (в мм) у

новорожденных,грудных и детей младшего возраста

(от 0 до 26 мес)*

-----------------------------------------------------------------------

| Возраст детей | Желудочковый

| --------------------------------| индекс Желудочки мозга |Недоношенные и |Грудные и дети | (IV)

|новорожденные |младшего возраста|------------------

| |(от 2 до 26 мес) | ----------------------------------------------------| Боковые желудочки | ширина(1) 11+2 мм 13+3 мм | ширина по косой(2) 14+2 мм 16+3 мм | глубина(3) < 5 мм < 6 мм |

| III-ий желудочек | L ширина(4) < 5 мм < 6 мм | IV= ----глубина (5) 13+2 мм 14+2 мм | D

|N(IV)=0,15-0,25 ----------------------------------------------------------------------Степень гидроцефалии по желудочковоьу индексу:1 степень - 25-50 %; 2 степень - 50-75%;3 степень - >75 %. ----------------------------------------------------------------------* - таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983

Cонографическое изображение при опухолях мозга.

H.M.Strassburg и др.(1984) выделяют 4 основных критерия опухоли головного мозга у новорожденных:

1)прямое изображение опухоли с ясно очерченными,гомогенно усиленными отражениями,характерными для солидных,обычно перивентрикулярных опухолей; 2)нечетко отграниченные,негомогенные отражения от опухолей или сопровождающих ее некрозов и геморрагий при инфильтрирующих опухолях; 3)зоны свободные от изображений,соответствующие кистам; 4)непрямые признаки в виде дислокаций,асиметрий желудочков,деформации нормальных образований.

Нейросонографическое изображение при прочих

поражениях мозга.

Помимо упомянутой патолоигии при УС диагностируется поликистоз мозга,туберозный склуроз,токсоплазмоз(Frank L.M. et al.,1984;Nenenschwander S. et al.1984; Calabet A. et al.,1984).

НС имеет определенное значение в диагнгостике инфекционных поражений головного мозга(менингит,внутриутробные специфические инфекции) и дает возможнотсть своевременно выявлять их последствия(гидроцефалия,вентрикулит,абсцесс,субдуральная гидрома).

Таким образом,неинвазивность,безопасность и отсутствие противопоказиний позволяют рекомендовать метод УС для диагностики поражений гоовного мозга на всех этапах наблюдения новорожденных детей.

Интраоперационная ультрасонография При диагностическом интраоперационном исследованиии отлично визуализируется мозговая ткань,борозды,фалькс,элементы желудорчковой системы. Нормальная мозговая ткань низкой эхогенности,опухоли мозга гиперэхогенны.Кисты и абсцессы низко эхогенны и также легко выяавляются.Хирургические инструменты также хорошо выявляются,например установка шунта,установка друнажа в полость кисты или абсцесса или контролирование биопсии.При необходимости обнаружения непальпируемых мягноктканных процессов УС исследование является методом выбора.Системы:Bluel&Kjaer нейрохирургическая сканнирующая система производит с высоким разрешением в режиме реального времени характеристику нормальной анатомиии или патологической анатомии.С помощью соснографии возможна полная визуализация хирургической процедуры.Нейрохирург может видеть что он делает и как он делает.В системе Bluel&Kjaer применяется секторный датчик 7 МГц с улом сканнирования 112 град.,диаметр датчика прозволояет проводить исседование через фрезу.Применяются специальные фиксирующие узлы для биопсии.Траектория пункции сначала накладывается на изображение..Нейросонография дает полную информацию нейрохирургу для интраоперационного и послеоперационного контроля.Возможно проведениетонкой биопсии интересующей области..Риск вызвать геморрагию мал,однако если она разовьется метод позволяет ее моментально диагностировать.нтраоперационная нейросонография не требует специальной подготовки6операциоя идет своим обычным путем. При биопсии,операциях по поводу абсцессов мозга,,опухолях УС может указать лучший доступ.

Ультразвуковая допплерография

Эффект Допплера открыт в 1842 году.Суть эффекта состоит в измениееии частоты ультразвукового сигнала при отрежении его от любого движущегося объекта.Например,от движущихся элеиентов крови.В допплеровских приборах ультразвуковые волны аосылаются колеблющимся кристаллом через кожу на поток крови.Ультразвуковое излучение принимается другим или темже самым кристаллом.Кристал находится в датчике-зонде.МЕждц кристаллом и кожей для хорошей ультразвуковой проводимости помещается акустическая паста.Ультразвук отраженный от движущихся элементов крови,главным отбразом эритроцитов сдвигается по частоте на величину пропорциональную скорости их движения.Допплеровский сигнал содержит целый набор частот(допплеровский спектр).Распеределение частот зависит от неравромерной скорости движения эритроцитов по сечению сосуда,различных расстояний между форменными элемениами,неоднооролдностью звукового пучка.В допплеровских пиборах ультразвук может излучаться как непрерывно-ультразвуковые устройства с незатухающей волной,так и импульсные допплеровские приборы.Прибор на незатухающей волне имеет ряд преймуществ перед импульсными.Их достоинства следующие: а)лучшие частотные характеристики при обнаружении высоких скоростей кровотока; б)лучшее соотношение сигналов к шуму;в)более легкая идентификация сосуда в следствие более широкого ультразвукового луча и отсуттсвие необходимости определять глубину артерии;г)лучшеее соотношение между результатами диагностики и затратами средств и времени;д)проще и надежнее эксплуатационные характеристики.В свою очередь импульсные допплеровские приборы позволяют детально изучать профиль скорости потока,получать изображение сосуда в истинном масштабе времени,вычислять их диаметр и скорость потока крови по сосудам.Сигналы допплеровских приборов обладают 5 характеристиками: 1)амплитуда;2)распределение частоты;3)фазы и направления кровотока; 4)импульсные вариации;5)место нахождения источника. Эти характеристики меняются при механическом сжатиии или применении фармакологических средств.СУммарная амплитуда наиболее надежный показатель,т.к. не зависит от факторов,связанных со скоростью кровотока. Распеределение мощностей в переделах частот спектра является ценной харктеристикой для диагностики.Максимальная частота верхнего края спектра является наиболее употребляемой характеристикой при сравнениии симметричных артерий ишли одной артерии в разное время,особенно ести прослеживается сигнал вдоль оси сосуда.Т.к. скорость кровотока по ходу сосуда изменяется ,отображение спектрального распеределения представлет большую диагностическую ценность.А появление анализаторов звукового спетра значительно облегчает эту задачу.

Направоение кровотока обычно определяется с помощью фазового значения допплеровского сдвига.Сомнения в надежности этого показателя могут возникать при близовсти костных структур(отражени еот них может показать ошибочное направление) или изгиба напрвления артерии.

Обозначение направления кровотока в литературе используется несколько терминов:вперед,антеградно-в нормальном направлении к тканям;обратныйретроградный(движение в ненормальном направлении);"обращенный" - полярность заменена-крвооток кажется обратным,кода отложения кальция искусственно изменили кажущуюся полярность;бинаправленный,когда в том же самом месте сигналы,начинаются либо с положительной либо с отрицательной полярностью;бифазный-направление сигнала меняется в течение сердечногго цикла;двойное направление-относится к потокам,движущимчя одновременно в двух напрвлениях,т.е.при турбулунции или одномоментной регистрацией крвотока в двух ,расположенных рядом сосудах.Важную иснормацию несет изменение допплеровских колебани й в течение сердечного цикла.Важным элементом для определения состояния артерий является место нахождения допплеровского сишнала.С целью расшифровки допплероского сигнала исплоьзуются различные аудио-визуальные системы отображения этих сигналов.Звуковые характеристики доппледровского сгнала в соответсвии с изменениямси спектральных хзарактеристик кровотока получили свое отображение на дисплее:1)высокий-означает,что максимальная частота выше,чем та обычная частота,которая регистрируется в этой артерии на данном месте;2)гладкий - спектр частот концентрируется возле максимальной частоты по всему сердечному циклу;3)грубый- обозначает спектральное расширение,которое обычно не обнаруживается в данном месте при нормальной артерии;4)хриплый - подчеркивается низкая частота в систоле с частотами между 100 и 500 Гц.;5)вибрация - специльное звуковое изображение,видимое на максимальном краю спектра как нерегулярные искривляющиеся пики или всплески.Это же явление в полее серьезной форме описано как "заикание".Термин "заикание " обычно отражент турбулентный поток.Термином "чайка" определяют вой,завывание слышимое при частотах между 100 и 500 Гц.Данные звуки рбусловленные колебанием стенки артерий,где ускоренный кровоток вырываясь из суженного участка артерии задевает ее стенки."Хриплые" сигналы обнаруживаются выше раположения стеноза и представляют собой вызванные вибрацией стенки сосуда.

Допплеровские приборы на незатухающей волне позволяют получать изображение лоцируемых сосудов.Однако изображение не достигает морфологического разрешения ангиографии.При ангиографии получают проекцию изображения сосуда на пленку.Допплеровское изображение представояет собой латеральную проекцию скоростей кровотока с некоторыми изменениями сигналов,связанных с поражением стонок сосудов.Интерпритация допплеровского изображения требует интерпритации звуковых сигналов,поэтому получение изображение без звукового аудиоанализа не является надежным для постановки диагноза.ДОпплеровское изображение позволяет локализовать источник локализации измененных сигналов.Это особенно показательно на уровне бифуркации сонной артерии.

Таким образом УЗД поражения артерий опирается на изучение изменений амплитуды,частоты,фазы кровотока,пульсации изображения артерий.

Х а р к т е р и с т и к а д о п п л е р о г п а м м и е е

с о с т п в л я ю щ и х.

При средней скрости кровотока с помощью ультращвука эффект допплера проявляется тем лучше,чем выше эластичность стенок сосуда,эффеетивное давление и сопротивление,но особенно четко- при равновесии между ними.Это выражается в кривой скоростей в виде профиля,который максимально приближен к основной линии(Мухарлямов, 1987,стр.137,рис.385),т.е.подъем ускорения(а) крутой,снижение скорости движения (в) менее быстрое с инцизурой (с),дикртическим зубцом (d),постдиастолическим забросом (е),увеличенным благодаря эластическому сжиманию артерии;возникающая из-за удлинения этого явления позитивная волна (f).Таким образом хорошая эластичнойит артериальных стенок позволяет левому желудочку выбрасывать кровь в артериальное русло,даже если артериально-капиллярное сопротивлеие повышено.пособность артерий к эластическому сокращению позволяет поддерживать заброс крови во время диастола.Именно эта активная эластичность смягчает удары каждого выброса крови.Постепенное снижение эластичености стенок вследствие атеросклероза ведет за собой уменьшение(вплоть до исчезновения) вторичной позитивной волны f.Затем происходит сокращение заброса е,закругление вершины и расширение основания главного комплекса(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.385).

Особенности кровотока по сонным и позвоночным артериям состоит в том,что ни в одной из фаз сердечного цикла он не достигает 0.Поэтому на допплерограмме общей сонной артерии(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.387) различают следующие элементы:

МСС - максимальная систолическая скорость(h);

ВСС - возрастание сисиолической скорости;

МДС - максимальная диастолическая скорость(h1);

КДС - конечная диастолическая скорось(h2);

НДС - наклон диастолической скорости;

ПСС - прирост систеолической скорости;

ЗА - закрытие аорты;

ОА - открытие аорты;

СУ - систолическое ускорение(СУ = ПСС / dТ,где dТ - время от открытия аорты до максимума прироста систолической скорости);

ИЦС - индекс циркуляторного сопротивления,представляющая собой соотношение ВСС к МСС;

W - ширина на уровне половины МСС.

Для выявления изменений гемодинамики в сонных артериях применяется вычисление отдельныъх индексов.

ИЦС - индекс циркуляротного сопротивления,представляет соьбо й отношение между величиной прироста сиситолического потока и величиной общего потока.

h-h2 ИЦС = ---------- . Величина h измеряется линейкой на допплерограмме.

h Нормальные величины индекса ИЦС колеблятся в пределах 0,55-0,75.При повышении сопротивления п роисходит повышение ИЦС,что бывает при стенозах.Снижение сопротивление вызывает снижение ИЦС и втречается при АВМ(артерио-вен мальформациях).C.Franceschi в 1976 году предложил индекс перфузионногодавления -ИПД,опеределив его как соотношение между постоянным диастолическим давлением,определяемым сфигмаманометром и диастолической скоросью кровотока по общей сонной артерии. ИПД = диаст.давл(мм рт.ст.) / диастол.скор.в a.car.comm(см/с)+1. Нормальные величины ИПД колеблятся 2-5(до 40 лет);3-6(40-60 лет);4-8 (у лиц ставше 60 лет).ТОт же автор предложил индекс отношений каротид, представляющий отношение диастолической скорости,измеренной на внутренней сонной артерии к величине листолической скорости,измеренной на общей сонной артерии.Велицина этого индекса составляет 1-1,5 и возрастает с нарстанием стенозирующего процесса в дистальных отделах внутренней сонной артерии и ее дистальных отделах. Эти индексы широкого применения не нащли так как не подлежат машинной обработки.

Определяется показатель,вычисляемый как отношение вдух систолических пиков спектрограммы - максимального (А) и минимального (B) - общей сонной артерии,которая изменяется в зависимости от возраста и поражения внутреней сонной артерии.Установлено,что в норме это отношение уменьшается с возрастом до 1,2,а в групах после 60 лет не изменяется оставаясь в пределах 1,2.Этот индекс можно использоваитть дл ястандартизации процессов диагностики процессов поражения сонных артерия.

Методика.Регистрируют кровоток по общей сонной и надглазничной артериям и вычисляют на мини-ЭВМ средние показатели А/В для каждой аретерии за 20 последовательных сердечных сокращений.Величину соотношения А\В по обеим аретриям наносят на график,где дистолический порог здоровых артерий(установлен эмпирическим путем при сравнении ангиографией) на обеих осях находится на отметке 1,05.Если соотношение в любом сосуде меньше 1,05 то вероятность поражения бифуркации общей сонной артерии составляет 88%;если соотношение А\В больше 1,05,то вероятность отсутствия поражения составляет 80%.

Показатели нормальной линейной скорости кровотока

в сосудах дуги аорты

======================================================

Определение ЛСК(линейная скорость кровотока) осуществляется непостредственно через кожу и составляет сущность методу УД,однако точность измерения ЛСК по артериям дуги аорты ставится под сомнение. Цыфровым показателям ЛСК не предают решающего значения.Так невозможно определить угол наклона дачкика к потоку крови.НЕсмотря на это существуют показатели ЛСК в см/c для различных возрастных групп(см таблицу 15 на стр 140,Мухарлямов,1987).

Систолический показатель линейной скорости кровотока по надблоковой артерии у здоровых людей колеблетса от 5 до 15 см в сек.,по позвоночным 10-20,а по общим сонным- 14-30 см\с.

-----------------------------------------------------------4*.Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений ЦНС с помощью ультразвукового метода.

Б-й Ершов Андрей 7 лет Поступ.03.93 осм.02.04.93 Д-з:Закрыытая травма черепа и головного мозга Ушиб головного мозга средней степени.Линейный зияющий перелом правых височной,теменной и затылочных костей.Пластинчатая эпидуральная гематома справа. Упал в пролет лестницы с 3 этажа.Утрата сознания минуты.Сутки в реанимационном отделении.В клинике ведущие симптомы спутанность,повышенная возбудимость,оболочечный синдром.Выраженная подапоневротическая гематома справа в височной области.На обзорных краниограммах обширный(идущий от середины чешуи височной кости в направлении теменной6кзади от теменного бугра) зияющий линейный перелом правой височной и теменной затылочной костей.Субарахноидальное кровоизлияние с признаками санации ликвора.На 3й день подьем Т тела. На 5й день лихорадит,умеренно выражены оболочечные симптомы.Повышенная разражимость,плаксивость.Резко выражены локальные облочечные симтомы(локальная болезненность при пальпации и перкуссии в правой височной области,скуловой рефлекс Бехтерева справа.Сильная псотоянная головная боль.Неоднократное исследование одномерной ЭХО патологии не выявлено У З И .02.04.93 При исследовании секторным датчиком 3,5 МГц выявлено 1.Смещение срединных структур на 2мм справа налево.Хорошо видны 3й,боковые жел.Индекс 0,23 2.При исследовании через левую(здоровую височную кость) хорошо идентиф.противоположный птерион и распространяющееся от него малое крыло. Кзади от птериона гиперэхогенное облазование(при одних исследованиях 45х9мм при других 52х13мм)под правой височной костью.На этом изображении не видно чтобы твердая отслаивалась от кости.Внешне-это утолщенная кость.Если бы по клиническим данным не ставился диагноз пластинчатой эпидуральной гематомы справа этому образованию можно было бы и не придать значения.(есть слайд). 3.Исследование линейным датчиком 5 МГц через височную кость справа Отчетливо видна отслойка от кости твердой мозговой оболочки.Максимальная толщина пластинчатой эпидуральной гематомы 7мм. Виден перелом височной кости(есть слайды). Срочно КТ 03.04.93 На КТ: Особенности. 1.Возможность УЗИ диагностики травматических гематом у детей старше 3х лет 2.УЗИ более точное измерение смешения среднинных структур по сравнению с одномерным ЭХО. 3.УЗИ диагностика конвекситальных переломов черепа 4.Сравнительная(дополняющая друг друга) ценность исследования секторным и линейным датчиками. 5.Четкая диагностика пластинчатой эпидуральной гематомы с определением ее максимальной толщины с помощью линейного датчика. 6.Общая топография пластинчатой гематомы лучше видна при исследовании секторным датчиком со здоровой стороны. 7.Возможна дифференциальная диагностика изображения птериона и пластинчатой гематомы. ======================================================

5**. Доклад на СПб обществе детских невропатологов (27.04.93 г.).

ВОЗМОЖНОСТИ И ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Ю.А.Гармашов,Л.С.Левит,А.С.Иова(СПб ГИДУВ,ДГБ N19)

Уважаемые коллеги !

В развитых странах мира сформулирована и проверена на практике стратегия и тактика применения различных инструментальных методов в ранней диагностике заболеваний нервной системы у детей.Реализация этой тактики требует мощного технического оснащения.В конкретных медико-социальных условиях Санкт-Петербурга применить общепринятую тактику практически невозможно.И это приносит свои горькие плоды поздней диагностики,с этим мы сталкиваемся на каждом шагу.В этой ситуации есть два пути.Первый - приобрести необходимую технику(КТ, ЯМР,нейросонографы и пр.) и сделать ее доступной для врачей,детей и родителей (в финансовом отношении).И второй - адаптировать общепринятую диагностическую тактику с учетом конкретных медико-социальных условий г.Санкт-Петербурга,максимально сохранив при этом основные принципы ранней диагностки заболеваний нервной системы у детей: своевременность,адекватность,минимальная потенциальная вредность, возможность многократных повторных исследований.

Первый вариант решения проблемы маловероятен по понятным причинам.Остается единственный второй путь.Освещение одного из аспектов возможного решения задачи и составляет цель настоящего сообщения. Разрешите начать с введение,мне кажется оно необходимым.

Мудрая природа очень ревниво охраняет самое ценное в организмемозг,создав для него костные вместилища и обеспечив тем самым для мозга статус "наиболее вероятного выживания".На протяжении столетий этот "биологический панцырь" был непроницаем для врачей.Непосредственная визуализация структуры мозга была возможной лишь в секционной.

К счастью,в последние десятилетия невропатология перешла совершенно в другое качественное состояние.Произошло счастливое превращение,как с Золушкой.Неврология из одной из самых "малообъективных" дисциплин вдруг,стала первой и ведущей в системе инструментальной высококачественной неинвазивной диагностики.

Добрыми волшебником такого превращения был американский математик A.Cormack,который в 1962-1963 годах показал возможность получения изображения объекта путем математического анализа данных о поглощении рунгеновских лучей,полученных при многократном исследовании обекта в различных проекиях. И как всегда в хорошей сказке,в этой истории есть и добрый музыкант.Это сотрудник английской фирмы "EMI",котрая производила к тому времени электромузыкальные инструменты.Его имя G.Hounsfield.В свободное от основной работы время он в течение десятилетия, реализуя идеи Cormack собирал и в 1972 году продемонстрировал первый компьютерный томограф.Эффект был ошеломляющий. A.Cormack и G.Hounsfield в 1979 году получили Нобелевскую премию по медицине и биологии, фирма "EMI" несколько переориентировалась и стала законодателем мод в медицинской технике.Уже в конце 70 годов 20 зарубедныз фирм производили 26 модетей приборов.Началась компьютерная эра в невропатологии, затем появились установки МРтомографии(ЯМР-томографии),аппраты для нейросонографии и т.д.

В конце 80-х годов сформировался особый раздел неврологии,который обозначается термином "Neuroimaging".Этот раздел объединяет ряд высокоэффективных изображение нервной системы,полученных интсрументальными методами исследования. По мнению Levine (1988) развитие Neuroimаsging явилось важнейшим событием в развитии науки о мозге в последние десятилетия.Этот раздел еще не получил общепринятого русского термина.Представлется наиболее подходящим понятие "нейроизображение",этот термин и будет использован в дальнейшем.

- 2 -

В настоящее время к методам нейроизображения относятся : 1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография 2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),

церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон-

но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци-

онная ангиография. Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и лечении патологии нервной системы.

Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возможности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологических проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображения признаны обязательными.

Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N. Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов по анатомии,физиологии и патофизиологии".

Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выявила и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие: - необходимость транспортировать больного к аппарату; - при проведении обследования больной должен быть помещен в

строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом

вверх; - во время обследования больной должен быть неподвижным; -невозможность проведения исследования в режиме реального вре-

мени; - КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности диагностики особенно в отношении новорожденных.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтернативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и ультразвуковых.

В качестве носителя информации при ультрасонографических исследованиях используют ультразвук,представляющй собой механические распространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражающиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен углу отражения).

В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одномерного и двухмерного методов. О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот метод носит название эхоэнцефалоскопии. Исследование проводится по традиционной методике с определением наличия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов и амплитуды пульсации височного рога.

Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу мозгового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).

Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг. bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 году Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отраженных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме реального времени.

По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-

- 3 - ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.

В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Германии -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография". В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография". В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.

Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке полученных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора является чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод используется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением мозга.

К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных приборов для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно много и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках и стационарах).

Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.

Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных ультразвуковых приборов.

С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.

НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,начиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гестациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии. К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидроцефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи.

При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляется тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными исследованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании беременности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гестации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желудочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в ближайший месяц.

Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-

- 4 - ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).

При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое исследование.

У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия, патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с пороками развития мозга.

С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие геморргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динамику гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморрагических патологических состояний.

Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток, перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополигирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качественно ее динамику.

Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спинального дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.

Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений мозгового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опухолей мозга.

Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга и вентрикулометрией.

Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения размеров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии головы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации - 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбальная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального давления. Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку назначают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом (1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до 100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лечение и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,

- 5 - превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о проведении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(75 %.

*-таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983 **-по данным Levene et al.,1985 --------------------------------------------------------------------------2. Сводная таблица основных антропометрических и физиологических

показателей у детей в возрасте от 0 до 15 лет. ------------------------------------------------------------------------

| Окружность головы | Рост(см) | Вес(кг) |Пульс| АД Возраст|-----------------------|----------|-----------|-----|----------------

| мин.|средн.|макс.|ПОГ*| м | д | м | д | | | | -------|-----|------|-----|----|-----|----|-----|-----|-----|-----|---0 |33,0 | 35,3 |37,5 | 0 | | | | | | | 1 мес |35,0 | 37,2 |39,5 |1,9 | | | | | | | 2 мес |37,4 | 39,2 |41,5 |2.0 | | | | | | | 3 мес |38,7 | 40,4 |43,2 |1,2 | | | | | | | 4 мес |40,0 | 41,5 |44,3 |1,1 | | | | | | | 5 мес |41,0 | 42,5 |45,2 |1,0 | | | | | | | 6 мес |42,1 | 43,4 |45,9 |0,9 | | | | | | | 7 мес |42,9 | 44,4 |46,7 |0,8 | | | | | | | 8 мес |43,4 | 44,8 |47,3 |0,6 | | | | | | | 9 мес |43,8 | 45,3 |47,8 |0,5 | | | | | | | 10 мес |44,2 | 45,8 |48,2 |0,5 | | | | | | | 11 мес |44,6 | 46,2 |48,6 |0,4 | | | | | | | 12 мес |44,9 | 46,6 |48,9 |0,4 | | | | | | | 1,5года| | 47,9 | | | | | | | | | 2 года | | 49,0 | | | | | | | | | 3 года | | 50,0 | | | | | | | | | 5 лет | | 51,0 | | | | | | | | | 11 лет | | 52,0 | | | | | | | | | 15 лет | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------ПОГ - прирост окружности головы ====================================================================== 3. Основные безусловные рефлексы у доношенных детей

и сроки их выявления в норме -----------------------------------------------------------------------Название рефлекса| Способ вызывания |Рефлекторный ответ | Сроки

| | | выявления ------------------------------------------------------------------------

I.Орально-сегментарные автоматизмы

1.Ладонно-ротовой Надавливание на область Открывание рта, 0-3 (Бабкина) ладони сгибание головы мес 2.Хоботковый Быстрый легкий удар паль- Вытягивание губ до 2-3

цем по губам "хоботком" мес 3.Поисковый Поглаживание пальцем в об- Опускание угла рта, (Куссмауля) ласти рта(не губ!) поворот головы к до 3-4

раздражителю мес 4.Сосательный Вкладываие в рот соска, Сосательные движения до 1

пальца,пустышки года

II.Спинальные сегментарные рефлексы 5.Защитный Положить ребенка на живот Поворот головы в сторо- до 3

ну мес 6.Опоры и ав- Удерживать ребенка верти- Сгибание ног во всех томатичес- кально на весу суставах кой поход- Поставить на опору Выпрямляет туловище,стоки ит на опоре на полусог- 1-1,5

нутых ногах на полной мес

стопе

Слегка наклонить вперед Шаговые движения

7.Ползания Ребенка укладывают на жи- Спонтанное "ползание" (Бауэра) вот(1),к стопам подклады- (1),отталкивание от ла- 3 день-

вают ладонь(2) дони (2) 4 мес

ладонь

8.Хватательный Надвливание пальцем на Захватывание пальца,при до 3-4 (Робинзона) ладонь этом ребенка можно при- мес

поднять вверх 9.Рефлекс Раздражается кожа спины Изгибание спины дугой 5 деньГаланта паравертебрально вдоль открытой к раздражителю 3(4)мес.

позвоночника

10.Рефлекс Проведение пальцами с Крик,поднимание головы, Переза легким надавливанием разгибание туловища,сги-

от копчика к шее по ос- бателей верхних и нижних до 3-4

тистым отросткам конечностей мес 11.Рефлекс Моро Удар по поверхности,на Отведение рук в стороны

которой лежит ребенок и открывание кулачков(I до 4-5

или внезапные пасиивные фаза),возвращение к ис- мес

движения в конечностях ходному положению (II

фаза рефлекса)

III.Миелэнцефальные позотонические рефлексы 1.Симметричные Пассивное гибание головы Повышение флексорного тошейные тони- нуса в руках и экстензор- до 2 ческие ного тонуса в ногах мес

2.Асимметричные Ребенок на спине,голова Разгибание конечностей на шейные тони- пасивно поворачивается к стороне,к которой повер- -//ческие плечу нуто лицо и сгибание про-

тивоположных 3.Тонический В положении на спине превалирует тонус разгибателей, -//лабиринтный на животе-сгибателей

IV.Мезенцефальные позотонические рефлексы 1.Шейная выпрям- Активный или пасссивный Ротация туловища в сто- Конец ляющая реакция поворот головы в сторону рону поворота головы 1 мес 2.Туловищная вып- Соприкосновение стоп ре- Выпрямление головы -//рямляющая р-ия бенка с опорой 3.Рефлекс Ландау Ребенок удерживается сво- Вначале он поднимает

бодно в воздухе лицом голову,затем возникает c 4-5

вниз экстензия спины и ног мес

--------------------------------------------------------------------------