Местное обезболивание

Местное обезболивание (местная анестезия) - это искусственно вы­званное обратимое устранение болевой чувствительности в определен­ной части тела с сохранением сознания. Широко применяется как само­стоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций и манипуляций, а так же в качестве аналгетического компонента совре­менного комбинированного анестезиологического пособия при выполне­нии более сложных и длительных операций.

Исторически местное обезболивание проделало длительный -эволю­ционный процесс от анестезии путём перетяжки конечности жгутом (Амбруаз Парэ в XVI веке) и охлаждения до температуры + 7 + 12°С (главный хирург армии Наполеона - Ларрей, американские хирурги времён второй мировой войны, С.С. Юдин) до сложных современных фармакологических методик, развитие которых началось во второй половине XIX века после того, как англичанин Вуд предложил в 1853 году полую иглу для выпол­нения инъекций.

С этого момента развитие местного обезболивания идёт в двух на­правлениях: создание различных фармакологических препаратов и разра­ботка методик выполнения местной анестезии. По первому направлению важнейшими историческими вехами являются открытие в 1879 году рус­ским учёным Анрепом анестезирующего действия алкалоида кокаина, а также синтез и внедрение в хирургическую практику Эйхориом в 1905 го­ду современного важнейшего анестетика - новокаина.

Второе направление представлено разработкой и внедрением в прак­тику всех основных видов анестезин: инфильтрационных методик (В.А. Орлов, 1887; Реклю 1889; Шлейх 1891), проводниковой анестезии (Корнинг, 1885; Браун, 1900), спинальной (Вир, 1899; С.С. Юдин, 1925), внут­ривенной (Бир, 1908), эпндуральной (Паже, 1920; Долиотга, 1925)

Сущность местного обезболивания заключается в блокаде болевых импульсов, исходящих из тканей операционного поля. Этот блок осущест­вляют на различных уровнях периферической иннервации, начиная от рецепторного аппарата до корешков спинного мозга включительно,

В хирургической практике наибольшее значение имеет фармаколо­гическая местная анестезия. Другие методики (холодовая анестезия, элек­троанестезия, электроакупунктура) практически не применяются.

Наиболее распространенные препараты для местной анестезии:

1.Новокаин (неокаин, панкаин, прокаин) - наименее токсичный пре­парат с большой широтой терапевтического действия. Применяют для различных видов местного обезболивания в концентрациях 0,25% - 5%.

2.Тримекаип (мезокаин) применяют для проводниковой анестезии в 1% - 1,5% растворах. Анестезирующий эффект сильнее и длитель­нее, чем у новокаина, токсичность незначительно выше.

3Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) - считается наилучшим препара­том для проводниковой анестезии в 1% - 2% растворах. Действует значительно сильнее и дольше, чем новокаин, незначительно пре­восходя его в токсичности. В более высокой концентрации (10%) успешно заменяет дн каин для анестезии слизистых оболочек путем смазывания и орошения.

4Лнекаин (маркаин, бупиваканн) - один из наиболее сильно и дли­тельно действующих современных анестетиков. Применяют для проводниковых методов обезболивания в 0,5% растворе.

5Дикаин (тетракаин) - местный анестетик, применяемый в основ­ном для терминальной анестезии путём смазывания и орошения слизистых. По силе анестезирующего эффекта в 10 - 15 раз пре­вышает новокаин, но в 2 - 3 раза токсичнее его. Применяется ди-каин в 0,25% - 3% растворах. Изредка препарат применяется для эпидуральной анестезии и в настоящее время вытесняется менее токсичным лидокаином.

ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

В зависимости от уровня медикаментозной блокады болевой чувст­вительности и способов ее выполнения можно выделить основные типы местного обезболивания:

/. Блокада рецепторного аппарата и отходящих от него мелких нервных веточек - терминальная анестезия и все инфильтрационные ме­тодики.

П. Блокада конкретных нервных проводников - от периферических нервов до спинного мозга. Сюда включают все проводниковые методики: анестезию периферических нервов, сплетений, корешков спинного мозга. Последние блокируют при выполнении перидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии.

Ш. Блокада всего чувствительного аппарата определенного сег­мента конечности благодаря пропитыванию тканей анестетиком, поступающим через микроциркуляторное русло - внутривенная и внут-рикостная анестезии.

I. Блокада рецепторов и мелких нервов.

Терминальная анестезия - наиболее простой метод местного обез­-
боливания слизистых оболочек путем смазывания или орошения их по­-
верхности растворами местных анестетиков. Применяют препараты, хо­
рошо всасывающиеся слизистыми и быстро блокирующие болевые
рецепторы - лидокаин, днкаин. Метод широко используют в офтальмоло­-
гии, оториноларингологии, стоматологии, а также при выполнении эндо­-
скопических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта и
дыхательной системы.

Инфильтрационный метод - различные методики основаны на
пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно
в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкокон­-
центрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее
часто применяют 0,25% - 0,5% растворы новокаина.

а) Местная инфильтрационная анестезия (классическая методика
Реклю) заключается в последовательном пропитывании раствором кожи,
подкожной клетчатки, фасций, мышц по ходу будущего разреза из не­
скольких точек одномоментно до операции. Хирург не видит слоев, в ко­
торые вводит раствор; блокада болевых рецепторов и нервных веточек на­
ступает постепенно, по мере диффузии анестетика в тканях, поэтому до
наступления анестезии проходит некоторое время (5-6 минут), которое
необходимо выждать до выполнения разреза.

б) Местная анестезия по А.В.Вишневскому - метод «тугого ползу­
чего инфильтрата» - отличается от вышеописанной методики тем, что по­-
слойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в опера­-
ционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую
инфильтрацию кожи (в виде «лимонной корочки») и ближайшего слоя
клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следую­-
щий фасциальный футляр под визуальным контролем. Попеременно рабо­-
тая в ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенно углубляется в
операционное поле через предварительно анестезированные слои, в кото-
рых, благодаря тугой новокаиковой инфильтрации, хорошо видны все ана­-
томические детали, за что метод получил название «гидравлической пре­-
паровки тканей». Болевые рецепторы и мелкие нервные ветви в каждом
фасциальном футляре быстро блокируются непосредственно омывающим
их тугим новокаиновым инфильтратом, поэтому анестезия наступает прак-­
тически сразу, что позволяет начать операцию без периода выжидания, не­-
обходимого при других методиках местной анестезии.

в) Ромбовидная анестезия - разновидность местной инфильтраци-
онной анестезии, при которой анестезирующее вещество вводят послойно
до операции по периферии операционного поля - по сторонам ромба, по
диагонали которого выполняют разрез после некоторого периода выжида ния, необходимого для наступления анестезин в центре операционного по­ля. Этот метод удобен при выполнении небольших операций - аппендэктомии, грыжесечения, при удалении небольших неглубоких опухолей мяг­ких тканей.

г) Анестезия поперечного сечения - редко применяемый вариант местной анестезии при операциях на конечностях. На выбранном уровне выполняют циркулярную анестезию кожи и подкожной клетчатки по все­му периметру сегмента конечности, после чего на этом же уровне вводят анестетик во все фасциальные футляры и мышечный массив до костей. Достигается 'эффект инфильтрационной анестезии на уровне сё выполне­ния и эффект проводниковой анестезии в дистальных отделах конечно­стей, поскольку в зону инфильтрации анестетиком попадают нервные стволы, проходящие в фасциальных футлярах. Метод требует применения больших количеств слабых растворов анестетика (обычно 0,25% раствор новокаина) и хорошо сочетается с обескровливанием конечности жгутом, наложенным на уровне выполнения анестезии. Анестезию поперечного се­чения выполняет оперирующий хирург при невозможности применить наркоз или проводниковые методики местной анестезии. Эта анестезия по­зволяет выполнить любую операцию на конечности.

Все виды местной инфильтрационной анестезии противопоказаны при выполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропи­тывание анестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способству­ет распространению инфекции.

При выполнении местной инфильтрационной анестезии, применяя значительные количества растворов новокаина слабой концентрации, сле­дует помнить, что его предельно допустимая доза - 2 грамма на I час опе­рации (в пересчете на сухое вещество). Возможность передозировки наи­менее вероятна при анестезии по А.В.Вишневскому, поскольку применяют только 0,25% раствор новокаина и он постоянно вытекает из раны при вскрытии очередного фасциального футляра.

П. Проводниковые методики местного обезболивания.

При этом типе местного обезболивания блокада болевой чувстви­тельность происходит на уровне конкретных анатомически сформирован­ных нервных проводников, иннервирующих область предстоящей опера­ции. Анестезирующее вещество подводят к соответствующим нервным стволам (периферические нервы, сплетения, корешки спинного мозга) все­гда вне операционного поля, проксимальнее его границ. Используют не­большие объемы растворов анестетиков достаточно высокой концентрации (1% - 2% новокаин, лидокаин, тримекаин). Препараты вводят либо непо­средственно в нервный ствол (эндоневрально), либо рядом с ним в окру- жаюшую клетчатку (периневралькый вариант). Наиболее часю использу­ют периневральный вариант как более простой технически и не повреж­дающий нервных волокон.

Эффект анестезии наступает постепенно (период выжидания - 10 -20 минут), так как миелинизированные волокна нервных стволов медленно пропитываются анестетиком, особенно при периневральном введении по­следнего. К растворам анестетиков добавляют адреналин - 1:1000 (1 каплю на 10 мл анестетика). Адреналин, вызывая местную вазоконстрикцию, за­медляет всасывание анестетика, благодаря чему удлиняется период анесте­зии и снижается вероятность развития лекарственной интоксикации.

Поскольку проводниковые методики выполняют путем поиска соот­ветствующего нервного проводника концом иглы чрескожно, «вслепую», для эффективной анестезии необходимо добиться появления у больного ощущения «удара током». Это свидетельствует о контакте иглы с нервом, после чего можно вводить анестетик, предварительно выполнив аспираци-онную пробу, исключающую попадание иглы в просвет кровеносных со­судов.