При продолжающемся кровотечении используются гемостатическая или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия

6. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическая или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.

7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические отделения, с ранами в области полостей — в хирургические.

 

Раны головы

Травмогенез

Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжелым предметом.

Диагностика

В области волосистой части головы чаше других встречаются ушибленно-рваные, реже — рубленые и резаные раны.

При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражения могут возникать значительные носовые кровотечения.

При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо во время автомобильных катастроф и т. д.) могут встречаться значительные открытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадавших такое кровотечение может привести к асфиксии.

Неотложная помощь

1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадавшего на спине его рот широко открывают роторасширителем.

2. Для предотвращения западания языка, помощник за кончик языка держателем вытягивает его вперед и фиксирует.

3. Во время постоянной аспирации из полости рта производится быстрый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ сначала одной, а затем и другой половины рта, для чего щеки поочередно отводятся в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, введенным в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани производится тугая тампонада.

4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны.

5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетаться с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемостатической вискозы.

6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью передней тампонады.

7. При передней тампонаде носовые кровотечения плотно выполняются (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей может быть использована гемостатическая марля. Применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо.

8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии.

9. См. также стандарт “Черепно-мозговая травма”.

Раны шеи

Диагностика

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум “волчка” — это наиболее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи, введенных через рот.

Неотложная помощь

1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи.

2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру.

3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки.

4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану.

5. Обезболивание – анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора или 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина) — внутримышечно.

6. При ранении пищевода - ничего не давать через рот. Наложить повязку на рану.

7. Госпитализация в хирургическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Закрытые повреждения груди

Травмогенез

Основными причинами являются:

— транспортная травма (чаще автодорожная);

— падение с высоты — кататравма;

— удары в грудь ногами;

В понятие закрытая или тупая травма груди входят:

— переломы ребер;

— повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;

— эмфизема средостения;

— ушиб сердца.

 

Диагностика

Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами ребер. Большое значение имеет оценка характера травмогенеза и времени, прошедшего с момента травмы.

Ведущие симптомы:

— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома “оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;

— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки;

— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а также возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются признаками множественных переломов ребер;

— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер является признаком повреждения легкого; быстрое нарастание подкожной эмфиземы может говорить об избыточном положительном давлении в полости плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса.

Для напряженного пневмоторакса характерно:

— резкое ухудшение общего состояния;

— увеличение одышки;

— нарастание цианоза;

— нарастание тахикардии;

— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.

При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на стороне повреждения.

При перкуссии — появление коробчатого звука.

При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до отсутствия дыхательных шумов.

Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.

Эмфизема средостения

Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение медиастенальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

Диагностика:

— нарастающее оглушение (осиплость) голоса;

— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (увеличение объема шеи), голове, лице;

— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание яремных вен);

— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН, вплоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца.

Неотложная помощь

1. Обезболивание:

— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина ( метамизола натрия ) или седуксен (диазепам) + кетамин (кеталар) из расчета: седуксен (диазепам) в дозе 0,15—0,20 мг/кг веса и кетамин в дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему), орувель (кетопрофен) 100 мг внутривенно или внутримышечно);

— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего повреждения) паравертебральная блокада делается из 2-х точек на уровне 2—3 и 7—8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см, игла для внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток. Слегка отойдя от последнего, вводится 0,5% раствора новокаина (прокаина) — по 40 мл в каждую точку.

2. Транспортировка в полусидячем положении.

3. Грудную клетку не бинтовать!

4. При больших (больше 2-х ребер) окончатых переломах — “западение” грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пеллотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами.

5. При напряженном пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра).

6. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя медиастинотомия — разрез длиной 4—5 см над рукояткой грудины, клетчатка средостения вскрывается введением указательного пальца за грудину на глубину 3—4 см с последующим дренированием.

Открытые повреждения груди

Диагностика

Основывается на оценке общего состояния больного (внешний вид, окраска кожного покрова и слизистых оболочек, характер дыхания, частота пульса, показатели АД), данных исследования грудной клетки и ее органов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и оценке местных феноменов в области раны. Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемотораксу, пневмотораксу, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения шока и тяжелых, порой смертельно опасных, осложнений.

У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья, пенистого кровянистого отделяемого, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ, нет выраженной тахикардии.

В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудшается. Их беспокоят выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, одышка, чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз губ, лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отмечается более или менее выраженная тахикардия, возможно прогрессирующее падение АД.

При осмотре грудной клетки отмечается величина раны, ее локализация, уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из ее половин во время дыхания. При осмотре можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха — кровохарканье.

Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная, осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникающее при подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее границ. Голосовое дрожание ослаблено при гемо- и пневмотораксе. Усилено в случаях уменьшения пневматизации ткани легкого. При аускультации грудной клетки выясняют, дышит ли легкое или оно выключено из дыхания полностью или частично, уточняется характер дыхания (ослабленное, жесткое или везикулярное), выслушиваются возможные хрипы.

Неотложная помощь

1. Обезболивание.

2. При открытых проникающих повреждениях — окклюзионная повязка. Полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного или напряженного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний).

3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди, увеличение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый.

4. Транспортировка в полусидячем положении.

5. Ингаляция кислорода.

6. Госпитализация в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационаров.

Раны сердца

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

 

Клинические особенности кровопотери:

— выраженная бледность;

— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия;

— аускультативные признаки гемоторакса.

Неотложная помощь:

— срочный венозный доступ; предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

— немедленное начало инфузионной терапии (см. стандарт “Острая кровопотеря”);

— наложение повязки на рану;

— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.); транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;

— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.

Тампонада сердца

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Клинические особенности:

— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;

— набухание вен шеи;

— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслушиваются;

— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика одностороннего гемо-, пневмоторакса.

Неотложная помощь:

—   срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

—   коллоидные, кристаллоидные растворы в/венно (см. о. кровопотеря)

—   инфузия раствора дофамина (допамина) (200 мг в 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида);

—   скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60—70 мм рт. ст. (повышение АД выше 80 мм рт. ст.— недопустимо);

—   немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара;

—   при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Открытые повреждения живота

Травмогенез

Ранение холодным оружием, реже — огнестрельные раны.

 

Диагностика

Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.

При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, артериальная гипотензия, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих местах живота.

На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.

Неотложная помощь:

— стерильная повязка на рану;

— противошоковая инфузионная терапия;

— обезболивание 50% раствором анальгина (метамизола натрия)— 2 мл в вену (в мышцу), другие ненаркотические анальгетики;

— транспортировка – лежа на носилках;

— госпитализация в хирургическое отделение.

Закрытая травма живота

Травмогенез

Автодорожная травма, удары по животу. Алкогольное опьянение маскирует симптоматику.

Диагностика

Выделяют две группы пострадавших:

1-я - с клинической картиной острой кровопотери;

2-я - с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.

Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения:

— жалобы на общую слабость, головокружение;

— боли в животе малоинтенсивны;

— бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере;

— нарастает тахикардия; снижение АД (контроль индекса Альговера в динамике).

Местные признаки выявляют при осмотре, перкуссии и пальпации всей брюшной стенки. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, имея в виду его возможное повреждении.

Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Имеется умеренная локализованная боль и болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц, как правило, не выражено, иногда наблюдается притупление в отлогих отделах живота.

При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии клиники кровопотери, т. к. при нарастании подкапсульной гематомы паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.

При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:

— резко выраженные боли в животе;

— тахикардия при стабильной гемодинамике;

— сухой язык;

— может быть рвота.

Местно - отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, локализованная болезненность при поколачивании передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости.

При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки может определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет подкожной эмфиземы.

Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина— Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1 л) — симптом Зельдовича.

Неотложная помощь

См. раздел “Острая кровопотеря”

Местно — лед на живот.

Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.

Раны конечностей

Травмогенез

Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож, лезвие, топор и т. д.).

 

Диагностика

При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.

При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, и, кроме того, способствует развитию инфекции, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.

Неотложная помощь:

— обезболивание;

— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);

— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;

— иммобилизация конечности;

— госпитализация в хирургическое отделение.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Острый аппендицит

Диагностика

Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.

Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).

Наиболее характерное начало заболевания — возникновение умеренной по интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3—4 ч в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой, с последующей локализацией в правой подвздошной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксикации, невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертермия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).

При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье—Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина—Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально, ретроперитонеально, в правом подпеченочном пространстве).

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходимости. Дифференциальный диагноз должен проводиться от заболеваний женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит), от почечной колики, гнойного пиелита, паранефрита, острого мезаденита, брюшного тифа и дизентерии, а также от правосторонней нижнедолевой плевропневмонии и правостороннего плеврита, инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

— госпитализация в хирургическое отделение;

— введение обезболивающих недопустимо!

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

Диагностика

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.

Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут, пальпация и перкуссия живота сопровождаются резкой болью. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.

Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

Стадия перитонита (развивается через 10-12 ч от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Прикрытая перфоративная язва

Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллапса, шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере “прикрытия” язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотекущего перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шоковой” реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения. Зона наибольшей болезненности с возможным инфильтратом локализуется в эпи-, мезо-, гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно появление локализованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

Дифференциальная диагностика

Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов.

Неотложная помощь:

— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;

— при явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острые желудочио-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

 

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой “полным ртом” или “фонтаном”.

“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным состоянием”.

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь:

— строгий носилочный режим; при коллапсе — транспортировка в положении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем — при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно;

—   внутривенное введение дицинона 1—2 ампулы — 12,5% раствора;

—   — оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 1 мл 1% раствора мезатона в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

 

Острый холецистит

Диагностика

В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы в прошлом, возможно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга локализован в этой же области. Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления печеночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать ошибочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Неотложная помощь:

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа (дротаверин) 2% раствор 2 – 4 мл или 2% раствор папаверина 1–2 мл, 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно;

— внутривенное введение раствора Рингера—Локка, гемодеза (поливидона), реополиглюкина (декстрана) или других плазмозамещающих растворов;

— внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина (прокаина) (100-150 мл);

— пузырь со льдом на область правого подреберья;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.

4. Смешанную форму панкреонекроза.

5. Гнойно-некротический панкреатит.

Диагностика

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз.

Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина—Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского, Мейо—Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь:

— голод;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа (дротаверин) по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

— внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина;

— антигистаминные препараты (димедрол (дифенгидрамин) 2% раствор 1 мл или пипольфен (прометазин) 2,5% раствор 2 мл внутримышечно);

— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Кишечная непроходимость

Диагностика

Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время “схваток”, при аускультации живота слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация, тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть “мраморной” окраски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется “шум плеска”.

Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота “калового” характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щеткина—Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется “шум плеска”. При исследовании реr rесtum — положительный симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаечной болезни органов брюшной полости.

Неотложная помощь:

— введение назогастрального зонда, промывание желудка;

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— введение спазмолитических средств (но-шпа (дротаверин) 2 мл, галидор (бенциклан) — 2 мл внутримышечно);

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Ущемленная грыжа

Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии живота, боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления — эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. Их осложнениями являются острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.

Диагностика

Складывается из типичных местных и общих признаков.

Местные признаки:

— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления;

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления;

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации зависят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная диафрагмальная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Часто

развиваются явления шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка — рвота с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Дифференциальная диагностика

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидидимита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника.

 Ущемленную бедренную грыжу дифференцируют:

— с лимфаденитом;

— острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места ее впадения в глубокую;

— туберкулезным натечником;

— метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы;

— с аневризмой бедренной артерии.

Ущемленную диафрагмальную грыжу необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентериальных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.

Неотложная помощь:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках;

— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять анальгетики, ванну, тепло;

— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа вправилась.

Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

(ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ)

Диагностика

Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек” невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов.

Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:

— отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

— снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности;

— исчезновение сухожильных рефлексов;

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен, от органической патологии центральной или нервной периферической системы, сопровождающейся парезами и параличами конечностей.

Неотложная помощь:

— обезболивание (внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора промедола (тримеперидина) в количестве 1 мл);

— снятие спазма сосудов (внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы (дротаверина));

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза;

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Внутривенная терапия:

—   раствор реополиглюкина (декстрана) 400 мл (при его отсутствии 0,25% или 0,5% раствор новокаина (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина),

—   2 мл но-шпы (дротаверина) или 2 мл 2% раствора папаверина,

—   10 мл трентала (пентоксифиллина),

—   через систему (не добавлять во флакон) вводится 5 000 ЕД гепарина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбоза можно ввести под кожу живота низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин, кливарин, фрагмин).

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Диагностика

При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализующегося в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной венозной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.

Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы - и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное “необъяснимое” повышение температуры тела, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска конечности являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболевания. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма — так называемая “голубая гангрена”.

Дифференциальный диагноз

Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитическим синдромом и лимфостазом, а также с отеком нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.

Неотложная помощь направлена на борьбу с болью, применение спазмолитиков (но-шпа (дротаверин) 2 мл внутривенно или внутримышечно), фибринолитиков, антикоагулянтов и противовоспалительных средств. Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250 000—500 000 ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорид. Затем в течение последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы, растворенных в 500-1 000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Курс лечения 3 сут, сочетая с введением гепарина до 20 000-30 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать флаксипарин 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 сут. Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Диагностика

Основывается на характере травмы (см. стандарты “Переломы и вывихи”, “Раны”) величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.

Шок I степени

Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом “белого пятна”. АД — 90—100 мм рт. ст. ЧСС — до 100 в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери — 15—25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок II степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70—80 мм рт. ст., ЧСС — до 120 в 1 мин. Величина кровопотери — 25—35% ОЦК (125-1750 мл).

Шок III степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт. ст. и ниже. Диастолическое АД — не определяется, ЧСС — 130-140 в 1 мин. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. стандарт “Кровопотеря”) или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

— лодыжки — 300 мл;

— плеча и голени — до 500 мл;

— бедра — до 2 л;

— костей таза — до 3 л.

Неотложная помощь:

— временная остановка кровотечения (см. стандарт “Раны”);

— обезболивание.

1 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), димедрола (дифенгидрамина) (1% раствор — 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1—2 мл/кг (при тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2—3 мл) и трамала (трамадола) (2-3 мл/кг) или фентанила (0,005% раствор — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200—500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5—7 мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений.

Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;

—   при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких:

— апноэ;

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах).

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию — допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин внутривенно.

Примечание

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.

Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком

в зависимости от объема кровопотери

и времени транспортировки

 

Время транс-порт-ки (мин.)	Кровопотеря (мл)
	до 1000	1000-2000	Свыше 2000
0-10	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл;	Коллоидные р-ры со скоростью 100-200 мл/мин. до появления регистируемого АД	Коллоидные р-ры со скоростью 200-500 мл/мин. до появления регистируемого АД
0-20	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 500 мл	Коллоидные р-ры со скоростью 100-200 мл/мин. до появления регистрируемого АД + полиглюкин (декстран) 800 мл;	Коллоидные р-ры со скоростью 200-500 мл/мин. до появления регистри-руемо-го АД + полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл;
0-30	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 800 мл	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 500 мл; Кристаллоидные р-ры: 800 мл	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 1000 мл
0-60	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400-800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 600 мл	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: 1000 мл	Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные р-ры: до 2000 мл

 

 

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере  20—30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия:

— остановка наружного кровотечения;

— возмещение ОЦК;

— медикаментозная терапия;

— кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).

Возмещение ОЦК:

— пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;

— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение;

— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80...90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

— глюкокортикоидные гормоны — солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг;

— кальция хлорид 10% раствор 5—10 мл внутривенно 1 раз;

— вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения — 1—2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор 2—3 мл/кг массы тела больного.

Оксигенотерапия:

— в первые 15—20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ

Прерывание беременности сроком до 21 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный, криминальный аборт).

Диагностика

Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли ноющего и схваткообразного характера в низу живота.

Аборт “в ходу”, или неполный аборт, — это кровянистые выделения, симптомы нарастающей анемии:

— слабость,

— бледность кожи,

— тахикардия,

— головокружение.

Неотложная помощь:

— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. стандарт “Острая кропопотеря”);

— при развитии септического шока — см. стандарт “Инфекционно-токсический шок”;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта не показано, ибо может усилить кровотечение.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.

Диагностика

Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокружение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение кровезамещающих растворов;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНААЯ0

Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, в брюшной полости и др.

Диагностика

Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с пораженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение кровезамещающих растворов;

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод.

Диагностика

Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности.

Неотложная помощь:

— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее).

Диагностика

После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко ухудшает состояние.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исключая препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз, вводят солевые растворы;

— внутривенное введение окситоцина 5—10 ЕД в 5% растворе глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида (250-500 мл);

— внутривенное (внутримышечное) введение 1 мл метилэргометрина, аскорбиновой кислоты (5% раствор 1—2 мл);

— при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200—300 мг гидрокортизона);

— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);

— холод (пузырь со льдом) на низ живота;

— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп.

Диагностика

Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительности, вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства. Сопутствующие признаки острой (хронической) анемии.

Неотложная помощь:

— зависит от клинической картины.

При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность:

— рекомендовано посещение гинеколога.

При обильном кровоотделении — лед на низ живота;

— подкожно, внутривенно — утеротонические средства (окситоцин), аскорбиновая кислота (5% раствор 1 мл);

— транспортировка в гинекологическое отделение больницы.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)

Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки, придатков на брюшину.

Диагностика

Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Стул и газы задержаны. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь:

— инфузии гемодеза, кровезамещающих растворов;

— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% раствор — 5 мл

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение транспортировка (на носилках).

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов острого живота.

 

Диагностика

Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Температура тела вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе — повышается. Кожа бледная с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.

Неотложная помощь:

—   срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника, пиовар), маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубовариальный абсцесс).

Диагностика

Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.

Неотложная помощь:

— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза;

— введение аскорбиновой кислоты (5% раствор — 2-3 мл),— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках).

 

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).

Диагностика

Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.

Неотложная помощь:

— при отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения, в случае домашних родов, показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировк обязательно осуществлять на носилках);

— при тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов; транспортировку проводят под прикрытием внутривенных инфузии растворов;

— при возникновении обильного кровотечения и невозможности срочной доставки роженицы в акушерский стационар; операцию ручного отделения последа выполняют на месте; следует отметить чрезвычайную серьезность этого вмешательства, необходимость определенного навыка и асептических условий; операцию проводят под наркозом сомбревином (пропанидид) (10 мл 5% раствора) или кетамином (150 мг) или другим внутривенным анестетиком.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

 

Неотложная помощь:

— госпитализация в акушерский стационар;

— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих (желатиноль, лактасол и др.) растворов.

Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), как ухудшающих гемостаз!

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т. е. во время беременности, в I и II периодах родов.

Диагностика

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются). Сердцебиение плода обычно не выслушивается, но может быть тахикардия (160 уд/мин) или брадикардия (меньше 120 уд/мин). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из половых путей умеренное или обильное кровоотделение.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% раствор (3—5 мл); при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидрокортизона (250-500 мг);

— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение;

— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ

Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Диагностика

Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по данным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1¹/₂ мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:

— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза “закатываются”— видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;

— период тонических судорог заключается в судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с;

— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30—40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;

— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.

Неотложная помощь:

— назначение седативных средств (диазепам и др. 10—20 мг внутривенно),25% раствор магния сульфата — 20—25 мл внутримышечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1;

— при высокой артериальной гипертензии (160... 180 и 100... 120 мм рт. ст.) внутривенно вводят клофелин (клонидин) 0,01% раствор — 1 мл в 5% растворе глюкозы (150-200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также стандарт “Гипертензивные кризы);

— внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной;

— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:1 или 1:2;

—   срочная транспортировка в стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом;

—   избегать попадания яркого света в глаза.

РАЗРЫВ МАТКИ

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

Диагностика

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость легко определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).

Неотложная помощь:

— внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% раствора до 5 мл. гидрокортизона (300-500 мг);

— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют;

— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1—2 мл 2% раствора промедола (тримеперидина) и др.;

— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:1;

—   срочная госпитализация в ближайший стационар.

РОДЫ

Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37—42 недели от первого дня последней менструации; преждевременными — роды, наступившие ранее 37 полных недель до 28 недель; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня после менструации.

В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч.

Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода, который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.

Третий период родов — последовый — заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 250—300 мл.

Неотложная помощь

В первом периоде родов:

— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, излитие вод (по подтеканию вод из половых путей);

—           госпитализируют в акушерский стационар.

В периоде изгнания:

— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами; под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его;

— наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02% раствором калия перманганата или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3—5% раствор);

— руки врача обрабатывают гебитаном (хлоргексидином), спиртом или йодом;

— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами

укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульварного кольца;

— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.

В третьем последовом периоде:

— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.;

— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером);

— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.

Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).

Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом:

— матку приводят в срединное положение;

— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а I (большой) палец — на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку. Другой рукой потягивают за пуповину.

В раннем послеродовом периоде:

— производят туалет наружных половых органов и их осмотр;

— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов — зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели показана госпитализация;

— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках;

— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления;

— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен быть обязательно доставлен послед;

— если последовый (ранний послеродовой) периоды сопровождаются кровотечением, то все усилия направляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе “Кровотечение в послеродовом периоде”.

Первичный туалет новорожденного:

— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины;

— проводят профилактику офтальмобленореи: глазки протирают разными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2—3 капли 30% раствора сульфацила натрия. Девочкам 2—3 капли того же раствора наносят на область вульвы;

— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15—20 см; вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% раствором этанола;

— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом вместе с матерью.

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов может быть химическим, механическим, огнестрельным. Оно чаще связано с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом, половым актом.

Диагностика

Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.

В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовлетворительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза.

Неотложная помощь:

— при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают давящую повязку;

— при гиповолемии, связанной с кровотечением — инфузионная терапия (см. выше);

— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальгетики;

— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение больницы.

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертензии, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина зависит:

— от характера процесса (ишемия или геморрагия),

— локализации (полушария, ствол, мозжечок),

— темпов развития процесса (внезапная, постепенная).

Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период до 24 ч. Обычно диагноз ставится ретроспективно.

Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне артериальной гипертензии. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней — тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

 

Неотложная помощь:

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности, а также раннее применение нейропротекторов.

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих привычное для данного больного. Для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина (клонидина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить);

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5—10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия) либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

— трамал (трамадол) — 2 мл.

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3—4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать артериальное давление;

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание

1.. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.

4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.