3.1.1. Экстраперитонеальный доступ против трансперитонеального подхода
(Таблица 1)
Хотя переносимость всех четырех альтернативных методов была продемонстрирована [12,22-24], экстраперитональная нисходящая методика может иметь более короткую кривую изучения [25]. Это отражает тот факт, что более короткое время операции с использованием экстраперитональной нисходящей методики бывает только у начинающих хирургов [18,26]. Два главных преимущества этого подхода включают:
более низкий риск возникновения кровотечения из-за раннего контроля над латеральными сосудистыми ножками простаты при нисходящей технике исключение начальной ретровезикальной диссекции семенных пузырьков при использовании экстраперитонеального доступа по сравнению с трансперитонеальной нисходящей методикой.
Hoznek [27] показал, что устранение начальной ретровезикальной диссекции сокращает процедуру на 50.6 минуты. Использование баллоной диссекции Рейтцевого пространства также уменьшает время операции. Так как все основные этапы лапароскопической простатэктомии (выделение семенных пузырьков, отсечение уретры от шейки мочевого пузыря) должны быть выполнены независимо от используемого доступа, можно было бы ожидать, что операционное время существенно отличается в зависимости от опыта хирурга.
Однако, некоторые характеристики пациентов и технические проблемы могут делать один подход более предпочтительным перед другим. К примеру, при использовании трансперитонеальной нисходящей методики хирург может испытывать существенную трудность у пациентов, ранее перенесших обширные операции на органах таза или при избыточной сигмовидной кишке. Точно так же, раннее разделение дорсального венозного комплекса при восходящей технике у пациентов с очень большой простатой может нести существенные технические трудности.
Недавно были изданы результаты сравнения эксраперитонального и трансперитонеального доступов при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии [22,27-31]. Однако, и в этих публикациях все еще существует отсутствие четкого согласия среди авторов относительно идеального подхода. Некоторые авторы [27,29] подчеркивают преимущества экстраперитонеального подхода (уменьшение повреждения кишки, развития кишечной непроходимости и перитонита) по сравнению с трансперитонеальным доступом. Другие авторы [22,28] не нашли никаких существенных различий между этими двумя методами, называя споры вокруг преимущества того или иного доступа "ложными дебатами". Существуют преимущества и неудобства у обоих подходов (Таблица 1а).
Экстраперитональный доступ может быть предпочтителен при некоторых обстоятельствах, включая
тучность пациента, поскольку этот подход может сократить расстояние между местом вставки троакара и операционным полем,
предшествующие операции на брюшной полости, поскольку он позволяет сократить время подхода и избежать ранения кишки,
сопутствующие паховые грыжи, поскольку экстраперитонеальный подход устраняет необходимость в дополнительных шагах по наложению сетчатого протеза, который необходим при трансперитонеальном подходе.
Таблица 1 — Сравнение экстраперитонеального и трансперитонального доступа при лапароскопической радикальной простатэктомии.
Напротив, трансперитонеальный подход предполагает минимальный риск образования лимфоцеле, особенно если выполняется тазовая лимфодиссекция (Таблица 1b). Эти факты подтверждает то, что во многих центрах идет параллельное использование обеих методик.
3.1.2. Ретроградная методика в сравнении с антеградной методикой при выполнении нервосберегающей простатэктомии
(Таблица 2)
Оценка сохранения потенции у пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии с сохранением сосудисто-нервного пучка все еще остается малоизученной [23,32,33]. Как при выполнении открытой простатэктомии, так и при выполнении лапароскопической простатэктомии существуют две отличные друг от друга нервосберегающие техники: ретроградная и антеградная. Принимая во внимание, что ретроградная техника более популярна в открытой хирургии простаты [34,35], напротив урологи, выполняющие лапароскопическую простатэктомию, в большей степени придерживаются антеградного подхода [23,32]. Главная причина такого выбора специалистов является то, что при антеградном подходе хирург раньше начинает контролировать сосудистую ножку предстательной железы и позднее встает необходимость проводить выделение семенных пузырьков (Таблица 2), что обеспечивает минимальное кровотечение и чистое операционное поле, оба эти фактора являются критическими для определения, выделения, и сохранения пещеристых нервов.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия возобновила интерес к нейроанатомии перипростатического пространства. Как утверждает Walsh [34,37,38], из-за хорошей видимости и многократного увеличения картины операционного поля на мониторе при лапароскопии, уролог способен лучше оценить анатомию операционной раны. Можно выделить три фасциальных листка, окружающих предстательную железу: внутритазовая фасция, латеральная тазовая фасция и простатическая капсула. Нервно-сосудистый пучок расположен в пределах двух листков латеральной тазовой фасции, а именно леватора и простатической фасции, и ограничен заднее-боковой фасцией Денонвиллирса (Denonvilliers).
Guillonneau [19] полностью описал антеградную диссекцию сосудисто-нервого пучка. Один потенциальный недостаток этого подхода состоит в том, что точный ход сосудистого-нервого пучка трудно визуализировать без пересечения фасции леватора и выраженного латерального углубления сосудисто-нервного пучка [33]. Gill недавно предложил использовать трансректальный ультразвук во время операции, который позволит контролировать ход сосудисто-нервного пучка [39]. По допплер-сигналу от пещеристых сосудов можно судить о ходе пещеристых нервов. Намного более простой способ использовать простатическую фасцию, как видимый анатомический ориентир для сохранения сосудисто-нервного пучка[34-36].
Основа для ретроградной нервосохраняющей техники — хороший опыт в раннем контроле над семенными пузырьками [40,41]. Эта техника предлагает точное воспроизводство известной открытой техники с более ранней идентификацией и выделением сосудисто-нервного пучка [34,35,42-44]. Стоит отметить, что никакая техника невозможна в чистом виде — ни ретроградная, ни антеградная (Таблица 2). В ретроградной технике шейка мочевого пузыря, семенные пузырьки и сосудистая ножка предстательной железы пересекаются как при антеградном способе, тогда как антеградный подход включает ретроградное высвобождение апикального хода сосудисто-нервного пучка [41]. Однако, общность существует относительно выполнения интрафасциальной диссекции и ранней визуализации сосудисто-нервного пучка, использования специализированного инструментария, такого как право-вращаемый и изогнутый диссектор и уход от тепловой энергии (коагуляции) на этапе выполнения выделения сосудисто-нервного пучка [45].
Таблица 2 — Сравнение преимуществ и недостатков ретроградной и антеградной техники сохранения сосудисто-нервного пучка при лапароскопической простатэктомии.
0 комментариев