3.2.2. Осложнения и заболеваемость
Низкие цифры конверсии говорят об осторожном внедрении лапароскопической простатэктомии [74]. С увеличивающимся оперативным опытом, даже сложные ситуации, типа ситуаций ранее перенесенной лапароскопической герниопластики, могут быть вполне решаемы для хирурга без необходимости конверсии [79]. В недавнем мультицентровом исследовании [18] было показано, что часто причиной перехода из лапароскопического доступа на открытое вмешательство являются не массивные неуправляемые кровотечение или повреждения внутренних органов, а в большей степени технические сложности (адгезия, трудности наложения уретро-везикального анастомоза, сбои в работе аппаратуры, сомнения в отношении позитивности краев раны). Bhayani [80] отметил только 1,9 % случаев конверсии при сложностях выполнения операции из-за ранее перенесенных вмешательствах на органах малого таза и патологического ожирения у пациентов.
Таблица 4 — Сравнительный анализ лапароскопической и открытой простатэктомий.
Все исследования, кроме одного, показывают более низкую потерю крови (лапароскопическая простатэктомия: 189-1100 мл, против позадилонной открытой простатэктомии: 550-1550 мл) (Таблица 4). Тоже самое можно отметить и о проценте повторных операций. Более низкий процент осложнений, включающий кровотечения, мочевые затеки, заживление раны, тромбоэмболические осложнения (Таблица 5a). Сравнение одинакового числа пациентов (N = 1243) из двух центров в Германии показывают такие же данные (Таблица 5b). Всестороннее описание процентов и типов осложнений 567 последовательных лапароскопических простатэктомий за 3-х летний период [60] показало общее, наибольшее и наименьшее количество осложнений — 17 %, 4 %, и 14.6 % соответственно. Gonzalgo [81] применил схему градации осложнений после лапароскопических простатэктомий, разработанную, чтобы детализировать их частоту и серьезность.
Во многих медицинских центрах длительно и успешно занимающихся лапароскопией простаты конверсии и повторные операции стали редким случаем (меньше чем 1 % случаев из общего числа выполненных операций).
Таблица 5 — Сравнение процента различных осложнений после лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии, опубликованных в литературе [18,32]
3.2.3. Онкологические результаты
В начале становления лапароскопической простатэктомии отмечался высокий процент положительных краев, что сильно критиковалось в литературе [13]. Как и в открытой хирургии, процент положительных хирургических краев связан со многими факторами и обусловлен опытом оперирующего хирурга [82]. Ни одно из сравнительных исследований не показало худших результатов лапароскопической техники простатэктомии по сравнению с позадилонной простатэктомией (Таблица 6). В анализе большого количества случаев лапароскопической и открытой простатэктомии [24], выполненных хирургами второго и третьего поколений, которые обучались методике лапароскопии по стандартной программе, не было показано более высоких процентов положительных краев при лапароскопической простатэктомии в сравнении с открытой хирургией, даже если применялась нервосберегающая техника [83].
Недавно стали доступны результаты среднего времени биохимического рецидива после лапароскопической радикальной простатэктомии. Guillonneau [84] сообщил о проценте выживания без биохимической прогрессии — 90,5 % в течение 3-х лет. По паталогоанатомическим стадиям опухолевого процесса это процент распределился следующим образом: 92 % для pT2a, 88 % для pT2b, 77 % для pT3a, и 44 % для pT3b. В настоящее время в исследовании отдаленных онкологических результатов [61,85] никаких существенных различий лапароскопической радикальной простатэктомии по сравнению с существующими методами открытой простатэктомии не было найдено. Также нет исследований, которые бы указывали на метастазы в местах установки лапароскопических портов.
3.2.4. Удержание мочи
Только немногие сравнительные исследования были направлены на изучение функциональных результатов простатэктомии (Таблица 6). Имеются два исследования с низкими результатами и оба имеют значительное смещение из-за различного опыта хирургов [66,69]. Недавно Janteschek представил более поздние результаты, состоящие из 50 пациентов, с почти идентичными результатами удержания мочи.
Очевидно, опыт уролога имеет большое влияние на функциональные результаты простатэктомии, особенно в отношении раннего восстановления удержания мочи. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты, с избежанием использования монополярной коагуляции вблизи сфинктера уретры, минимальным применением биполярной коагуляции, анатомическим выделением леваторов и простатической фасции, использованием пошаговой техники сохранения пубопростатической связки и экономной резекцией шейки мочевого пузыря [62,78].
Таблица 6 — Сравнительные исследования лапароскопической и позадилонной радикальной простатэктомии — функциональные и онкологические данные.
Длительность катетеризации независимо от техники ушивания уретры (узловые или непрерывные швы) имеет свой "биологический лимит" для полного заживления пузырно-уретрального анастомоза [60]. С использованием одноузловой техники (single-knot-technique), описанной van Velthoven [86] герметичный анастомоз может быть достигнут у 90 % пациентов, однако, задержка мочи может произойти в 50 % случаев, если катетер удален рано (то есть на 3-5 день).
Таблица 7 — Положительные края после ретроградной нервосберегающей радикальной простатэктомии — сравнение лапароскопической техники и позадилонной открытой простатэктомии [83].
0 комментариев