3.1.3. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия
В 2000 году Binder [46] впервые выполнил телехирургическую лапароскопическую простатэктомию. В том же самом году, другие европейские хирурги начали выполнять робот-ассистированную радикальную лапароскопическую простатэктомию [47-49]. В США интерес к робот-ассистированной технике в настоящее время затемняет обычную лапароскопическую простатэктомию. Два ряда исследований продемонстрировали удачный метод перехода от открытой простатэктомии к лапароскопической с использованием робототехнических устройств [50,51]. В результате, даже хирурги, неопытные в лапароскопии, стали способны выполнять минимально агрессивную простатэктомию без длительного обучения, необходимого для получения навыков техники лапароскопической простатэктомии [52]. Общественное понимание этой технологии стало поводом для многих пациентов в США к поиску хирургов, владеющих этой методикой. И даже многие центры, которые получили общеизвестность за превосходство в выполнении открытой простатэктомии, высоко оценили преимущества робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии.
Из 209 автоматизированных систем, установленных во всем мире в 2004, 92 (44 %) использовались для проведения лапароскопической простатэктомии. 78 систем были установлены в США и только 14 имелись в Европе [53]. Это объясняется неуверенностью клиник в компенсации за автоматизированное устройство, высокими затратами его обслуживания (10 % цены от, приблизительно, 1,2 миллиона евро), дорогостоящего инструментария (1500 евро за случай простатэктомии). В недавнем сообщении (Таблица 3) Menon и соавторы [54,55] сообщили о прекрасных результатах операций, а именно: среднее время операции составило 140 минут, при отличных результатах удержания мочи и сохранения потенции. Интересно, что никакая другая группа исследователей до настоящего времени не была способна воспроизвести эти показатели [53,56-59]. Кроме системы daVinci ®, способной управляться голосовыми командами, существует и другая система AESOP®, часто используемая в стандартной лапароскопической простатэктомии для удержания и управления видеокамерами. Она позволяет хирургу работать двумя руками, и, таким образом, при стандартной лапароскопической простатэктомии ограничиться одним ассистентом.
Таблица 3 — Телехирургическая лапароскопическая радикальная простатэктомия — обзор литературы.
3.2. Сравнение с открытым методом
В ранних исследованиях проводились сравнения лапароскопической простатэктомии с открытой простатэктомией [7,20,23,32,60]. В ряде сравнительных исследований проводился анализ некоторых онкологических параметров (процент прироста ПСА, прогрессия заболевания, выживаемость) открытой хирургии и лапароскопии, выполненных одними и теми же хирургами, но в разное время — открытая простатэктомия до внедрения лапароскопии и после внедрения — лапароскопическая простатэктомия (single-center исследование) [7,61-63,67]. Также проводились исследования(single/double-center исследования), где сравнивались две когорты пациентов, различные операции (открытые и лапароскопические) которые выполняли разные хирурги [31,64-66,68-70].
До настоящего времени в литературе нет никаких исследований, которые бы дошли до III фазы в оценке лапароскопической простатэктомии и позадилонной простатэктомии. Это, главным образом, связано тем с фактом, что хирурги в большинстве центров специализируются в только одной специфической технике, ограничивающей способность к подбору пациентов для рандомизированного исследования. Также, сами сравнительные исследования имеют смещение в ту или иную строну (Таблицы 4 и 6). Главный уклон связан с различными уровнями опыта соответствующих хирургов (Таблица 4). Чтобы устранять такой уклон, необходимо критически определить кривую изучения для обеих процедур. Некоторые авторы сообщили, что для овладения методикой лапароскопической простатэктомии необходимо иметь опыт 50 случаев лечения [7,71,72]. Scardino [73] указывает, что среднее время открытой позадилонной простатэктомии неуклонно снижается со временем, так в период изучения этой проблемы с 1990 года по 1994 год оно составляло 217 минут в первый год и 170 минут в последнем году.
3.2.1. Время операции
Одной из причин критического анализа лапароскопической простатэктомии является тот факт, что время проведения операции довольно длительное по сравнению с методикой открытой хирургии простаты [76]. Действительно, все десять сравнительных изучений (Таблица 4) показывают более длительное время операции для лапароскопической простатэктомии (180-330 мин) в сравнении с радикальной позадилонной простатэктомией (105-197 мин). Frede [24], однако, на примере изучения 1000 случаев лапароскопии простаты показал уменьшение времени операции с 332 минут для первой операции до 196 минут, следующих после 50 первых процедур, для одного хирурга, что говорит о снижении кривой времени операции по мере овладения оператором техники выполнения лапароскопической простатэктомии. Освоение экстраперитонеального подхода также снизило время манипуляции на простате (Таблица 1) [71,77,78].
0 комментариев