КРАТКИЙ КОММЕНТАРИЙ К ТАБЛ.2

21. КРАТКИЙ КОММЕНТАРИЙ К ТАБЛ.2.

1/Следует подчеркнуть, что экзогенные клиническикие паттерны (см. Табл.2,

часть В) от 1 до 4 и от «a» до «d» - могут сочетаться у конкретного индивида с эндогенными - как продуктивными, так и негативными. При подобной комбинации психических расстройств первоочередной задачей терапии становится редуцирование (если не устранение) паттернов эндогенного характера.

2/Рассматривая левый столбец таблицы 2 (часть А), необходимо принимать во внимание, что эндогенные паттерны от I до VIII (продуктивные) могут, развертываясь во времени, следовать друг за другом без эпизодов послабления – в порядке прогредиентного патокинеза. Именно в этом случае следуют друг за другом и паттерны правого столбца, негативные, от «а» до «h». Существуют, однако, формы НМД, при которых негативные паттерны прогредиентно

нарастают, между тем как продуктивные редуцированы и требуют для своего выявления многократных интервью с пациентом и его окружением.

Возможен, однако, (и более част) приступообразный патокинез НМД, когда в клинической картине, в рамках приступа, одновременно, хотя и с варьирующей интенсивностью, представлены несколько продуктивных психопатологических регистров (либо даже все сразу). В этом случае, пока не окончился приступ, выделение психиатром негативных регистров, сохраняя определенный диагностический смысл, лишается смысла прогностического. Лишь по выходе пациента из приступа (т.е. после исчезновения либо существенного редуцирования продуктивных паттернов) целесообразно оценить остаточную психопатологию, выступающую в виде паттернов негативных. При этом крайне тяжелый приступ психоза может оставить по себе негативные паттерны, мало удаленные от линии нормы, т.е. «легкие» - астенический, психосоматический и парциально- дискоммуникативный. Такой выход из психоза можно считать прогностически благоприятным. И напротив: чем удалённее от нормы негативные паттерны, обнаруживаемые по выходе пациента из приступа (дизмотивационный, аутистический, дискогнитивный и т.д.), тем увереннее предсказание очередного приступа, который не замедлит себя ждать через несколько месяцев или лет.Сохранение «тяжелых» негативных паттернов по миновании острого психоза является свидетельством не устраненной лечением нейромедиаторной диссоциации. Таким образом, традиционное деление психопатологических паттернов на продуктивные и негативные не утрачивает своего клинического и фармакотерапевтического значения.

22. ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ НМД И ЭНДОГЕННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ КАРТИНАМИ.

По нашему убеждению, клиницист , умеющий выделить в картине состояния пациента те расстройства, которые укладываются в регистры эндогенных, обязан задуматься о возможности НМД

в основе этих расстройств. По-видимому, любое из экзистенциальных искажений при НМД заслуживает истолкования в клиническом ракурсе.

Для нас вполне очевидно, что сознание и бессознательное являются важнейшими участниками, «соавторами» душевных расстройств. При иллюзорном продвижении или отступлении ЭА, а также при скачках ЭА,

в сознании больного, «обогащенном» стереотипами коллективной мифологии, возникает уверенность, что на его стороне (или против него) действуют находящиеся вне его психики сверхъестественные факторы. При срывах динамики ЭА у субъекта возникают феномены «отнятия»; это может переживаться как вторжение чуждых сил и на собственно психическом уровне («отнятие мыслей»), и на уровне психосоматическом («отнятие» как выдергивание, вырывание , выкручивание - мозга, либо внутренних органов). И если когнитивные возможности субъекта достаточно сохранны, его сознанию не остается ничего другого, кроме идей колдовского (магического) воздействия на организм, либо предположений о сверх-технологии этого воздействия. В ход идут неведомые земной науке лучи, поля, космические силы, телепатия, исходящая от инопланетян и т.п. Интерпретация переживаемого сознанием пациента составляет основу клинической картины состояния.

Тем не менее, как мы полагаем, в этой клинической картине диагносту необходимо распознать и ее скрытого «автора», т.е. выявить феномены, наводящие, по меньшей мере, на подозрение о нейротрансмиттерной диссоциации. Сводка (заведомо неполная) таких феноменов дается ниже.

СВОДКА ФЕНОМЕНОВ НТД

Теперь, подбирая эти феномены НТД в своего рода кластеры, мы можем сопоставить их с известными психиатрии клиническими паттернами. Ниже следуют соответствующие примеры.

Пример1.Вынужденное замедление темпа ЭА в сочетании с Вынужденной озабоченностью, Вынужденным проигрышем, Вынужденым страданием и Неадекватным свертыванием ЭА - может быть причиной психических расстройств в аффективном регистре – вызвать картину адинамической («меланхолической») депрессиии. Из ПРОДУКТИВНЫХ паттернов здесь следует выделить: постоянное переживание субъектом безрадостности, беспросветной тоски; его уход в себя; не оставляющие его мысли о своей несостоятельности, либо греховности; чувство непоправимой вины, накатывающие воспоминания

о действительных и мнимых проступках; мысли о заболевании неизлечимой болезнью; расстройства сна, трудности включения в деятельность по утрам; тягостное физическое самочувствие без объективно подтверждаемых причин и др. Из НЕГАТИВНЫХ паттернов при этом налицо: астенический (бессилие, утомляемость), дискоммуникативный (утрата потребности в общении, избегание контактов), дизмотивационный (потеря интересов, «уход в болезнь»), а также дискогнитивный (трудности концентрации, замедленность и непродуктивность мышления). В неблагоприятных случаях, когда картину дополняют эпизоды Вынужденного упущения (с иллюзиями неосуществленности), - возможны бредовые идеи, а в случаях манифестации Витальной паники – попытки суицида.

Пример2. Вынужденная напряженность в сочетании с Вынужденным проигрышем, Вынужденной озабоченностью и Вынужденным страданием - соответствует картине тревожно-депрессивного состояния. Регистр психопатологии - аффективный. Из ПРОДУКТИВНЫХ паттернов здесь следует отметить постоянное переживание тревоги, грозящей опасности или катастрофы; перенапряженность, безрадостность, уход в себя; мысли о заболевании неизлечимой болезнью. Характерны приступы паники (связанные, вероятно, с эпизодическими манифестациями Витальной паники и Отнятия психической автономности). Явления Вынужденного напряжения и Вынужденной неутоляемости (со своего рода "зацикливанием" ЭА), по-видимому, лежат в основе мучительных обсессивных расстройств, нередко присоединяющихся к тревожной депрессии, либо предшествующих ей. Из НЕГАТИВНЫХ паттернов здесь следует отметить астенический (утомляемость, раздражительность, расстройства сна), психосоматический (разнообразные тягостные физические ощущения) и дискогнитивный (трудности концентрации, запоминания, усвоения).

Тревожная депрессия нередко переходит в адинамическую («меланхолическую»), что, по всей вероятности, связано с усугублением феноменов НМД.

Пример3. Вынужденное ускорение темпа ЭА в сочетании с Импульсивностью, Квази-осуществлением , Квази-облегчением и Вынужденной неозабоченностью может привести к маниформному состоянию. Регистр расстройств: аффективный. ПРОДУКТИВНЫЕ паттерны: беспричинно приподнятое настроение на фоне убыстренного течения мыслей и бесплановой лихорадочной деятельности; иллюзии осуществленности фактически неосуществленного; сознание необычайной удачливости и одаренности; утрата способности к самоанализу и самокритике, игнорирование неадаптивных последствий собственного поведения. В случае повторяющихся явлений Квази-акцепции, возникают также иллюзии «магического овладения средой». НЕГАТИВНЫЕ паттерны: астенический (расстройства сна, неспособность сдерживать раздражение); дискоммуникативный (случайные связи, необоснованные гневливость и конфликтность), дизмотивационный (расторможенность, противоречащая социальным нормам; исчезновение чувства ответственности) и дискогнитивный ( энтузиастическая сверх-продуктивность наряду с малосодержательностью продуцируемого).

Пример4. Квази-осуществление в сочетании с Вынужденным напряжением, Квази- облегчением, Вынужденной неозабоченностью, Иллюзиями продвижения, Квази--акцепцией и Растерянностью - вызывает расстройства бредового и галлюцинаторного регистров. Из ПРОДУКТИВНЫХ паттернов здесь возможны: бред с идеями собственной значимости и предназначенности, быстро превращающийся в бред преследования ( при неизбежном столкновении субъекта с равнодушием либо враждебностью среды); в случаях острого бреда идеи преследования получают субъективное «подтверждение» за счет иллюзорно-галлюцинаторных восприятий; хронический бред может протекать и без расстройств восприятия - бредовые идеи находят «подтверждение» в разнообразных деталях текущего бытия, которым придается необоснованный ранг значимости и взаимосвязанности. Из НЕГАТИВНЫХ паттернов здесь выделяются дискоммуникативный (деструкция контактов, смена привязанностей на враждебность и недоверие), дизмотивационный (утрата каких-либо мотивов поведения, кроме бредовых), аутистический (разрыв обратной связи со средой, пребывание в квази-реальности, окрашивающей в свои тона даже адекватно воспринимаемые стороны реального) и дискогнитивный (не поддающаяся коррекции паралогичность суждений, распад конвенциональной иерархии высоковероятного и маловероятного, важного и второстепенного).

Пример5. Квази-осуществление , Квази-облегчение и Квази-акцепция в сочетании с систематическим Отнятием мобилизации и Отнятием акцепции – может лежать в основе галлюцинаторно-параноидного регистра эндогенных психических расстройств. Из ПРОДУКТИВНЫХ паттернов здесь выступает вперед бред воздействия с восприятием собственных мыслей, переживаний и физических ощущений в качестве «сделанных» , «вызываемых извне», но также и легко «отнимаемых» по произволу могущественных внешних сил. Имеет место фантастическая персонификация этих сил при восприятии «их» словесных приказов, похвал или насмешек не только «в ушах», «в голове», но и в какой-либо части тела («в животе», «в генгиталиях», «в костях» и т.п).Характерно убеждение в особой личной причастности к этим силам, превосходящим стандартные человеческие возможности. НЕГАТИВНЫЕ паттерны: дискоммуникативный (внутренние «собеседники» становятся несравненно более значимыми и поглощающими внимание, чем реальные), дизмотивационный (мотивы поведения детерминируются почти исключительно повелениями «извне»), аутистический (ненужность и утомительность реальных контактов, нарастание глубокой асоциальности ) и дискогнитивный (причудливость и «расплывчатость» умопостроений , их несочетаемость с конвенциальной логикой).

В случаях, когда галлюцинаторно-параноидным расс тройствам сопутствуют (хотя и в редуцированном виде) расстройства маниформного характера (см.выше), налицо парафренный регистр психопатологии: к описанному выше присоединяется фантастическое самовозвеличивание с ложными причудливыми воспоминаниями о «деяниях» или «знаменательных встречах», дающих для самовозвеличивания субъективные основания.

Пример 6. Вынужденное напряжение и Беспредметная мобилизация в сочетании с Квази- облегчением и Импульсивностью – лежат, возможно, в основе кататоно-гебефренного регистра эндогенных расстройств психики. ПРОДУКТИВНЫЕ паттерны варьируют от амбивалентности и амбитендентности до ступора или субступора; от манерности и стереотипий в двигательном поведении до немотивированной импульсивной агрессивности; от детской дурашливости до явлений тотального негативизма и катастрофического «одичания», когда поведение пациента сходно с поведением фрустрированного животного. Ступорозные явления и негативизм, возможно, связаны с эпизодическим присоединением к клинической картине явлений отчетливой или редуцированной депрессии (см.выше); стереотипное и дурашливое двигательное возбуждение, вероятно, обусловлено присоединяющимися к картине (чаще редуцированными) маниформными расстройствами. НЕГАТИВНЫЕ паттерны: дискогнитивный («разорванность» мышления, отсутствие в нем какого бы то ни было логического строя) и регрессивно-аутистический («стирание» личности, расторможенность инстинктов и влечений младенческого возраста – недержание одежды, отправление естественной нужды или онанирование на глазах у других, поедание собственных испражнений и т.п.).

Приведенными примерами мы ограничиваемся из соображений оптимального размера статьи. В дальнейшем автор предполагает пополнить данную работу (идеи которой достаточно непривычны для читателя) серией разъяснений, а также своими выступлениями в порядке дискуссии, коль скоро она возникнет.