Лечение донозологических проявлений эпилепсии и методика диспансерного наблюдения при церебральных пароксизмах у детей

4.2. Лечение донозологических проявлений эпилепсии и методика диспансерного наблюдения при церебральных пароксизмах у детей

Содержанием пятого этапа медицинской тактики является дифференцированное лечение детей с ЦП. В связи с тем, что больные группы риска расцениваются как пребывающие в ДПЭ, всем им проводится комп­лексное лечение, предусматриваемое обычно и для манифестных форм заболевания. Имеется в виду дегидратационная и рассасы­вающая терапия, оксигенация и коррекция метаболизма мозга, общеукрепляющее лечение и др., которое осуществлялось в пла­новом порядке, чаще всего амбулаторно, по курсовой методике, с продолжительностью курса 1 месяц и кратностью 1-2 раза в год на протяжении не менее 2-х лет, которые составили в наших наблюдениях среднюю продолжительность донозологического периода эпилепсии. Обоснованием такого фо­нового лечения являлись результаты собственных исследований, свидетельствующие о том, что основным этиологическим фактором клинических проявлений донозологического периода заболевания являются органические повреждения мозга, идентичные таковым при эпилепсии.

В качестве дегидратации назначали диакарб, лазикс, фурасемид, и другие препараты в возрастных дозах преимущест­венно перорально на фоне введения препаратов калия. Предпоч­тение отдавалось диакарбу, суточная доза которого вводилась однократно утром, трехдневными циклами с интервалом в 1 день на протяжении 1 месяца.

Рассасывающая терапия проводилась чаще всего парэнтеральным введением препаратов стекловидного тела, ФиБСа и др. в количестве 15-20 инъекций, с интервалом в 1-2 дня, за исключением больных обмороками и АРП, которым реко­мендовали минимум инъекций в связи с их возможным провоциру­ющим приступ действием. Применяли также электрофорез с лидазой интраназально или по глазозатылочной методике.

Медикаментозная оксигенация мозга чаще всего осущест­влялась препаратами никотиновой кислоты или ее производных типа никошпана, теоникола и др.

В качестве корректоров метаболизма мозга использовали кальция глюконат и глицерофосфат, глутаминовую кислоту, ноотропы, витамин B₆ по 5-10 мг 2 раза в день внутрь и др.

Однако главным содержанием комплексного лечения больных группы риска являлась превентивная антиконвульсантная терапия в профилактических дозах, назначаемая в качестве непрерывного приема на протяжении не менее 2 лет. Больным с судорожным характером донозологических пароксизмов назначали фенобарбитал в суточной дозе 2-3 мг/кг (при неэпилептических ЦП – 2 мг/кг и при эпилептич6еских 3 мг/кг) или конвулекс – соответственно 10-15 мг/кг распределяемые в два приема. При определении профилактической дозы фенобарбитала, в условиях отсутствия в наших исследованиях лабораторного контроля за содержанием препарата в плазме, исходили из данных литературы, согласно которым пороговой величиной противосудорожного действия фенобарбитала является его концентрация в плазме, составляющая 15 мкг/мл. При этом искомой величиной, необходимой для достижения ста­бильности такой концентрации оказалась суточная доза фенобарбитала не менее чем 1,75 мг/кг [Eadie M.J., 1977, 1983]. В соответствии с приведенными данными, за оптимальную профилактическую дозу фенобарбитала у больных неэпилептическими судорожными пароксизмами приняли 2 мг/кг в сутки. При эпилептическом характе­ре донозологических пароксизмов суточную дозу повышали до 3 мг/кг, и прежде всего это касалось больных эпилептическим синдромом. При бессудорожном характере пароксизмов предпочи­тали нитразепам, (радедорм, эуноктим, могадон, неозепам) от 0,1 до 0,З мг/кг в сутки. При гипнических донозологических пароксизмах этот препарат назначали всем больным, учитывая известные данные литературы о нормализации им электрофизиологической структуры сна в сторону увеличения представительства его быстрой фазы, препятствующей развертыванию эпилептичес­ких припадков.

Пятый этап медицинской тактики включает в себя и составление рекомендаций по полноценному лечению остальных больных с ЦП, составивших большинство во второй группе наших наблюдений. Они не являлись в данный момент времени носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии и расценивались как не угрожаемые по развитию этого заболевания. Всем этим больным рекомендова­лось лечение основного заболевания, возрастной режим дня и назначалась седативная терапия. В качестве седативных средств предпочитали препараты растительного происхождения - отвар и таблетки корня валерианы, отвар травы пустырника, а также некоторые препараты, которые относят к аддитивным средствам при лечении нозологической стадии эпилепсии - сиднокарб, феназепам, витамин B₆ и др. Лечение этими медикаментами рекомендовали проводить курсами, продолжительностью 1 мес, которые чередовали на протяжении 2-х лет.

Из всех клинических разновидностей донозологических пароксизмов эпилептические припадки, диагностированные в рамках эпилептического синдрома являлись самыми опасными по угрозе формирования эпилепсии, в связи с наличием столь грозного фактора риска, каковым мы считали текущее органи­ческое заболевание мозга. Поэтому, вопросы прогнозирования эпилепсии и назначения превентивной антиконвульсантной тера­пии решались у этих больных в два этапа. В остром периоде органического заболевания мозга, например, перинатальной энцефалопатии, энцефалита и др. медицинская тактика полностью соот­ветствовала вышеизложенной только при наличии двух условий: однократного пароксизма и полной редукции очаговых невроло­гических симптомов в остром периоде заболевания. Если в этом периоде эпилептические припадки повторялись или развертыва­лась серия пароксизмов, а также в случаях персистирования очаговых неврологических симптомов, или рецидива припадков на выходе заболевания в восстановительный период, то приме­нялся второй тактический прием, важным содержанием которого становилось продление антиконвульсивной терапии на период времени от 3 до 5 лет.

Заключительным этапом медицинской тактики является составление рекомендаций по диспансеризации детей с ЦП. Эти рекомендации включали в себя индивидуальное и комплексное лечение, настойчивую реабилитацию заболевших, раннюю диагностику эпилепсии, превентивное лечение, профилактику манифестных форм и прогрессирующего течения эпилеп­сии.

В процессе динамического наблюдения этих детей формируются три группы. В первую входят больные с церебральными пароксизмами без факторов риска по формированию эпилепсии, во вторую - больные, находящиеся в донозологическом периоде эпилепсии, и в третью группу – больные с диагностированной эпилепсией.

Большинство больных первой группы составляют дети с неэпилептическими пароксизмами и меньшую часть – перенесшие однократную эпилептическую реакцию или единственный спонтанный ЭП, а также дети с единичными ЦП, эпилептическая или неэпилептическая природа которых не определена. Все эти больные не обладают опасными сочетаниями значимых факторов риска по эпилепсии в количестве не менее двух, и в данный момент времени не явля­ются угрожаемыми по развитию эпилепсии. Они наблюдаются с частотой не менее чем 1 раз в 6 месяцев, а при рецидивах эпилептических пароксизмов - по мере их развертывания. В случае ремиссии по пароксизмам продолжительность наблюдения не должна составлять менее 2-х лет, в течение которых плановое ЭЭГ исследование осуществляется ежегодно. При рецидивах парок­сизмов ЭЭГ исследование проводится с частотой 1 раз в 6 ме­сяцев. Всем больным этой группы осуществляется комплексное лечение основного заболевания, проводится седативная тера­пия, однако антиконвульсанты не назначаются. При ремиссии по пароксизмам и отсутствии неблагоприятной динамики на ЭЭГ в течение 2-х лет, больной подлежит снятию с диспансерного учета с исходом в выздоровление. При рецидивах пароксизмов в течение 2-х летнего периода возможно возникновение двух принципиальных ситуаций, связанных с характером пароксизмов и условиями их развертывания. Так, при рецидивах типичных неэпилептических пароксизмов больной остается в первой груп­пе, а лечение и наблюдение ему автоматически продляется еще на 2 года. Вторая ситуация связана с возможным переводом больных первой группы во вторую, а именно: при рецидиве спонтанного эпилептического припадка больной переводится во вторую группу немедленно, а в случае рецидива фебрильных припадков и неэпилептических пароксизмов - лишь при появлении одного из факторов риска высокой значимости, таких как пароксизмальная активность на ЭЭГ и атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания приступов.

Вторая группа состоит из больных, находящихся в донозологическом периоде эпилепсии. Это дети, перенесшие однократные или повторные эпилептические реакции, спонтанные эпилептические припадки, больные эпилептическим синдромом и некоторые больные с повторными неэпилептическими пароксизмами и с повторными ЦП, эпилептический или неэпилептический характер которых еще не определен окончательно. Диагноз эпилепсии этим больным не ставится, однако в связи с тем, что все они являются носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии им проводится лечение основного заболевания и назначается постоянный пре­вентивный прием антиконвульсантов по методике рассмотренной выше, на период времени не меньший чем 2 года после последне­го пароксизма. Однако на практике, у конкретных больных, согласно общим принципам антиэпилептического лечения продол­жительность превентивной терапии антиконвульсантами увеличи­валась при воздействии дополнительных провоцирующих факторов в период ремиссии по припадкам. Например, при получении до­полнительных органических повреждений мозга (черепно-моз­говой травмы, энцефалита, менингита и др.) продолжитель­ность превентивного лечения увеличивалась еще на 2 года, а при наступлении пубертатного периода - до его окончания.

Крайне важным является выполнение принципов продолжи­тельности и непрерывности превентивного лечения. Исходя из этого, мы не можем поддержать методику назначения антиконвульсантов больным группы риска по эпилепсии короткими кур­сами - на период лихорадки, при ушибах головы и др. по нескольким причинам. Во-первых, некоторые антиконвульсанты, например, фенобарбитал, достигают стабильной терапевтической концентрации в плазме через 1,5-3 недели от начала его приема в средних суточных дозах. В этих условиях антиэпилептическое действие препарата не успевает проявиться во время лихорадки, которая заканчивается обычно значительно быстрее. Далее, та же методика предполагает и быстрое прекращение приема антиконвульсантов после окончания временного периода риска, что может, в свою очередь, спровоцировать припадок. И, наконец, известно, что вероятность как рецидива припадков, так и выздоровления больного эпилепсией, непосредственно связаны с продолжительностью ремиссии, то есть чем более продолжительной является ремиссия по припадкам, тем реже их рецидив и более возможным становится исход донозологического периода эпилепсии в выздоровление. В то же время замечено, что одной из самых частых причин рецидива припадков у больных эпилепсией является нарушение принципа непрерывности приема АЭП, порой даже в виде однократного пропуска приема препаратов.

Стойкость ремиссии по припадкам в донозологическом периоде эпилепсии, а следовательно и ее продолжительность, обеспечивается также и непрерывным поддержанием постоянного уровня концентрации препарата в плазме. Поэтому, весьма важным является своевременное увеличение абсолютной величины суточной дозы антиконвульсантов в связи с возрастом ребенка и увеличением массы его тела. Для этого в процессе диспансерного наблюдения необходимо взвешивать ребенка не реже чем 1 раз в 3 мес. и поддерживать запланированную дозу препарата из расчета на 1 кг массы тела. В целом эти больные наблюдаются с частотой 1 раз в 3 месяца и ЭЭГ исследование им проводится в плановом порядке каждые 6 мес. В случае ремиссии по припадкам в течение 2 лет и отсутствия отрицательной динамики на ЭЭГ, можно назначать постепенное снижение дозы антиконвульсанта с целью полной его отмены. Продолжительность этого процесса не должна составлять менее 6 мес., по истечению которых и при отсутствии рецидивов припадков больной снимается с учета.

Третья группа диспансерного наблюдения формируется из больных, находящихся в стадии манифестных проявлений эпилепсии. Основным критерием диагностики заболевания должно быть наличие у больного не менее двух неспровоцированных эпилептических припадков за период времени, максимальная продолжительность которых составляла не более 5 лет. Эти больные наблюдаются активно с частотой не реже 1 раз в 3 мес. и подвергаются ЭЭГ контролю дважды в год. Вопросы лечения, диспансеризации, течения болезни и критерии выздоровления детей больных эпилепсией подробно обсуждаются в соответствующей литературе, в том числе и в нашем руководстве для врачей [Миридонов В.Т., 1994]. И наконец, по мере наблюдения за больными необходимо предусмотреть возможную динамичность состава всех трех групп за счет выздоровления детей, естественного поступления новых больных и перемещения наблюдаемых из первой группы во вторую, из второй – в третью группу наблюдений.

В донозологическом периоде эпилепсии реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой составной частью диспансерного наблюдения. Ограничение посещения детских учреждений и школы, не допускаются. Производится контроль возрастного режима дня и диеты. Рекомендуемая продолжительность сна, включая и дневное засыпание для детей младшего возраста составляет 12 часов, а для детей старшего возраста 10 часов. Основы диеты больных должна составлять белковая пища со значительным количеством молочных белков (творог, сыры и т.д.). Следует ограничивать прием жидкости, соленой пищи, копченостей и пряностей.

Всем больным показана лечебная физкультура и утренняя гимнастика. Вопрос о занятиях в спортивных секциях с участи­ем в соревнованиях следует решать индивидуально. Противопо­казаны водные, некоторые силовые виды спорта, например бокс, связанные с риском для жизни в случае раз­вертывания припадка, либо дополнительно травмирующие больно­го.

Вопрос о профилактических прививках решается также ин­дивидуально с учетом существующих официальных инструкций. Так, при неэпилептическом характере донозологических пароксиз­мов прививки осуществляются по возрастному графику, без каких-либо противопоказаний. При эпилептической реакции и первых спонтанных эпилептических припадках, вакцинацию весьма реактогенными вакцинами, как АКДС, вируса клещевого энцефалита и др., следует задержать на 6 месяцев. При судорожном варианте энцефалической реакции, судорогах при нейротоксикозе, профи­лактические прививки следует отсрочить на 6-12 месяцев, а при эпилептическом синдроме - до окончания позднего восста­новительного периода основного заболевания. При проведении профилактических прививок рекомендуется шире использовать антигистаминные препараты за 7-10 дней до и в течение 2 не­дель после прививки.

Профилактика эпилепсии традиционно складывается из ме­роприятий первичного и вторичного, специфического и неспецифического характера. Первичная профилактика, к сожалению, не является специфической, хотя и имеет своей целью недопущение развертывания у ребенка не только эпилептических, но и неэпилептических пароксизмов. Поскольку, в наших наблюдениях, основным этиологическим фактором церебральных пароксизмов у детей являлись органические повреждения мозга, полученные в период беременности и родов, становится очевидным, что осно­ву первичной профилактики эпилепсии составляет профилактика пре- перинатальной энцефалопатии. Однако, этого мало. Оказа­лось, что органический очаг у больных эпилепсией и неэпилептическими пароксизмами часто локализуется в неспецифических системах мозга, повреждение которых не всегда вписывается в рамки традиционных клинических вариантов перинатальной энцефалопатии. Более того, клинически оформленный вариант этого заболевания с наличием его острого периода отнюдь не являет­ся обязательным для получения, тем не менее, эпилептогенного повреждения мозга. В то же время установлено, что подавляю­щее большинство детей, больных эпилепсией, рождается в усло­виях действия факторов риска по органическому повреждению мозга в период беременности и родов. Следовательно, под пер­вичной профилактикой эпилепсии нужно понимать широкий комп­лекс не только медицинских, но и социальных мероприятии, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, находящихся в конкретной среде обитания, с целью ограничения или нейтрализации воздействия упомянутых факторов риска. Более реальной мерой первичной профилактики, при сохранении неспецифичности ее по отношению к эпилепсии, является раннее и настойчивое лечение всех клинических вариантов перинатальной энцефалопатии, постнатальных органических заболеваний мозга, общих инфекций и интоксикаций, полный учет противопоказаний к профилактическим прививкам.

Не следует возлагать существенных надежд на медико-ге­нетическое консультирование, за исключением тех редких случаев, когда дается совет по ограничению рождаемости в семьях с заболеванием эпилепсией обоих родителей, либо с наследс­твенностью, осложненной по эпилепсии по линии отца и матери.

Вторичная профилактика эпилепсии имеет специфическое содержание и начинается с появлением первых церебральных па­роксизмов. Ее основу составляет превентивное лечение эпилеп­сии с включением постоянного приема антиконвульсантов боль­ными группы риска. В нашей повседневной деятельности вопросы вторичной специфической профилактики тесно связаны с прогнозированием эпилепсии у детей и решаются одновременно по факту наличия первых ЦП. Мы не можем под­держать попытки и предложения, содержащиеся в современной литературе, проводить превентивную антиконвульсантную терапию детям, имеющим кровных родственников, болеющих эпилепсией, либо при выявлении пароксизмальной, пусть даже и эпилепти­ческой активности на ЭЭГ, или, наконец, при сочетании этих факторов у ребенка, не имевшего в своем личном анамнезе ни одного церебрального пароксизма.

Таким образом, основные особенности изложенной ме­дицинской тактики при первых церебральных пароксизмах у детей состоят в дифференцированной их оценке, признании сущест­вования донозологического периода эпилепсии на основе совре­менных представлений о природе церебральных пароксизмов, прогнозировании эпилепсии в каждом наблюдении с выделением опасных сочетаний значимых факторов риска по этому заболева­нию, проведении превентивной антиэпилептической терапии с включением антиконвульсантов на постоянной основе больным группы риска и активном диспансерном наблюдении. Данная так­тика легко осуществима в современных условиях практического здравоохранения, направлена на раннюю диагностику эпилепсии и реальную профилактику ее манифестных форм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Известный эпилептолог Гасто в своей статье под названием «Когда и как надо начинать лечить эпилепсию у детей», [Hastaut H., 1988] высказался определенно: лечить надо начинать тогда, когда поставлен диагноз эпилепсии. Главным содержанием ответа на вторую часть вопроса явля­лось многолетнее применение профильных для данного больного АЭП в индивидуально подобранных, порою в субтоксических дозировках. Однако по нашему мнению, для постановки столь тяжелого в клиническом и социальном отношении диагноза, каковым мы считаем эпилепсию, врачу необходимо иметь веские основания. Ведущим же критерием диагностики эпилепсии, согласно рекомендациям ВОЗ, являете наличие у больного повторных спонтанных (неспровоцированных) эпилептических припадков, допустимое количество которых, необходимое для постановки диагноза не определено, и лишь чисто теорети­чески не может быть менее, чем два припадка. В то же время, специальные исследования последних лет показали, что при спонтанном течении (без лечения) заболевания, промежуток времени от первого неспровоцированного эпилептического припадка, до его рецидива в среднем составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, причем вероятность развертывания повторных припадков после единичного приступа не превышает 70% [Hart R.G., Faston J.D., 1988]. В то же время доказано, что рецидивы припадков становятся маловероятными при достижении ремиссии после первого эпилептического припадка продолжительностью 1-2 года [Besser R., Kramer G., 1983]. Изложенные факты явились основанием для трех важных суждений: во-первых - первый и единственный эпилептический неспровоцированный припадок не дает оснований диагностировать эпилепсию; во-вторых в течении заболевания непременно должны быть определенные усло­вия, при наличии которых первый спонтанный эпилептический припадок обнаруживает склонность к рецидивированию и в-третьих - даже при наличии этих предрасполагающих условий, после первого спонтанного эпилептического припадка проходит весьма продолжительный период времени до его рецидива, чаще всего дающего основание поставить диагноз эпилепсии.

Помимо спонтанных эпилептических припадков в детском возрасте нередко встречаются и спровоцированные припадки единичного и повторного характера, диагностируемые в рамках эпилептического синдрома при различных текущих органических заболеваниях мозга, например, при таких как перинатальная энцефалопатия, черепно-мозговая травма, энцефалиты и др. а также так называемые случайные спровоцированные единичные припадки, известные в нашей стране под названием эпилепти­ческих реакций и выделенные последней международной классификацией эпилепсии 1989 r. в качестве спе­циальных синдромов: фебрильные судороги, припадки при острых токсических состояниях и др. Согласно рекомендациям ВОЗ эти припадки также не являются еще эпилепсией, но определенная связь их с этим заболеванием несомненна и не отрицается в литературе. Более того, в настоящем издании приведены данные литературы и результаты собственного исследования прогностического значения относительно эпилепсии многих разновидностей неэпилептических пароксизмов. При этом констатировалось, что у детей, страдающих подобными пароксизмами, эпилепсия в последующем развивается чаще, чем в среднем в популяции и значи­тельно чаще, чем у детей без каких-либо церебральных парок­сизмов в личном анамнезе. Так например, П.М. Сараджишвили и Т.Ш Геладзе в известной монографии «Эпилепсия» отмеча­ют: «... всем хорошо известно и то, что началу эпилептической болезни непосредственно, а иногда и задолго предшествуют, казалось бы безобидные спазмофильные или фебрильные припад­ки, ночные страхи, головные боли, абдоминальные, эпигастральные и другие вегетативные кризы, снохождения, ночной энурез, а также множество других пароксизмальных проявлений мозговой патологии» [Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977].

Следует также отметить и появление в литературе таких терминов и понятий, как «фебрильная эпилепсия», «аффектив­но-провоцируемая эпилепсия», «обморокоподобная эпилепсия», «гипоталамическая эпилепсия», «эпилептические ночные страхи», «эпилептические снохождения», «эпилептоидная форма мигрени» и др. По нашему мнению эти термины появились не случайно и было бы ошибкой безусловно расценивать их как только профес­сиональные заблуждения отдельных авторов. Наоборот, они под­черкивают определенную степень общности неврологии неэпилептических и эпилептических пароксизмов, и как следствие этого - возможную преемственную связь между ними. Мы отдавали себе отчет в том, что применение этих терминов в качестве клини­ческого диагноза составляет предмет для дискуссий, поскольку рано или поздно, у подавляющего большинства боль­ных в развернутой стадии заболевания эпилепсия начинает проявляться типичными, как правило легко классифицируемыми эпилептическими припадками, однако не могли и игнорировать приведенные выше факты, особенно в контексте изучаемых донозологических проявлений эпилепсии. Выделение донозологического периода в качестве облигатного этапа формирования эпилепсии у детей являлось основной целью настоящего издания. Предстояло также изучить его основное клинические про­явления, патофизиологию и продолжительность. Важная задача исследования состояла также и в том, чтобы не предоставлять заболевание своему спонтанному течению, но выработать адек­ватную медицинскую тактику при первых ЦП у детей, которая бы включала в себя основы прогнозирова­ния эпилепсии, раннюю диагностику заболевания, обоснование и технологию применения комплексного превентивного антиэпилептического лечения боль­ных группы риска. По времени этот период начинался с момента развертывания первого ЦП и продолжался до тех пор, пока не появлялись веские, основания для диагнос­тики эпилепсии в качестве нозологической формы.

Основным клиническим содержанием ДПЭ является пароксизмальный синдром, динамику ко­торого, начиная от первых пароксизмов изучали у 460 больных с бесспорным диагнозом эпилепсии. Анализ личного пароксизмального анамнеза у этих больных показал, что у 304 из них первые церебральные пароксизмы были эпилептическими припад­ками, которые затем, с течением времени. рецидивировали. Конкретные условия развертывания первых эпилептических при­падков у различных больных оказались неодинаковыми и в целом они соответствовали тем патологическим состояниям, которые приняты в современной практической эпилептологии для обозна­чения эпилептических припадков, не являющихся проявлением состоявшейся формы эпилепсии, а именно: единичным спонтанным эпилептическим припадкам - (124), эпилептическим реакциям - (111) и эпилептическому синдрому в структуре текущего ор­ганического заболевания мозга - (69). У 156 больных эпилепсией первым эпилептическим припадкам предшествовали повторные, атипично протекавшие неэпилептические пароксизмы. Они систематизировались по своим названиям, традиционно сложившимся в повседневной клинической практике - ночные стра­хи, снохождения, аффективно-респираторные припадки, обмороки и др.

Далее, по результатам комплексного исследования больных эпилепсией, составивших первую группу наблюдений, были изу­чены основные характеристики заболевания - маркеры эпилепсии. Те из них, которые могли быть обнаружены при первых или немногочисленных ЦП и в частности у больных вто­рой группы наблюдений, обозначили как факторы риска по эпилепсии высокой значимости. Эти факторы риска представляли собой констелляцию условий, при наличии которых динамика первых эпилептических припадков и повторных неэпилептических пароксизмов приобретала направление в сторону дальнейшего формирования у этих больных эпилепсии. Для того, чтобы быть пригодными для реального прогнозирования эпилепсии у больных второй группы наблюдений, искомые факторы риска должны были иметь эталонное значение, предполагающее высокую информатив­ность, признаками которой было бы наличие минимальных соче­таний этих факторов риска у каждого больного эпилепсией. Кроме того, к эталонным факторам риска предъявлялись и дру­гие требования, а именно: немногочисленность, преимуществен­но клинический характер и удобство применения в повседневной практической деятельности. У больных эпилепсией с эпилепти­ческим характером первых ЦП, таких факторов риска оказалось 4: однократный эпилептический при­падок, органическое повреждение мозга, выявленное по резуль­татам комплексного исследования и имеющее либо актуальный характер, или перенесенное ранее, пароксизмальная актив­ность на ЭЭГ и наследственный анамнез, осложненный по эпи­лепсии. У больных эпилепсией с повторными неэпилептическими пароксизмами, близко предшествовавшими развертыванию первого спонтанного ЭП, значимыми факторами риска оказа­лись следующие: повторный характер неэпилептических парок­сизмов, пароксизмальная активность на ЭЭГ, наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии и атипизм клинических про­явлений и обстоятельств развертывания пароксизмов. Этот пос­ледний фактор риска был выделен у всех 156 больных эпилепси­ей с неэпилёптическими пароксизмами в анамнезе, у 77% боль­ных эпилепсией начинавшейся фебрильными припадками и состоял в следующем: иногда при первом церебральном пароксизме, но чаще при их повторении, последние не имели, или утрачи­вали типичные характеристики неэпилептических пароксизмов или фебрильных припадков, и с различной скоростью, иногда весьма постепенно и градуировано, приобретали клинические признаки, свойственные типичным эпилептическим припадкам, например, такие как внезапность, цикличность, стереотипность, утрата связи с бывшими очевидными при первых пароксизмах провоцирующими факторами и др. Эти признаки являлись специфичными для каждой разновидности донозологических ЦП и в пределах групповой специфичности проявлялись индивидуально у каждого больного. Таким образом, у больных эпилепсией выделено всего шесть эталонных факторов риска применимых к использованию для прогнозирования вероятного развития данного заболевания, из которых 2 оказались общими для всех больных: наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии и пароксизмальная активность на ЭЭГ. Остальные 4 фактора риска явля­лись специфичными для двух основных разновидностей первых церебральных пароксизмов, а именно: для эпилептического ха­рактера припадков - однократный пароксизм и органическое повреждение мозга в анамнезе или имеющее актуальный характер; для неэпилептических пароксизмов и фебрильных припадков - повторный характер приступов и атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания пароксизмов. Третьей задачей исследования, выполненной на материале первой группы наблюдений явилось оп­ределение средней продолжительности ДПЭ у детей с тем, чтобы обозначить минимальный ка­лендарный срок проведения превентивной антиэпилептической терапии больным группы риска по эпилепсии. Минимальной иско­мой продолжительностью считали промежуток времени от первого в жизни ребенка церебрального пароксизма до второго неспро­воцированного эпилептического припадка. При эпилептическом характере припадков средняя продолжительность донозологического периода эпилепсии составляла 13±4 мес, а при неэпилептическом характере первых пароксизмов - 24 мес. Превентивную антиэпилептическую терапию назначали не менее, чем на 2 года.

В настоящей работе существует, по нашему мнению, неиз­бежный крен в сторону неблагоприятного исхода церебральных пароксизмов в эпилепсию, что связано со спецификой исследования, в задачи которого не входило изучение всех вариантов исхода первых церебральных приступов. Поэтому, следует специально отметить, что не только констатация первого цереб­рального пароксизма, но и помещение больного в группу риска по эпилепсии по разработанной в настоящем исследовании методике, не означало фатальной неизбежности заболевания этого ребенка эпилепсией. В наших наблюдениях первые эпилептичес­кие припадки имели и другие варианты исхода: присоединение неэпилептических пароксизмов, других нервно-психических расстройств и прекращение припадков с выздоровлением. Наиболее частыми вариантами исхода донозологических пароксизмов неэпилептической природы являлись продолжение их развертывания, присоединение других нервно-психических расстройств, например вегетативной дистонии, психомоторной расторможенности и др.; других клини­ческих разновидностей неэпилептических пароксизмов, а также прекращение приступов и выздоровление больного. Кроме того, существенная особенность данного клинического варианта ДПЭ состояла в том, что неэпилептические пароксизмы далеко не всегда прекращались с развертыванием первых ЭП, а продолжались и далее, сосуществуя с последними у 60% больных. Период па­раллельного развертывания неэпилептических и эпилептических пароксизмов продолжался у различных больных от нескольких месяцев до нескольких лет, после чего неэпилептические па­роксизмы появлялись реже и затем прекращались. Полученные данные ориентировали нас на важное предположение о возможности существования определенной степени общности неврологии и в частности, общности топического диагноза неэпилептических и эпилептических ЦП, и использованы при исследовании основ патофизиологии ДПЭ у детей.

После постановки диагноза эпилепсии, ее донозологические проявления считали законченными, поэтому, в соответствии с задачами исследования, два других основных синдрома донозологического периода эпилепсии - синдромы психических и ЭЭГ нарушений изучали у 227 больных группы риска по этому забо­леванию, заболевание у которых расценивалось как находящееся еще в донозологическом его периоде.

В целом синдром психических нарушений выявлен в 72% наблюдений группы риска. Типичные нарушения психики, которые в литературе также называют специфическими, имели место у 12% больных, неспецифического типа - у 60%, а у остальных 28% cocroяние психики соответствовало возрасту. Специфические наруше­ния психики проявлялись эмоционально-волевыми, интелектуально-мнестических расстройствами, личностными изменениями. Все эти нарушения развивались преимущественно у больных старше­го возраста, они сочетались между собой, были выражены легко и ни в одном наблюдении не вызывали выраженной возрастной дезадаптации детей. Изменения психики неспецифического ха­рактера наблюдались во всех возрастных группах, среди всех разновидностей донозологических церебральных пароксизмов и напоминали нарушения поведения и психики у больных неврозами.

При этом у 25% больных в поведении господствовали асте­нические проявления - повышенная утомляемость при повседнев­ных обычных нагрузках, головные боли, нарушения сна, плакси­вость, необоснованное упрямство и негативизм. У других 35% больных преобладала психомоторная расторможенность, гиперактивность, отсутствие дневного засыпания с раннего возраста, трудная управляемость поведением.

Выявленные изменения мы не связыва­ли с наличием единственного эпилептического припадка или повторных неэпилептических пароксизмов и расценивали их в качестве клинического выражения органической патологии мозга, полученной в наших наблюдениях преимущественно в период бе­ременности и родов.

Патофизиологию донозологического периода эпилепсии изу­чали по результатам комплексного исследования 227 больных группы риска в условиях детского неврологического стационара. Про­изводилось исследование основных этиологических факторов за­болевания, клинической патологии преморбидного периода, межприступного состояния и анализ основных клинических про­явлений пароксизмов. Обобщались данные расспроса, анализа истории развития ребенка, данные объектив­ного соматического, неврологического и дополнительных мето­дов исследования, из которых самым информативным оказалась ЭЭГ. Оказалось, что лишь у 16% больных ЭЭГ представляла собой варианты возрастной нормы, а у ос­тальных - была патологически изменена. Патологические ЭЭГ изменения подразделялись на две основные разновидности: постоянную патологическую активность, зарегистрированную у 70% и пароксизмальную патологическую активность - у 67% больных. Постоянную патологическую активность представляла медленная дельта активность (11,5%), медленная тета активность (15%), сочетание медленной дельта и тета активности (23%) и ЭЭГ признаки запаздывания созревания церебрального электрогенеза (20,5%). Постоянную патологическую активность расценивали в качестве ЭЭГ эквива­лента основного этиологического фактора донозологических це­ребральных пароксизмов - органического повреждения мозга, полученного преимущественно в пре- перинатальном периоде развития и жизни ребенка. Топико-диагностическое значение постоянной патологической активности состояло в том, что она указывала на органическое повреждение и дисфункцию структур ЛРК - лимбической коры, промежуточного мозга и стволовой ретикулярной формации [Busier P. et al., 1972; Engel J., 1983; Gastaut H. et al., 1980].

Пароксизмальная патологическая активность была генерализованной у 33% и имела очаговый характер у 34% больных. По степени патологический выраженности преобладала услов­но-эпилептическая активность (58%), по сравнению с типичными эпилептическими графоэлементами (9%). Полученные данные сви­детельствовали о том, что ЭЭГ корреляты донозологического и манифестного периодов эпилепсии являлись преимущественно одинаковыми. Различия состояли в том, что при развернутых клинических формах эпилепсии среди пароксизмальных форм па­тологический активности доминировала типичная эпилептическая активность. Подобная динамика основных форм пароксизмальной ЭЭГ активности наглядно отражала как единые патофизиологические механизмы эпилептогенеза любой его стадии, так и оп­ределенную преемственность донозологических и развернутых форм заболевания. Кроме того, современные представления о структуре большинства возможные вариантов эпилептических нейронных систем, реализующих как генерализованные, так и парциальные припадки, предполагают непременное в них участие структур ЛРК, с которыми связываются и механизмы генерирова­ния основных феноменов пароксизмальной ЭЭГ активности [Мыслободский М.Я., 1973; Карлов В.А., 1990; Gloor P., 1982; Niedermeyer E., 1972]. Клинические же доказательства прямого участия глубинных структур мозга в патофизиологни донозологического периода эпилепсии в качествен топического диагноза, в наших наблюдениях были получены трижды, а именно: в периоде предшествовавшем развертыванию первых церебральных пароксиз­мов, в межприступном состоянии и посредством анализа клини­ческих проявлений собственно пароксизмов. Полученные в результате комплексного исследования данные свидетельствовали также об определенной степени общности неврологии эпилептических и неэпилептических ЦП в донозологическом периоде эпилепсии у детей. Единство невро­логии подтверждалось господствующим у всех больных группы риска этиологическим фактором - органическим повреждением мозга, полученным преимущественно в периоде беременности и родов, наследственным фактором, в виде осложнения семейного анамнеза больных по эпилепсии и другим церебральным парок­сизмам, общностью клинической патологии со стороны глубинных структур мозга в преморбидном периоде, общностью клинических проявлений пароксизмов и общностью топического диагноза, состоявшего в органическом повреждении и нарушении функцио­нального состояния структур ЛРК.

В целом, основные положения патофизиологии донозологического периода эпилепсии представлялись следующим образом. В период беременности и родов и реже в постнатальной жизни, мозг ребенка подвергался органическому повреждению, сос­редоточенному преимущественно в его неспецифических систе­мах. Эти повреждения не носили характера грубых и обширных анатомических разрушений, не препятствовали выживанию ребен­ка в остром периоде и не вызывали тяжелых, устойчивых состояний клинической декомпенсации в постнатальной жизни. Однако начиная с раннего детства, эти повреждения проявлялись клинической патологией, свидетельствовавшей о нарушении функционального состояния структур ЛРК. Резидуальный характер этих повреждений подтверждался высокой частотой постоянной патологической ЭЭГ активности и результатами ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Этот резидуальный органический фон представлял собой необходимую предиспозицию для повышения пароксизмальной готовности моз­га, которая у большинства больных являлась, таким образом, приобретенной, но у некоторых из них была усилена еще и наследственным фактором. В этих условиях, порою очень рано раз­вертывались первые ЦП. В неонатальном периоде жизни дифференцирование их природы затрудненно, одна­ко в дальнейшем, по мере созревания мозга, они приобретали более определенный эпилептический или неэпилептический ха­рактер, сохраняя, тем не менее, у части больных, много обще­го в своей неврологии. Основным ЭЭГ признаком этих пароксиз­мов становились пароксизмальные виды патологической актив­ности, источником которых являлись по прежнему те же, пов­режденные ранее глубинные структуры мозга. Об этом свиде­тельствовали сочетания постоянной и пароксизмальной патологической ЭЭГ активности, зарегистрированные у 120 (52,8%) больных группы риска по эпилепсии.

Нельзя было обойти молчанием и факты, состоящие в том, что у 16,2% больных донозологические пароксизмы как неэпилептического, так и эпилептического характера развертывались на фоне возрастной ЭЭГ нормы и у 17% - на фоне лишь постоянной, но не пароксизмальной патологической ЭЭГ активности. Этим фактам может быть предложено два естественных объяснения: запаздывание ожидаемых ЭЭГ изменений по отношению к клинике, что не является большой редкостью и для манифестных клинических форм эпилепсии, а также возможность развертывания це­ребральных пароксизмов донозологического периода эпилепсии в условиях конституционального, физиологического уровня пароксизмальной готовности мозга.

Заключительным этапом исследования явилась разработка медицинской тактики при первых церебральных пароксизмах у детей - раздела крайне необходимого для повседневной дея­тельности невропатологов, психиатров и педиатров, и в то же время все еще отсутствующего в современных руководствах по эпилепсии. Основные положения разработанной медицинской тактики изложены в четвертой главе издания. Принципиальные же замечания состоят в следующем. Прежде всего, основные требования, предъявленные к медицинской тактике были следую­щими: универсальность и применимость к каждому больному пе­ренесшему первый церебральный пароксизм, и в то же время сохранение индивидуального подхода, связанного с учетом харак­тера пароксизма, профилактическая направленность и простота применения. Главная же идея состояла в признании назревшей необходимости широкого применения превентивного лечения эпи­лепсии с включением постоянного приема АЭП по обоснованным показаниям. Была проделана большая подготовительная работа по теоретическому и клиническому обеспечению воплощения этой идеи в реальность: выделен донозологический период эпилепсии, содержащий достаточно времени для проведения ле­чебных мероприятий, направленных на предотвращение разверну­тых вариантов заболевания, дано его патофизиологическое обоснование, исследованы клиническое содержание, диагности­ческие критерии и продолжительность. В процессе разработки основных характеристик ДПЭ оказалось необходимым преодолеть привычные консервативные представления о безусловном разграничении и полном противо­поставлении неэпилептических и эпилептических пароксизмов у всех больных и в любой ситуации. В исследовании приведены доказательства наличия определенной степени общности неврологии неэпилептических и эпилептических ЦП. Эти доказательства были получены у определенных больных находя­щихся в определенной клинической ситуации, а именно у боль­ных с ЦП, протекавшими на фоне опас­ных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии и находя­щихся в донозологическом периоде этого заболевания. Полученные данные решительно отвергают случайный характер столь частого появления атипично протекающих неэпилептических пароксизмов в анамнезе больных эпилепсией и дают возможность расценивать последние в качестве одного из пароксизмальных вариантов клиники ДПЭ у детей. И если проведение превентивной антиэпилептической терапии больным группы рис­ка, перенесшим единичные эпилептические припадки имеет своей целью остановить процесс эпилептогенеза в донозологическом его периоде, то подобное обоснованное лечение больных с атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами, направленное на предотвращение развертывания первого классифициру­емого эпилептического припадкам имеет еще более выраженную профилактическую направленность в связи с тем, что предос­тавляет возможность купирования эпилепсии у детей еще на продромальной стадии заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абрамович Г.Б. Эпилепсия у детей и подростков. -Медицина, 1965. -107 с.

Абрамович Г.Б. Тачанов И.Л. О значимости различных патогенных факторов в происхождении эпилепсии у детей подростков. //Журнал невропатологии и психиатрии. -1969. №4. -С. 553-556

Абрамович Г.Б. Харитонов Р.А. Эпилептические психозы у детей и подростков. -Л.: Медицина, 1979. -142 с.

Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан О.А. Неврология синкопальных состояний. -М.,1987.-207с

Алимов И.Ю. Судорожный синдром и эпилепсия у детей. Душанбе: «Ифрон», 1988. 110 с.

Асанова Л.М-Б. Пароксизмальные расстройства у детей. -Автореф. дисс. доктора мед. наук. -М. 1990. -34 с.

Бейн Б.Н., Журавлева Л.А., Перунова Н.Ю. Роль компьютерной томографии при поражении головного мозга у больных с эпилептическими припадками. //Журнал невропатологии и психиатрии -1990. -№6. -С. 25-29.

Бибилейшвили Ш.И., Геладзе Т.Ш. клиника и лечение эпилепсии сна. -Тбилиси, 1979. -26 с.

Биниауришвили Р.Г. Эпилепсия и неспецифические системы мозга. Автореф. дисс. доктора мед. наук. -М., 1985. -39 с.

Благосклонова Н.К., Новикова Л.Н. Детская клиническая электроэнцефалография. -М., 1994. -202 с.

Болдырев А.И. Начальные проявления эпилепсии у взрослых. Автореф. дисс. доктора мед. наук. -М., 1967. -32

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. -М., 1984. -288 с.

Болдырев А.И. первые пароксизмальные проявления эпилепсии у детей. //Журнал невропатологии и психиатрии. -1987. -№6. -С. 828-832.

Болдырев А.И. Лечение детей и подростков в начальной стадии эпилепсии. //Журн. невропатологии и психиатрии. -1988. -№6. -С. 861-866.

Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков. -М., 1990. -317 с.

Бондаренко Е.С., Эдельштейн Э.А., Мизикова И.З. Эпилепсия у детей. -М., 1982. -13 с.

Буздин В.В. Ночные страхи как инициальные проявления эпилепсии у детей. //Всесоюзная конференция по организации психиатрической и неврологической помощи детям. -М., 1980. С. 224-225.

Буздин В.В. Эпилепсия с приступами во время сна. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Л., 1989. -С. 22.

Бурцев Е.М., Максимов О.Г., Стародубцев А.В. О нейросоматической основе вегетативно-сосудистых дистоний //Клиника, диагностика и лечение нейрогенных соматических заболеваний. -Пермь, 1981. -С. 28-29.

Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения. //Журнал невропатологии и психиатрии. -1995. -№3. -С. 4-12

Буркова А.С., Ямпольская Э.И., Землянская З.К. Диагностическое и прогностическое значение ряда неврологических синдромов у новорожденных и грудных детей //Врожденная и наследственная церебральная патология у детей. -М., 1980. С. 28-31.

Вейн А.М., Карлов В.А. О так называемой гипоталамической или диэнцефальной эпилепсии. //Журнал неврологии и психиатрии. -1980. -№6. -с. 939-941.

Вейн. А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. -М., 1991. -272 с.

Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. -М., 1991. -624 с.

Воронков Г.Л. К проблеме дебютов и ранней диагностике эпилепсии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Киев.1972. -32 с.

Гедекова А. Клинико-электроэнцефалографические критерии ранней диагностики эпилепсии у детей и подростков //Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1989. -23 с.

Геладзе Т.Ш. Гиперактивное поведение детей как осложнение антиэпилептического лечения //Журнал невропатологии и психиатрии. -1988. -№6. С. 17-21.

Гельниц Г., Курт, Кнаапе Г. Об отношении ночных страхов к страхам у детей при эпилепсии //Проблемы психоневрологиидетского возраста. -М., 1964. -С. 461-476.

Гисматулина Р.Г. К клинике начальной стадии эпилепсии у детей //5-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. -М., 1969. Т.2, С. 32-34.

Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. -П.: М., 1979. -248 с.

Громов С.А., Иноземцева В.С., Макаридзе М.З. Церебральные вегетативные пароксизмы. -Саранск., 1991. -117 с.

Гузеева В.И. Эпилептические и неэпилептические пароксизмы у детей раннего возраста (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дисс. канд. мед. наук. -П. 1983. -20 с.

Гузева В.И. Пароксизмальные расстройства сознания у детей раннего возраста (диагностика и реабилитация). Автореф. дисс. доктора мед. наук. -С-Петербург, 1992. -37 с.

Гусев Е.И., Бурд Г.С. эпилепсия. -М., 1994. -63 с.

Елигулашвили Т.С. Биниауришвили Р.Г. Динамика слуховых стволовых соматосенсорных вызванных потенциалов, у больных эпилепсией и обмороками под влиянием депривации сна. -М., 1985 -С. 118-119.

Ерохина Л.Г., Григорьева Л.С. К патогенезу синкопальных состояний //Пароксизмальные вегетативные нарушения _М., 1979. -С. 223-224.

Ерохина Л.Г., Григорьева Л.С. Эффективность применения противоэпилептических средств при некоторых типах синкопальных состояний //Проблемы клинической и экспериментальной фармакотерапии и лекарственные осложнения. -Тбилиси, 1979. -С. 120-122.

Ерохина Л.Г., Григорьева Л.С. К вопросу о соотношении обмороков и эпилепсии.//Труды 2-го Московского медицинского института. -1980. -Т. 146, вып. 9. С. 101-106.

Ерохина Л.Г., Григорьева Л.С. Роль стволовых структур в генезе эпилептических пароксизмов, феноменологически сходных с синкопами //2-й съезд невропатологов и психиатров Белорусии. -Минск, 1980. -С. 187-188.

Ерохина Л.Г., Стаховская А.С. К клинике и патогенезу транзиторной глобальной амнезии //7-й Всероссийский съезд неврологов. -Нижний Новгород, 1995. -387 с.

Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. – Таганрог, 1996. -357 с.

Искандер М.Б. Дифференцированная терапия эпилепсии у детей //Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1993. -22 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. -М., 1990. -336 с.

Карлов В.А. Эпилепсия сегодня //7-й Всероссийский съезд неврологов. -Нижний Новгород. -1995. -396 с.

Карлов В.А. пароксизмальные состояния в неврологической клинике: дефиниции, классификация, общие механизмы патогенеза //7-й Всероссийский съезд неврологов. -Нижний Новгород. -1995. -397 с.

Кельин Л.Л., Буздин В.В. пароксизмальные состояния у детей, как факторы риска заболевания эпилепсией //Лечение и реабилитация больных с пограничными нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. -М., 1987. -С. 130-138.

Кельин Л.Л. Пароксизмальные расстройства сознания как преморбидные проявления эпилепсии у детей. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Л., 1990. -24 с.

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. -М., 1979. -608 с.

Ковалев В.В., Белов В.П., Венцовски Е. Эпилепсия //Руководство по психиатрии. -Т.1. -М., 1988. -С. 516-558.

Коровин А.М. Судорожные состояния у детей. -Л., 1984. -222 с.

Кравцов Ю.И., Малов А.Г. Нарушение ночного сна при височной эпилепсии у детей по данным полиграфического исследования //Новые технологии в неврологии и нейрохирургии: Самарская медицинская конференция невропатологов и нейрохирургов. -Самара, 1992. -С. 79-80.

Макаридзе М.Г., Окуджава В.М. К эпилептогенезу в гипоталамусе //Журн. невропатологии и психиатрии. 1989. -№6. -С. 9-13.

Миридонов В.Т., Корж Г.С., Лысеченкова О.В. Факторы риска по эпилепсии у детей //Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия. -Пермь, 1988. -С. 58-59.

Миридонов В.Т. Клиническая картина и диагностика донозологических проявлений эпилепсии у детей //6-й Всероссийский съезд психиатров. -М., 1990 -С. 94-97.

Миридонов В.Т. Церебральные пароксизмы в детской неврологической клинике. -Пермь, 1994. -191 с.

Миридонов В.Т. Дифференциальная диагностика и прогностическое значение пароксизмальных нарушений сна у детей //Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. -Киров, 1992. С. 57-58.

Миридонов В.Т. Неврология неэпилептических церебральных пароксизмов у детей //Пермский медицинский журнал 1995. -№4. -С. 15-18.

Миридонов В.Т. Донозологический период эпилепсии у детей (клинико-электроэнцефалографическое исследование). -Автореф. дисс. доктора мед. наук. -Иваново, 1996. -44 с.

Мурадян Г.Т. Эпилепсия у детей и подростков. Ереван, 1976. -168 с.

Мыслободский М.С. Гиперсинхронные ритмы коры больших полушарий. -М., 1970. -39 с.

Наджаров П.А., Шумский Н.Г. О скрытой эпилепсии //Вопр. психиатр., 1960. -№4. -С. 90-105.

Натриашвили Г.Д. Аффективные респираторные пароксизмы у детей //Пробл. невропат., психиатр. и наркологии. Тбилиси, 1987. -С. 226-230.

Пазюк Е.М. Клинико-гениалогическое исследование мигрени, эпилепсии и их ассоциированных форм //7-й Всероссийский съезд неврологов. Нижний Новгород, 1995. -418.

Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Хомякова С.Л. Особенности течения доброкачественной фокальной (роландической) эпилепсии у детей. //7-й Всероссийский съезд неврологов. Нижний Новгород, 1995. -419 с.

Полиграфическое исследование ночного сна и вызванных потенциалов при синкопальных пароксизмах /Геладзе Т.Ш., Вирсаладзе М.Д., Джибладзе М.Г., Николаишвили Р.Г. //Всеросоюзная научная конференция по актуальным вопросам физиологии и патологии сна. _М., 1995. -С. 105-107.

Поповиченко Н.В., Расин С.Д. Нейрогормональные взаимоотношения и их нарушения при эпилепсии у детей и подростков. Киев, 1977. -139 с.

Ратнер А.Ю., Сафиуллина Ф.К., Хатеева З.Б. Об отношении фебрильных и аффективно-респираторных судорожных состояний у детей к эпилепсии //Педиатрия, 1987. -№4. -С. 45-48.

Ратнер А.Ю. Особенности и дискуссионные проблемы эпилепсии у детей раннего возраста //Пароксизмальные состояния у детей. Пермь, 1989. -С. 49-51.

Рогачева Т.А. Применение профилактической терапии у детей с наследственно отягощенностью по эпилепсии //5-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров, 1985. Т.3. -С. 318-320.

Рогачева Т.А. Нервно-психические расстройства у детей, родители которых страдают эпилепсией //Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М.. 1987. -14 с.

Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. -М., 1977. -304 с.

Сафиуллина Ф.К. Аффективно-провоцируемая эпилепсия //Перинатальная неврология. Казань, 1983. -С. 181-182.

Сафиуллина Ф.К. Лечение детей с аффективно-респираторно-провуцируемой эпилепсии //Перинатальная неврология. Казань, 1983. -С. 182-183

Свмрмдова Е.И., Владимирова С.М. Психические нарушения у больных мигренью. // Журн. невропат. и психиатр. 1986. №6. -С. 910-913.

Свиридова Е.И., Калашникова Л.А., Асанова Л.М. Бессудорожные пароксизмы при эпилепсии и мигрени //Журн. невропат и психиатр., 1990. №6. -С. 3-5

Свиридова Е.И. Детская эпилепсия, ее особенности //6-й Всероссийский съезд психиатров, 1990. -Т.2. -С. 33-35.

Федорова М.П. Потеря сознания у больных мигренью. // Журн. невропат. и псиатр., 1978. -№1. -С. 35-41.

Харитонов Р.А.. Рябинин М.В.. Богаев В.И. Некоторые вопросы диагностики инициальных форм эпилепсии у детей. //Совр. методы исследования и лечение больных эпилепсией. -Л., 1989. -С. 6-10.

Харитонов Р.А., Кельин Л.Л. Принципы донозологической дифференциации больных с фебрильными судорогами //6-й Всероссийский съезд психиатров. -М., 1990. -Т.2. -С. 45-47.

Харитонов Р.А., Рябинин М.В., Кельин Л.Л. Аффективно-респираторныке приступы (клиника, патогенез и реабилитация). //Журн. невропат. и психиатр., 1990. -№6. -С. 5-9.

Хашимов Р. Диагностическое значение ЭЭГ у больных с пароксизмальными расстройствами сна. //Всесоюзная научная конференция по актуальным вопросам физиологии и патологии сна. -М., 1985. -С. 176-177.

Шамансуров Ш.Ш., Рафикова З.Б. Пароксизмальные нарушения сознания у детей раннего возраста. Ташкент, 1990. -126 с.

Шанько Г.Г. Эпилепсия и пароксизмальные состояния у детей //Неврология детского возраста. -Минск, 1990. -С. 228-312.

Aicardi J. The prevention of epilepsy in children. //Epileptology /Eds. D. Janz. -Stutgart, 1976. -p. 2-9.

Aird R.B., Masland R.L., Woodbury D.M. The epilepsies: A critical review. -New York: Raven Press, 1984. -309 p.

Alring I. Classification of epilepsies end epileptic seizures: an investigation of 2100 out patients //Epilepsy international congress. (Kyoto Japan), 1981. -p. 61-71.

Annegers J.F. Factors prognostic of anprovoked seizures after febril convulsions //New Engl. J. Med., 1987. -V.26. -p. 493-498

Annegers J.F., Hauser W.A. The risk of seizure disorders of patient with epilepsy //Epilepsy, pregnancy end the child /Eds. D. Janz. -New-York, 1982 -p. 509-514

Bancaud J. Epilepsies// Encyclopedie Med. Chir. -Paris, 1976. A 10-30.

Bancaud J., Bacia T., Sierpinski V. Les crises epileptiques dites. Electriquement silensieueses //Rev. Neurol. -1968. -118. -p. 481-487.

Besser R., Kramer G. Interval der ersten Anfalle bei Spatepilepsien //Epilepsy. -1981. /Hrsg. H. Renschmidt et al. -New-York, 1983. -s. 108-113.

Betts T. Pseudo seizures: seizures that area not epilepsy //Lancet. 1990. №8708. -p. 163-164.

Broeker H., Wuller D., Wilbner B. Grund zuger von diagnostik, therpie, Verlauf und Prognose bei Kombination epileptiseher und psychogener Anfalle // Z. K. V. -Berlin, 1989. -Heft 19. -s. 1695-1699.

Bussier P., Bancaud J., Talairach J. Electrophysiolodgycal studies on the limbic systems with multiple multiliat stereotaxic electrodes in epileptic patients //Neurophisyology studied in man /Exepta Medica Fundation. -Amst., -1972. -V.6. -p. 16-25.

Cadchillac J. Sleep and epilepsy. -New York. -1982. P. 315-324.

Camfield P.R., Camfield C.S., Dooley F.R. Epilepsy after the first unprovoked seizures in childhood. //Neurology. -1985. -V.II. -p. 1657-1660.

Cavazzuti G.B., Cappela L., Nalin A. Longitudinal studi of epileptiform EEG patterns in normal childrens //Epilepsia. -1980. -V.21. -P.43-45.

Cleland P.G., Steward W.D., Mosqura I. Prognosis of isolated seizures in adult life //Br. Med. J. -1981. -V.4-№2.-P.1364-1368.

Coc Ch.J., Lee Y.N. Organic disordes in childrens with epileptic seizures //Acta. Pediatr. Jap. -1989. -V.31. -№3. -P.267-272.

Colomy J.P. Approach to the patient with a single seizure. //Postgrad. Med. -1980. -V.68. -№5. -p. 12-17

Curatolo P., Carboni P., Brinciotti M. La patologia convulsiva ad insorgenza entro il 2 anno di vitro //Riv. Pediat. prevent. -1980. -V.30. -№1. -P.67-72.

Eadie M.J., Lander C.M., Hooper W.D. Factors influensing plasma phenobarbitone level in epileptic patient //Brit. J. Clin. Pharmacol. -1977. -V.4. -P.541-547.

[Eadie M.J., Tyrer D.X.] Эди М.Ж., Трайер М.Х. противосудорожная терапия: Пер. с английского. -М., 1983. -384 с.

Engel J. Functional localisation of epileptogenic lesions //Trends. Neurol., 1983. -V.6. -P.60-65.

Ericsson M., Zetterztrцm R. Neonatal convulsions //Acta. pediatr. scand. -1979. -V.68. -№6. -P. 807-811.

Gastaut H. Epilepsias. -Buenos Aires. 1970. -138 p.

[Gastaut H.] Гасто А. Терминологический словарь по эпилепсии. т.1. -М., 1975. -90 с.

Gastaut H., Naqet R., Gastaut J.L. L`electroencephalographie clinique en neurologie //Ancycl. Med. Chir. -Paris, 1980. -17031. -A-10, A-30.

Geets W. Cephalie epileptique //Acta neurol. Belg., 1972. -V.72. -№1. -P.1013.

Gloor P. Toward a unitying concept of epileptogenesis //Advances in epileptology: 13-th epilepsy international symposium. -New York, 1982, -P. 83-85

Glossary of term most commonly used by clinical electroencephalographers //Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1974. -V.37. -P. 538-548.

Hallstrom T. Night terror in adults througthree generations //Acta psichiat. -1972. -V.48. -№4. -P. 350-352.

Hagberg G., Hansson O. Childhood seizures //Lancet. -1976. -№2.-P.208-209.

Hart R.G., Faston J.D. Seizure recurrence after a first, unprovoked seizure. //Arch. Trop. Paediatr. -1994. -V.14. -№4. -p. 303-308

Hauser W.A. The prevalanse and insidence of convulsive disorders in children. //Epilepsia. -1994., V.35. -suppl.2 -p. 1-6

Janz D. Die Epilepsien. -Stuttgart: Tiemme, 1969. -128 s.

Janetti P., Ottaviano S., Allemand F. Le convulsioni nei primi tre giorni de vitra //Gaslini. -1975. -V.7. -P. 70-71.

Janz D., Schefner D. Ьber Epileptische Anfalle bei Kinder von Eltern mit Epilepsie //Nervenarzt. -1980. -Bd51. -№4. S. 226-232.

Janz D., Doose H., Anderson V. Genetics of the epilepsies //Proceeding of Workshop. -Berlin: Springer, 1986. -P. 195-200.

Jasper H. The ten-twenty electrode system of the international federation //EEG Clin. Neurophysiol. -1958. -V.10. -P. 371.

Jansen H. Subclinical epileptic seizures in children. The diagnostic value of a short test programmer during simultancous EEG and videomonitoring //Acta pediatr. scand., 1987. -V.76. №1. -P.136-166.

Jeras J., Tivadar I. Epilepsies in children. -Hannover, 1973. -305p.

Jonson L.C. Sleep and epilepsy. New York, 1982. -P. 381-394.

Johnstone M. Vasovagal syncope //Brit. Med. J. -1976. -V.2. -№6042. -P.1008-1009.

Keen J.H., Lee D. Sequelas of neonatal convulsions. -Arch. Dis. Childr. -1973. V.48. -№5. -P.394-400.

King D.W., Gallager B.B., Murvin A.J. Pseudoseizures: diagnosticevalution //Neurology (N.Y.), 1982. -V.32. -№1. -P.18-23.

[Kreindler A., Krighel E., Stoica F.] Детская эпилепсия. (Пер. с румынского). Бухарест. -1963. -269 с.

Kumamoto R. A clinical study the late onset epilepsy. //Psychyat. Neurol. Japan. -1971. -V/37. -№11-12. -P.908-909.

Laditan A.A. Seizures recurrence after a first febrile convulsion. //Ann. trop. Paediatr. -1994. V.14. -№4. -p. 303-308

Lehovsky M. Affectivne respirachich kreci. -Cs. Pediat. -1977. -V.24. -№6. -P.467-473.

Laugaresi E., Cirignotta F. //Sleep. -1981. -V.4. -№2. -P.30-35.

Majkowski J. Padaczka. Electroencephalographia kliniczna. -Warzsawa, 1986. -P. 142-158.

Majkowski J. Padaczka. Diagnostica. Leczenie. Zapobieganie. - Warzsawa, 1986, -344 p.

Matthes A. Epilepsien: Diagnostik und Terapie fьr klinik und praxis. -Stuttgart: New York, 1984. -P. 306.

Nelson K.B., Ellenberg J.H. Prognosis in children with febrile seizures //Pediatrics. -1978. -V.61. №5. -P. 720-727.

Nelson K.B., Ellenberg J.H. Antecedents of seizures disorders in early childhood. //Amer. J. dis. child. -1986. -V.1400. -№10. -P.1053-1061.

Niedermeyer E. The generalized epilepsies. A clinical electroencephalographic study. -Tomas, Springfild. -1972. -247 p.

Passouant P. Le rhnencephal. -Ancycl. Med. Chir., 17003. -A-40, Paris. -1974.

[Penfield W., Jasper H.] Пенфилд У., Джаспер Т. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга человека: Пер. с англ. -М., 1958. -408 с.

Roob R.R., Ekman P.B. Abdominal epilepsy //J. Amer. Med. Ass. -1972. -V.222. №1. P. 65-66.

Schmidt D. Behaudlung der Epilepsien: medicamentos, psychosozial, operativ. -Stuttgart. -1984. -2669.

Schmitt J. Crises nerveuses non epileptiques //Encycl. Med. Chil. -Paris. -1979. -17045. -A-60.

Servit Z. Epilepsie. Grundlagen einer evolutionaren Pathologie. -Berlin. -1963. -278 s.

Voiculescu V., Sirian S., Ungher J. Concomitant cortical and hipothalamic experemental epileptic foci in cat. //Neurol. et Psych. (Buc.). -1980. -V.18. -№2. -P. 93-99.

Whitty C.W. Migraine variants //Brit. Med. J. -1971. -Jan. -P. 38-40.

Wolf P. Einfuhrung in die practische Epileptologie. -Weinhein, Basel: Beltz Verlug. -1984-143 s.