История жизни больной (Anamnesis vitae)

4. История жизни больной (Anamnesis vitae)

Родилась 30.05.76 г, единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет. В детстве болела редко (ОРВИ 1 раз в 2 года). Получила средне-специальное образование. Работала бухгалтером на частном предприятии. Профессиональных вредностей не имела. В настоящее время не работает. Жилищно-бытовые условия, режим питания во время беременности и до нее удовлетворительные.

Вирусные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, ЗППП отрицает. Гемотрансфузий не было.

Менструация с 16 лет, регулярность установилась через год. Продолжительность 5 дней, регулярные, цикл 30 дней, выделения умеренные, субъективные ощущения во время менструации отсутствуют. Начало половой жизни с 19 лет. В качестве контрацепции – барьерный метод.

Первая беременность завершилась в 2002г преждевременными родами в 34 недели. Беременность протекала на фоне гестоза с повышением артериального давления до 200 мм рт.ст., отеками нижних конечностей и протеинурией 0,17 г/л. Ребенок родился весом 2200 г.

Вторая беременность – настоящая.

Вредные привычки: курение, прием алкоголя и наркотиков отрицает.

Муж, 33 лет, вредных привычек не имеет, профессиональных вредностей нет.

Аллергоанамнез не отягощен.

5. Общее объективное обследование (Status praesens)

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 165 см, вес до беременности 52 кг, на момент курации (27.10.07.) – 61,8 кг. ИМТ = 52/ (1,65)2=19,11. Температура 36,70 C. Кожный покров чистый, нормальной окраски. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Определяются отеки на голенях. Окружность голеностопного сустава 27 см.

Лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащими тканями.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное, тонус и сила мышц в норме.

Пальпация мышц безболезненна. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена, пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы, при пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы, не выступает за пределы ареолы, достаточной пигментации.

Оценка по Таннеру – 5 баллов.

Грудная клетка нормостеническая. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧД = 18 в минуту. Перкуторно определяется ясный лёгочный звук, симметричный на всех участках грудной клетки. Границы лёгких в норме.

Видимой пульсации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье кнутри на 1,5 см от левой срединоключичной линии. Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=78 ударов в минуту. Пульс равномерный, правильный, полный, твёрдый. АД на левой плечевой артерии = 130/85 мм рт. ст, на правой плечевой артерии = 125/80 мм рт. ст.

Изменений периферических вен нет.

Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременной матки. Перистальтика в норме. При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Пальпация живота безболезненна. Стул регулярный, оформленный, безболезненный, коричневого цвета.

Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. Подавленности, раздражительности не отмечено. Соблюдает режим сна и бодрствования. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Гипертермии, повышенной потливости, полиурии нет.

6. Специальное акушерское исследование

Наружный осмотр живота:

Живот увеличен в размере за счет беременной матки, имеет форму продольно расположенного овоида, Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Высота стояния дна матки 28 см (на уровне середины расстояния между пупком и мечевидным отростком), окружность живота 85 см.

Предполагаемая масса плода 85 х 28 = 2320 г.

Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:

Цель первого приема – определить высоту стояния дна матки, положение и предлежание плода.

Дно матки располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует сроку беременности 32-33 недели.

В дне матки пальпируются округлые образования небольшой плотности, предположительно ягодицы плода. Следовательно, положение плода продольное, предлежит головка.

Цель второго приема – определение позиции плода.

Спинка плода обращена к левой стенке матки, что соответствует первой позиции.

Цель третьего приема – определение характера предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз.

Предлежание головное. Головка пожвижна, значит она находится над входом в малый таз.

Цель четвертого приема – определение положения предлежащей части плода к плоскостям малого таза.

Определяется баллотирование головки.

На основании полученных данных можно сделать вывод:

Положение плода - продольное

Позиция плода – первая

Членорасположение – нормальное

Предлежание – головное.

Наружная пельвиометрия:

Distancia spinarum – 25 см (норма 25-26 см)

Distantia cristarum – 28 см (норма 28-29 см).

Distantia trochanterica – 30 см (норма 31 – 32 см).

Conjugata externa – 20 см (норма 20 – 21 см).

Прямой размер выхода таза 10см (при измерении данного размера у беременной получен результат 11,5 см. Для определения истинного размера необходимо вычесть из полученного результата 1,5 см.)

Поперечный размер выхода таза 11см. (при измерении у беременной получен результат 9,5 см. Для определения истинного размера нужно прибавить к полученному 1,5 см)

Лонный угол 1000

Высота лона – 3,5 см.

Длинник ромба Михаэлиса – 11 см (норма 11 см).

Индекс Соловьева – 15 см.(норма до 16 см)

Подсчет индексов таза:

Индекс таза = 25+28+30+20= 103 см (в норме > 100 см)

Индекс К= окружность живота/высоту стояния дна матки=85/28=3,03 (норма 2,9 – 3,1)

Индекс Матвеева = рост – высота стояния дна матки = 167- 28=139 (норма > 121)

Индекс Файнберга = (Индекс Соловьева+ 3/наружную конъюгата)= 15+3/20= 0,9 (норма < 1)

На основании полученных данных можно сделать заключение, что все индексы таза в пределах нормы и, следовательно, роды возможны через естественные родовые пути.

Подсчет срока беременности:

по первому дню последней менструации:

С первого дня последней менструации (1 марта 2007г) прошло 34 недели. Следовательно, на момент курации (27.10.07г) срок беременности 34 недели.

2. по дню первого обращения в женскую консультацию:

На учет в женской консультации беременная встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. С того дня прошло 24 недели. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.

по данным УЗИ:

Первое УЗ-исследование было проведено 24.05.07г, по результатам которого был установлен срок беременности 12 недель. С того дня прошло 22недели. Следовательно срок беременности на момент курации 34 недели.

по первому шевелению плода:

У повторнородящих обычно первое шевеление плода отмечается в 18 недель. У данной пациентки первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г.С того момента прошло 16 недель. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.

5. По высоте стояния дна матки:

Дно матки у данной беременной располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 33 – 34 неделям беременности.

Подсчет даты родов с учетом того, что средняя продолжительность нормальной беременности 40 недель:

по первому дню последней менструации:

1.03.07г – 3 месяца + 7 дней = 7 декабря 2007г

2. по дню первого обращения в женскую консультацию:

Первое обращение 27.04.07г на сроке 8 недель + 32 недели = 7 декабря 2007г

3. по данным УЗИ:

Первое УЗИ было проведено 24.05.07 г на сроке 12 недель + 28 недель = 7 декабря 2007г

4. по первому шевелению плода:

Первое шевеление было зарегистрировано 5.07.07г на сроке 18 недель + 22 недели = 7 декабря 2007г

по высоте стояния дна матки:

Дно матки расположено на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 34 неделям + 6 недель = 7 декабря 2007г.

Оценка пренатальных факторов риска:

1. социально-биологические:

Возраст матери 31 год – 2 балла

2. акушерско-гинекологический анамнез:

Преждевременные роды – 2 балла

Вес ребенка от первых преждевременных родов 2200г - 2 балла

3. экстрагенитальные заболевания матери – 0 баллов

4. осложнение беременности:

Нефропатия 1 – 3 балла

5.оценка состояния плода – 0 баллов

Сумма баллов – 9 баллов. Следовательно беременная относится к группе среднего риска.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Преддверие влагалища не гиперемировано. Слизистая цианотичная. Половая щель сомкнута.

Осмотр в зеркалах: стенки влагалища складчатые, цианотичные, без нарушения эпителиального покрова. Своды влагалища чистые. Шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Выделения бели молочного цвета.

Влагалищное исследование: Влагалище емкое.

Шейка матки цилиндрическая плотная (0баллов), длиной 2,5см (0баллов), отклонена кзади (0баллов), наружный зев замкнут, пропускает кончик пальца (0баллов), через своды пальпируется предлежащая головка. Вывод – шейка матки незрелая (по шкале Бишоп – 0баллов).

Придатки без патологии. Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. С.d. >12 см. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Оценка зрелости шейки матки по Бишопу:

Шейка матки плотная (0баллов)

Длина шейки матки 2,5 см (0 баллов)

Наружный зев пропускает кончик пальца (0баллов)

Шейка матки отклонена кзади (0баллов)

Вывод: шейка матки - незрелая.

7. Предварительный диагноз

Беременность 34 недели. Гестоз легкой степени тяжести. Отягощенный акушерский анамнез.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз беременность 34 недели выставлен на основании данных, полученных при подсчете срока беременности на момент курации:

1. по первому дню последней менструации:

С первого дня последней менструации (1 марта 2007г) прошло 34 недели. Следовательно, на момент курации (27.10.07г) срок беременности 34 недели.

2. по дню первого обращения в женскую консультацию:

На учет в женской консультации беременная встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. С того дня прошло 24 недели. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.

3. по данным УЗИ:

Первое УЗ-исследование было проведено 24.05.07г, по результатам которого был установлен срок беременности 12 недель. С того дня прошло 22недели. Следовательно срок беременности на момент курации 34 недели.

4. по первому шевелению плода:

У повторнородящих обычно первое шевеление плода отмечается в 18 недель. У данной пациентки первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г.С того момента прошло 16 недель. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.

5. По высоте стояния дна матки:

Дно матки у данной беременной располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 33 – 34 неделям беременности.

Диагноз гестоз выставлен на основании:

жалоб больной на появление отеков на ногах, усиливающихся к концу дня и не исчезающих после 8-часового отдыха.

данных анамнеза заболевания: с середины октября стала отмечать появление отеков на ногах, подъем артериального давления до 130/90 мм рт.ст. При исследовании общего анализа мочи в женской консультации была выявлена протеинурия 0,165г/л. По результатам последних посещений женской консультации отмечалась патологическая прибавка массы тела (> 300 г за неделю).

Данных общего объективного обследования: при обследовании беременной определяются отеки на нижних конечностях. АД на левой руке 130/85 мм рт.ст., на правой – 125/80 мм рт.ст.

Диагноз гестоз легкой степени тяжести выставлен по результатам подсчета суммы баллов по шкале Гоека-Савельевой:

Отеки на голенях, патологическая прибавка массы тела – 1 балл;

Протеинурия 0,165г/л – 2 балла;

Систолическое АД 130 – 1 балл;

Диастолическое АД 85 – 1 балл;

Срок появления гестоза 30 недель беременности – 2 балла;

Задержка роста плода не отмечена – 0 баллов;

Фоновых заболеваний нет – 0 баллов.

Сумма баллов – 6, что соответствует легкой степени тяжести гестоза.

Диагноз отягощенный акушерский анамнез выставлен на основании данных анамнеза жизни: первая беременность завершилась в 2002г преждевременными родами в 34 недели. Беременность протекала на фоне гестоза с повышением артериального давления до 200 мм рт.ст., отеками нижних конечностей и протеинурией 0,17 г/л. Ребенок родился весом 2200 г.