Анатомія і фізіологія лицьового нерву

1.1      Анатомія і фізіологія лицьового нерву

Лицьовий нерв - переважно руховий нерв, проте в його складі є чутливі і секреторні (парасимпатичні) волокна, представлені проміжним нервом, який супроводжує лицьовий нерв в фаллопієвому каналі.

Рухові волокна - відростки клітин рухового ядра лицьового нерву розташованого в нижніх відділах варолієва моста на границі з довгастим мозком. У цій області лицьовий нерв супроводжує проміжний і слуховий нерви, які далі прямують до внутрішнього слухового отвору.

Далі лицьовий нерв прямує вниз і вперед, проходить через речовину привушної залози і ділиться на верхню і нижню гілки: верхня - у бік скроневої кістки, нижня - до кута нижньої щелепи, іннервує нижню мімічну мускулатуру.

Лицьовий нерв іннервує наступні мімічні м'язи; лобову (зморщить шкіру лоба); corrugator supercilii (хмурить брови); круговий м'яз ока (зажмурює очі); носовий м'яз (звужує і розширює носові отвори, зволікає донизу крило носа); скуластий м'яз , цей м'яз пов'язаний із зовнішніми пучками кругового м'яза ока і при скороченні скуластого м'яза відбувається стулення вік; квадратний м'яз верхньої губи, м'яз сміху; собачий м'яз (піднімає кут рота догори); трикутний м'яз рота (зволікання кута рота донизу); щоковий м'яз (зволікає кут рота назад, притискує губи і щоки до зубів); квадратний м'яз нижньої губи (зволікає нижню губу донизу); круговий м'яз рота (звужує ротову щілину, вип'ячує губи вперед); м'яз підборіддя (піднімає шкіру підборіддя); підшкірний м'яз шиї (натягує шкіру шиї, зволікає кут рота вниз).

Мімічна мускулатура, іннервіруєма лицьовим нервом, на відміну від решти м'язів не має м'язових веретен. Вони відрізняються високою насиченістю нервовими волокнами.

У області зовнішнього коліна лицьового нерва у фаллопієвому каналі розташований колінчастий вузол (ganglion geniculi). Периферичні відростки чутливих біполярних клітин цього вузла приєднуються до стовбура лицьового нерва і йдуть разом з ним до периферії по фаллопієву каналу. Центральні відростки клітин колінчастого вузла у складі проміжного нерва прямують в стовбур мозку в ядро одиночного пучка (nucleus tractus solitarii), в якому закінчуються також смакові волокна язикоглоткового нерва.

Секреторні слиновидільні волокна проміжного нерва починаються із загального з язикоглотковим нервом (nucleus salivaloritis) і йдуть спільно з лицьовим нервом, покидаючи фаллопіїв канал, і в складі барабанної струни іннервують підщелепну залози.

У фаллопієвому каналі від колінчастого вузла відходить великий поверхневий кам'янистий нерв (petrosus superficialis major), який складається з прегангліонарних парасимпатичних волокон, що прямують до крила піднебінного вузла. Нерв іннервує слізну залозу.

У сосцевидному відділі фаллопієва каналу від лицьового нерва відходить stapedius до однойменного м'яза, дистальніше - барабанна струна (chorda tympani).

У стовбурі лицьового нерва є вазоділататорні волокна. Вони приєднуються до лицьового нерва у складі проміжного нерва, прямують до колінчастого вузла, але не уриваються в ньому.

Далі частина з цих волокон продовжує свій шлях у великому кам'янистому нерві і через анастомози цього нерва з судинним сплетінням внутрішньої сонної артерії бере участь в іннервації судин мозку. Інша частина виходить разом з лицьовим нервом з фаллопієвого каналу і досягає судин обличчя.

Лабіринтова частина каналу лицьового нерва - від дна внутрішнього слухового проходу до коліна каналу завдовжки 2,5-6 мм - має горизонтальний напрям.

Барабанний відрізок каналу завдовжки 8-11 мм від колінчастого вузла до пірамідального виступу також йде горизонтально. Основна його частина прилягає до медіальної стінки барабанної порожнини. У барабанному відрізку канал лицьового нерва не прихований в глибині скроневої кістки і видно як кісткове випирання. Випнута стінка дуже тонка, має дегісценції, і в цих випадках оболонка лицьового нерва безпосередньо прилягає до слизистої оболонки барабанної порожнини, що може сприяти переходу запального процесу з середнього вуха на лицьовий нерв.

Сосцевідний (вертикальний) відрізок каналу лицьового нерва по напрямку до шилососцевидному отвору звужується, що щільно прикріпляються. Лицьовий нерв анастомозірується з рядом інших нервів, в його руховому ядрі закінчуються численні чутливі коллатералі, зокрема що йдуть від чутливих ядер трійчастого нерва. В результаті цих зв'язків замикається ряд рефлексів з шкіри обличчя і слизистої очей, нижній щелепний, носо-губний і кон'юктивальний і ін. Гілки лицьового нерва анастомозірують з гілками трійчастого, блукаючого нервів, задніми гілками шийних нервів.

Після народження і до року лабіринтова частина каналу представляє собою борозднообразне поглиблення на зовнішній поверхності кам'янистій частині скроневої кістки. Канал утворюється в період окостеніння хрящового черепа. У віці від 2 до 4 років в 58 % випадків в лабіринтовій частині каналу лицьовий нерв лежить непокритий, а після 5 років і у дорослих такі дегисценції зустрічаються в 14,9 % випадків нормальних скроневих кісток. Лицьовий нерв розвивається швидше, ніж його канал. Діаметр каналу у дорослих в 2 рази більше, ніж у новонароджених, а діаметр лицьового нерва - в 6 разів.

Епіневральна оболонка лицьового нерва товща в дистальних відділах фаллопієвого каналу і у області шилососцевидного отвору. Тут вона характеризується підвищеною пружністю у зв'язку з великим змістом колагенових волокон в порівнянні з горизонтальною частиною канала.

Слід виділити наступні анатомічні взаємостосунки лицьового нерва і фаллопієва канала, що мають важливе значення для виникнення паралічів лицьового нерва.

Якщо у внутрішньому слуховому проході лицьовий нерв розміщується відносно повільно, то у фаллопієвому каналі у області колінчастого вузла його оточує щільна оболонка. Діаметр каналу лицьового нерва у міру наближення до шилососцевидному отвору зменшується.

Найвужча частина каналу - область шилососцевидного отвору. За його даними, ширина фаллопієвого каналу у області шилососцевидного отвору рівна 1,5 мм..

Кровопостачання лицьового нерва здійснюється з гілок хребетної і зовнішньої сонної артерії. При цьому початкова частина нерва від моста до внутрішнього слухового проходу кровоостачаєтся від нижньої передньої артерії мозочка, витікаючої з хребетної артерії.

У кістковому каналі піраміди скроневої кістки лицьовий нерв кро-вопостачаєтся від кам'янистої і шилососцевідної артерій.

Кам'яниста артерія є гілкою середньої оболонкової артерії, що відходить від внутрішньої щелепної артерії, гілки зовнішньої сонної артерії. Кам'яниста артерія йде латерально, супроводжуючи великий поверхневий кам'янистий нерв. Віддавши гілки до лунчатого вузла, вона прямує по фаллопієвому каналу нижче за горизонтальну частину нерва до анастомозу з шилососцевідної артерії.

Шилососцевідна артерія - гілка задньої вушної артерії, яка відходить із зовнішньої сонної артерії. Увійшовши до фаллопієвого каналу через шилососцевідний отвір.

Таким чином, лицьовий нерв найбільш слабо кровопостачається проксимальним колінчастим вузлом і у області шилососцевидного отвору.

Від артерії, кровопостачання лицьового нерва відходять судини, розташовані поверхнево (епіневрально) в оболонці нерва, від них відходять прекапілляри і капіляри, анастомозірующі між собою.

Після виходу з шилососцевидного отвору лицьовий нерв кровопостачається за рахунок однойменної артерії, а в привушній залозі його кровопостачають гілки від задньої вушної або від потиличної артерії. Кінцеві гілки лицьового нерва після виходу з привушної залози супроводжуються тонкими «комітантними» артеріями. Всі артеріальні гілки до лицьового нерва нижче за шилососцевидний отвір з'єднуються подовжніми анастомозами.

Артеріальні судини, кровопостачальння стовбура лицьового нерва, діляться на висхідні і низхідні гілки, що йдуть в епіневрії. Від них відходять вторинні гілки, які проникають глибоко в товщу нерва.

Венозний дренаж здійснюється венозною мережею, розташованою в оболонці лицьового нерва. Венозна мережа в проксимальному відділі вливається у вени, супроводжуючи кам'янисту артерію, а в дистальному в «комітантне» вени шилососцевідної артерії. Венозні канали епіневрії з'єднуються також каналами навколишньої кісткової тканини.

Вивчаючи кровопостачання лицьового нерва, судина не є автономною відносно васькулярізації різних відділів стовбура лицьового нерва. Це відноситься як до артерій, так і до вен. Сусідні артерії, кровопостачаючи лицьовий нерв, пов'язані один з одним анастомозами. Виключення складає кровопостачання колінчастого вузла, яке відбувається в основному за рахунок кам'янистої артерії.

Велике значення в патології лицьового нерва має той факт, що він розташований у вузькому фаллопієвому каналі і обмежений твердими стінками каналу, не оточений м'якими тканинами. Тому в певних умовах артерії лицьового нерва, не будучи кінцевими, можуть поводитися як кінцеві, оскільки не мають нагоди розширятися.

У практичному відношенні важливо також і те, що у області лицьового нерва з шилососцевідним отвором є скупчення лімфатичних вузлів, патологічні процеси яких можуть розповсюджуватися по ходу каналу лицьового нерва, а у ряді випадків приводити до механічного стиснення нерва.

Таким чином, узагальнивши відомості про анатомію і фізіологію лицьового нерва, відзначимо наступні особливості, що мають клінічне значення. Лицьовий нерв проходить у вузькому фаллопієвому каналі скроневої кістки, займаючи від 45 до 75 % площі його поперечного перетину. Діаметр каналу у напрямку до місця виходу нерва з черепа звужується. У найвужчій частині каналу поблизу шилососцевидного отвору найбільш потовщена епіневральна оболонка лицьового нерва, володіюча підвищеною пружністю. Мізерне кровопостачання лицьового нерва спостерігається проксимальне колінчастого вузла і у області шилососцевидного отвору.

Основним клінічним проявом невропатії лицьового нерва являється парез або параліч мімічної мускулатури відповідної половини обличчя. Це приводить до лицьової асиметрії: на ураженій стороні зморшки лоба згладжені, брова стоїть нижче, носо-губна складка згладжена, кут рота опущений. Ці розлади особливо помітні при активному скороченні м'язів обличчя. При активному вишкірянні зубів, ще більше перетягується в здорову сторону . Щока на стороні паралічу лицьового нерва при вдихові і вимові приголосних звуків може бути порушений свист. Око на стороні поразки не закривається паралічу кругового м'яза ока. При спробі це зробити очне яблуко на стороні паралічу відходить в сторону.

При незначному парезі кругового м'яза ока спостерігається симптом вій, який полягає у тому, що хворий може закрити очі, але якщо він спробує їх сильно зажмурити, то на здоровій стороні вії повністю збираються в зажмурені повіки, а на хворій - кінчики вій все ж таки видно. Коли хворий дивиться вгору, око на хворій стороні як би підіймається вище, ніж на здоровій, і утворюється широке коло склери між рогівкою і нижнім повіком (симптом Негро).

Слідством поразки кругового м'яза ока являється не тільки лагофтальм, але і сльозотеча на хворій стороні, яке пояснюється роздратуванням постійно розплющеного ока, а також тим, що через нерухомість нижнього повіка сльози не потрапляють в слізно - носовий канал. Сльозотеча деякими хворими вельми обтяжливо переноситься. Вони скаржаться на пелену, туман перед очима, сльоза заволікає око. У ряді випадків на стороні паралічу лицьового нерва спостерігається парадоксальна сльозотеча під час їжі, при сухості ока, при плачі (симптом крокодилових сліз).

Через парез кругового м'яза рота з'являється слинотеча, іноді випадання їжі з рота, яка може також застрявати між щокою і яснами хворої сторони.

Що стосується решти м'язів, іннервіруємих лицьовим нервом , то поразка м'язів вушної раковини, підшкірного м'яза шиї, апоневроза голови протікає у людини клінічно безсимптомно, оскільки більшість людей не можуть виробляти рух цими м'язами. При невропатії лицьового нерва на стороні поразки знижується або зникає надбрівний і корнеальний рефлекси.

Для визначення парезу мімічних м'язів крім завданні хворому виконати морщення лоба, нахмурення брів, прижмурювання очей, вишкіряння зубів, надування щок і інші. Їх застосування особливо важливе при діагностиці легких поразок лицьового нерва в ранній стадії захворювання і для уточнення наявності парезу мімічних м'язів після перенесеної невропатії лицьового нерва.

Для виявлення легкого парезу мімічних м'язів пропонується декілька тестів. При визначенні слабкості кругового м'яза ока може бути використаний тест мигання. При невропатії лицьового нерва навіть в ранній стадії захворювання мигання на стороні парезу відбувається повільніше і рідше. При цьому очі мигають асинхронно.

Тест на роздільне зажмурювання. При невропатії лицьового нерва хворого не в змозі окремо закрити око на стороні поразки, тоді як при одночасному зажмурюванні око на хворій стороні закривається краще.

Тест кругового м'яза рота. Хворому пропонують витягнути губи в трубочку. При цьому асиметрію видно тільки при виражених поразках м'яза. Точнішим є наступний тест: смужку паперу хворого гірше утримує кутом губ ураженої сторони.

Тест надутих щок. Хворого просять надути щоки. При одночасному здавлені обох щок повітря виходить через кут рота ураженої сторони. Для цього беруть манометр з трубкою від апарату для вимірювання артеріального тиску. Трубка поміщається в кут рота хворого і йому пропонується надути відповідну щоку. Тиск слід визначати під час видиху через ніс.

Перевірка цього методу на здорових людях показала, що у жінок тиск був 40-80 мм рт. ст. (міліметр ртутного стовпа) , у чоловіків - 50-100 мм рт. ст., при цьому різниця справа і зліва не перевищувала 10 % у кожного дослідженого. У хворих ці величини коливалися від 0 до 30 мм рт. ст., особливо була помітна асиметрія. Цей метод можна використовувати для динаміки спостереження за перебігом захворювання.

При невропатії лицьового нерва крім рухових порушень спостерігаються розлади чутливості. Вони, можуть виявлятися болями, які локалізуються на ураженій половині обличчя , у вусі, завушній області, в потилиці, у верхній і нижній щелепі, рідше в шиї, іноді іррадіюють в надпліччя і плече. Звичайно болі передують розвитку паралічу мімічних м'язів, але у ряді випадків вони виникають на фоні вже розвинутого паралічу. Тривалість болів може варіювати від декількох днів до декількох тижнів. Болі бувають ниючими, тупими, рідше - стріляючими і досить сильними. По характеру больовий синдром нерідко містить симпатичні компоненти (відчуття печіння, невизначеність локалізації болю і її розпливчатий характер і ін.). У цих випадках біль звичайно розповсюджується на потилицю, шию, надпліччя, іноді на руку.

У ряді випадків розвитку невропатії лицьового нерва передують різної інтенсивності болю в глибині вуха, тому такі хворі спочатку звертаються до отіатра і лише після появи паралічу мімічних м'язів вдається встановити характер захворювання.

Крім болів при невропатії лицьового нерва визначаються об'єктивні розлади чутливості. Останні виявляються хворобливістю при натисканні на сосцевідний відросток, попереду козелка вуха, стиснення шкірної складки обличчя.

Порушення чутливості при невропатіях лицьового нерва можуть бути пояснені поразкою чутливих волокон нерва або його анастомозів з іншими нервами. Із цього приводу висловлюються різні точки зору. При гістологічному дослідженні в одному з випадків герпетичної оталгії найшли дегенеративні зміни в проміжному нерві. Крім того, ідіоматичну оталгію негерпетичного походження, викликану поразкою колінчастого вузла.

Чутливі розлади при паралічах Бела зв'язані або з поразкою власної чутливої системи лицьового нерва, або сусідніх чутливих нервів (гілок трійчастого нерва, шийного сплетення, великого потиличного нерва, язикоглоткового і їх анастомозів), або вегетативних структур краніоцервікального відділу.

Характер больового синдрому, особливості розладів поверхневої чутливості при невропатіях лицьового нерва дають можливість вважати, що вони головним чином обумовлені поразкою чутливої порції лицьового нерва. Проте в тих випадках, коли болі розповсюджуються на обширніші зони і захоплюють область голови, шиї, надпліччя, руки, в патологічний процес лицьового нерва з сусідніми нервовими структурами (^;гілки трійчастого, великого потиличного, язикоглоткового нервів, вегетативні утворення краніоцервікальної області).

Дослідження смакової чутливості є одним з методів топічної діагностики при невропатіях лицьового нерва. При оцінці стану смакової чутливості необхідно враховувати анамнестичні відомості. Деякі хворі відзначають порушення смаку при їжі на гомолатеральній стороні мови. Проте, як показує клінічна практика, у багатьох випадках вдається при спеціальних методах обстеження знайти розлади смаку у пацієнтів, які не пред'являють скарг на його порушення.

Найбільш поширений в клінічній практиці метод дослідження смаку шляхом нанесення на язик за допомогою піпетки крапель розчинів, що характеризуються різними смаковими особливостями. Звичайно використовують 10% розчин цукру, 15% розчин кухонної солі, 50 % розчин лимонної кислоти, 1-2 краплі розчину наносять на гомолатеральну, а потім на здорову половину язика. Перед і після кожного роздратування порожнина рота прополіскують кип'яченою водою. Стан смакової чутливості визначають на передніх 2/3 язика справа і зліва. Оскільки смакове сприйняття іноді затягується, то тому необхідно наносити смакові роздратування з інтервалом від 1 до 2 хвилин.

Точнішим методом дослідження смаку є електрогустометрія, при якому орган смаку роздратовується електричним струмом. Після порівняння різних методів дослідження смаку точним виявилася електрометрія. Так, при її використовуванні вдалося виявити порушення смаку у 70% досліджених, а при інших методах тільки у 40 %.

Для проведення електрогустометрії використовується апарат з регульованим постійним струмом. Живлення його батарейне. Перед дослідженням смаку електричним струмом визначається смак на обох половинах язика звичним методом за допомогою розчинів цукру, поваренної солі, лимонної кислоти. Потім накладаються електроди, один з них індиферентний - катод (металева пластинка, обгорнута 3-4 шарами марлі, змоченої фізіологічним розчином) фіксується на зап'ястку досліджуваного, інший - анод у вигляді металевого дроту з срібним диском діаметром 0,5 сантиметрів (см.) на кінці - поміщається на язиці хворого. До включення електричного струму його знайомлять з відчуттям від дотику до язика металевого електроду, який поміщають на спинку язика на 0,5 см від середньої лінії, щоб виключити можливість роздратування протилежної сторони. Потім включають електричний струм і поступово підсилюють його до появи на язиці своєрідного смакового відчуття (кислого або металевого присмаку). Якнайменша сила струму, при якій виникає це відчуття, є пороговою; вона реєструється в мікроамперах.

При оцінці одержаних результатів враховується, що у здорових людей з нормальним смаком специфічного відчуття знаходиться в межах до 200 мікроампер (мкА), а у немолодих до 300, але не перевищує 300 мкА (мікроампер).

Отже, якщо досліджуваний не відчуває при 300 мкА відчуття кислого або металевого присмаку, то це указує на наявність у нього порушення смакової чутливості.

Розлади слиновиділення. Порушення слиновиділення виникають при поразці лицьового нерва вище за відходження барабанної струни, тому це дослідження має топіко-діагностичне значення. Порушення секреції слинних залоз може бути виявлене за допомогою методу Магильські і Блатна, суть якого полягає в наступному, після анестезії слизистої оболонки 5 % розчином кокаїну тартанів проток розширяється з обох боків вводиться нейлоновий катетер з мяндреном на глибину 3 см. Хворому дають часточку лимона, яку він смокче протягом однієї хвилини. Протягом цього часу в дві пробірки збирають роздільно з обох боків вироблену слину.