Методи обстеження пацієнтів із захворюванням нирок

2.7 Методи обстеження пацієнтів із захворюванням нирок

Суб'єктивне обстеження. Найхарактерніші скарги хворих із захворюванням нирок – біль у попереку, набряки, порушення сечоутворення і сечовиділення, головний біль, лихоманка, спрага.

Напад гострого болю в попереку з іррадіацією донизу (у статеві органи, пах) називають нирковою колікою. Звичайно вона є наслідком закупорки сечоводу каменем, згустком крові або внаслідок перерозтягнення ниркової капсули (гострий пієлонефрит). Постійний тупий біль спостерігається при загостреннях хронічного пієлонефриту і гломерулонефриту, мієломній нефропатії, пухлинах нирок.

Набряки. Звичайно це пастозність обличчя і нижніх кінцівок, проте може бути й анасарка (тотальний набряк шкіри тіла людини). Набряки можуть бути прихованими (їх виявляють при зіставленні кількостей випитої і виділеної рідини), періодичними та постійними.

У хворих з набряковим синдромом на шкірі живота, стегон, спини спостерігаються розтягнення, особливо якщо набряки утворилися за короткий час.

Порушення сечоутворення і сечовиділення проявляються такими синдромами, як анурія, олігурія, поліурія, ніктурія, полакіурія, дизурія.

Анурія – припинення сечоутворення. Цей симптом може виникнути у разі гострої ниркової недостатності, у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності, а також у випадках закупорки сечових шляхів каменем, пухлиною.

Олігурія – зменшення добової кількості сечі до 300 мл. Виникає при швидкому збільшенні набряків, багаторазовому блюванні, проносі, про-фузному потовиділенні тощо.

Поліурія – збільшення добового діурезу понад 2 л. Спостерігається у випадку спадіння набряків, початкових стадій хронічної ниркової недостатності або в період видужування при гострій нирковій недостатності.

Ніктурія – збільшення нічного діурезу. Звичайно спостерігається при хронічній нирковій недостатності

Полакіурія – синдром, для якого характерне збільшення кількості сечовипускань понад 7 разів на добу.

Дизурія – порушення сечовипускання, яке супроводиться болем, різзю, утрудненням, несправжніми позивами до сечовипускання; спостерігається при запальних процесах сечівника і сечового міхура, при проходженні каменя, кристалів солей, згустків крові.

Часто хворі скаржаться на зміну забарвлення сечі. Наприклад, сеча кольору м'ясних помиїв спостерігається при гострому гломерулонефриті, хронічному гломерулонефриті з гематуричним компонентом. Подібна сеча при сечокам'яній хворобі, травмах, пухлинах нирок, геморагічних діатезах, інфаркті нирок. Каламутна сеча може бути при хронічному пієлонефриті.

Головний біль при захворюванні нирок пов'язаний з артеріальною гіпертензією та інтоксикацією (гостра та хронічна ниркова недостатність). Дуже інтенсивний головний біль, що супроводиться запамороченням, порушенням зору, характерний для синдрому злоякісної артеріальної гіпертензії.

Лихоманка. За рівнем температури тіла вона може бути різною – від субфебрильної (37,7–37,9 °С) до гіперпіретичної (> 41°), а за коливаннями впродовж доби – від постійної (febris continua – добові коливання не > 1°) до гектичної (febris hectica – добові коливання температури тіла 3–5 °С).

Лихоманка характерна для гострого і загострень хронічного пієлонефриту, апостематозного (гнійного) нефриту, паранефриту, пухлин нирок, ускладнень імуносупресивної терапії. Вона потребує диференціальної діагностики з інфекційним ендокардитом, дифузними захворюваннями сполучної тканини тощо.

Спрага – це ознака, характерна для гострої і хронічної ниркової недостатності, діабетичного гломерулосклерозу, вона може бути при вживанні сечогінних засобів.

Об'єктивне обстеження. Найтиповіші об'єктивні ознаки при захворюванні нирок: порушення свідомості, блідість шкіри, набряки, зміни пульсу, AT, патологічні зміни, виявлені при дослідженні серця, легень, живота, позитивний симптом Пастернацького.

Порушення свідомості. Характерні для термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. Поступово і послідовно розвиваються сомнолен-ція, ступор, сопор, кома.

Блідість шкіри зумовлена анемією, набряком підшкірної жирової клітковини, спазмом артеріол. На фоні блідості у деяких хворих шкіра має жовтуватий відтінок (хронічна ниркова недостатність) внаслідок затримання урохромів. Часто на шкірі знаходять ознаки геморагічного синдрому – петехіально-плямистий висип, гематоми. Шкіра звичайно суха із слідами розчухів. Свербіж є одним із проявів уремічної інтоксикації.

Набряки. Невеликі набряки локалізуються в місцях розміщення гідрофільної пухкої підшкірної жирової клітковини – на обличчі (повіках), у ділянці гребеня великої гомілкової кістки (периферійні набряки). Вони поступово охоплюють стопи, гомілки, стегна, сідниці, крижі, передню черевну стінку і врешті-решт грудну клітку. Таке явище має назву анасарки. У деяких хворих виникають порожнинні набряки. У таких випадках рідину знаходять у черевній (асцит), плевральній (гідроторакс), перикардіальній (гідроперикард) порожнинах.

Пульс при захворюванні нирок напружений, сповільнений, AT підвищений, причому характерною є вперта діастолічна гіпертензія.

З боку серця виявляють резистентний верхівковий поштовх, акцент II тону над аортою, послаблення І тону і систолічний шум над верхівкою та в точці Боткіна (симптоми відносної недостатності мітрального клапана). Часто вислуховують також протодіастолічний ритм галопу й ослабленість тонів (дегенерація міокарда лівого шлуночка), у ділянці абсолютної тупості серця знаходять шум тертя перикарда (симптом похоронного дзвону нефритного хворого). За наявності анемії над усією поверхнею серця і яремними венами вислуховують м'які систолічні шуми – симптом шум дзиґи.

З боку легень знаходять симптом водянки легень (поширення зони притуплення в ділянці коренів легень, жорстке дихання, сухі або й вологі хрипи).

Інформативним є дослідження живота. У положенні стоячи часто знаходять асцит, опущення нирки, її патологічну рухливість.

Пальпувати нирки треба в положенні хворого стоячи і лежачи. Пальпація нирок проводиться бімануально: долоню лівої руки кладуть під відповідну половину попереку, трохи зігнуті пальці правої руки під час видиху занурюють у відповідне підребер'я доти, доки не з'явиться відчуття дотику обох рук через черевний покрив, після чого пропонують хворому зробити глибокий вдих животом. Прощупане тіло і є ниркою. При цьому в сечі, яка до дослідження була нормальною, з'являється білок (симптом Жеб-ровського) і (або) еритроцити (симптом Пастернацького). У деяких лікарнях досліджують симптом Пастернацького постукуванням ребром долоні по поперековій ділянці справа і зліва. Поява болю трактується як позитивний симптом Пастернацького, що не є повною ознакою цього симптому, оскільки потрібне ще й мікроскопічне дослідження сечі на наявність еритроцитів до і після постукування по попереку.

При пальпації нирок виявляють таку патологію. Збільшення нирки характерне для гідронефрозу (нагромадження в нирці застійної сечі), піонефрозу (нагромадження в нирці гною). При цьому нирка болісна при пальпації, має заокруглену форму. Значно збільшені нирки при полікістозі. При пухлинах нирка збільшена, горбиста, болісна. У випадках ниркової коліки або гострого пієліту бімануальна пальпація нирок дуже болісна.

При гнійному паранефриті в підребер'ях знаходять значної величини щільну, нерухому, болісну масу без ясних контурів.

За наявності артеріальної гіпертензії слід обов'язково прослухати навколопупкову та підреброві ділянки для виявлення стенотичних шумів (реноваскулярна гіпертензія). Діагностичне значення мають ті шуми, які вислуховуються як у горизонтальному, так і вертикальному положеннях хворого.

Додаткові методи дослідження. На першому етапі обстеження хворого з підозрінням на захворювання нирок використовують скринінгові методи: роблять загальний аналіз сечі та крові і досліджують вміст креатиніну й сечовини в крові.

Другий етап обстеження необхідний для уточнення головного синдрому або сукупності синдромів та встановлення нозологічної форми й функціо нального стану нирок. Цей етап включає методи мікроскопічного кількісного дослідження осаду сечі, біохімічні методи дослідження крові та сечі, бактеріологічні та імунологічні методи. На цьому ж етапі проводяться інструментальні дослідження (ультразвукові, рентгенологічні, радіонуклідні) та біопсія нирки.

Загальний аналіз сечі. Ґрунтується на дослідженні фізичних властивостей сечі (кольору, мутності, характеру осаду, відносної густини), її хімічних ознак (рН, наявності білка, глюкози, кетонових тіл, жовчних пігментів, уробіліну тощо), кристалів сечової кислоти, фосфатів, цистину, уратів, оксалату кальцію, гіпурової кислоти (мал. 5).

Дослідженню підлягає вся виділена вранці сеча. її збирають у чисто вимитий сухий посуд. Не слід розводити сечу, збирати не пізніше як за 5 днів до і через 5 днів після менструації. Мікроскопію сечі треба проводити не пізніше ніж через 2 год після збирання її.

Нормальна сеча має солом'яно-жовтий колір. При хронічній нирковій недостатності вона дуже світла. Брунатного кольору сеча набуває при хоманці, дифузному токсичному зобі, раку, інфекційних захворюваннях. Мутна сеча вказує на наявність у ній великої кількості лейкоцитів, слизу, жиру, лімфи. Піниста сеча є свідченням наявності в ній білка, а жовта – жовчних пігментів. Колір сечі змінюється після споживання деяких продуктів (буряка, моркви, ревеню) і ліків. Похідні нітрофурану і рифампіци-ну забарвлюють сечу у жовто-багряний колір, нітроксолін – у яскраво-жовтий, метронізадол – у темно-брунастий, снодійні з порфіриновим кільцем – у червонуватий. Сеча кольору м'ясних помиїв спостерігається в разі гострого гломерулонефриту, гострої ниркової недостатності.

рН сечі в нормі становить 5,5–6,5. Лужна сеча спостерігається при рослинному харчуванні, споживанні лужних мінеральних вод, фосфатурії, дихальному алкалозі, невгамовному блюванні. Кисла сеча буває при білковому харчуванні, цукровому діабеті, голодуванні і лихоманці.

Відносна густина сечі (норма 1,015–1,025) знижується (гіпостенурія) у випадку хронічної ниркової недостатності, у період спадання набряків, при пієлонефриті. Ізостенурія спостерігається тоді, коли коливання відносної густини менше ніж 5 (наприклад 1,010–1,012). Це спостерігається при хронічній нирковій недостатності.

Підвищення відносної густини (гіперстенурія) спостерігається в разі глюкозурії, значної протеїнурії, лихоманки, блювання, проносу.

Здорова людина може за добу виділити 50 мг білка, а за значної фізичної активності – і 100 мг. Виділення із сечею більшої кількості білка – це патологія, і називається вона протеїнурією. Поєднання протеїнурії з еритро-цитурією, лейкоцитурією і циліндрурією має назву сечового синдрому.

Протеїнурія клубочкового походження спостерігається при гострому гломерулонефриті, діабетичному гломерулосклерозі, амілоїдозі нирок, нефроан-гіосклерозі на тлі гіпертензивної хвороби, при нефропатіях у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини, лихоманках. Стінка ниркових капілярів виконує роль сита – «просіває» білки плазми в капілярний фільтрат. Порушення структури «сита» й спричинює клубочкову протеїнурію.

Канальцева протеїнурія зумовлена порушенням здатності канальців нирок реабсорбувати плазмові низькомолекулярні білки, що профільтровані нормальними клубочками. Вона спостерігається при гострому каналь-цевому некрозі, пієлонефритах, інтерстиціальному нефриті, природженій тубулопатії (синдром Фанконі), гіпокаліємічній нирці, синдромі відторгнення трансплантата.

Третій механізм протеїнурії полягає в підвищенні фільтрації низькомолекулярних білків (імуноглобулінів, гемоглобіну, міоглобіну) і накопиченні їх у гломерулярному фільтраті в концентрації, що перевищує здатність ниркових канальців до реабсорбції. Такий механізм протеїнурії характерний для мієломної хвороби, лейкемій, гемолітичних кризів, міоглобінурії.

Окремо виділяють функціональні протеїнурії, точні механізми яких повністю не з'ясовані: ортостатичну, транзиторну, ідіопатичну, лихоманкову та протеїнурію напруження.

Гематурія – підвищене виділення із сечею еритроцитів, це часта ознака запального захворювання нирок. Інші причини гематурії – це геморагічні діатези, передозування антикоагулянтів, значне фізичне навантаження або гематурія марафонців та велосипедистів.

Розрізняють макро – та мікрогематурію. Макрогематурія визначається візуально: сеча кольору м'ясних помиїв або червоного серпанку.

Мікрогематурію виявляють лише при мікроскопічному дослідженні. Для кількісного оцінювання мікрогематурії досліджують осад сечі за методом Нечипоренка.

Умовно розрізняють поняття «еритроцитурія» (< 5 х 10⁴ еритроцитів у 1 мл сечі) і «гематурія» (> 5 х 10⁴ еритроцитів у 1 мл сечі, але не стільки, щоб говорити про макрогематурію).

За джерелом виникнення гематурія може бути ренопаренхімною, із сечових шляхів і внаслідок системних захворювань.

Нефротичний синдром – симптомокомплекс, що характеризується високою протеїнурією (> 3,5 г білка за добу), гіпопротеїнемією (загальний білок сироватки крові < 60 г./л), диспротеїнемією (зменшення кількості альбумінів і підвищення глобулінів), гіперліпідемією і набряками. Відсутність 1–2 з наведених ознак кваліфікується як неповний або редукований нефротичний синдром. Єдиною обов'язковою лабораторною ознакою є висока протеїнурія. Найчастіше набряковий синдром розвивається у хворих на гострий, підгострий злоякісний і хронічний гломерулонефрит, системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт, системну склеродермію, вузликовий періартеріїт, синдроми Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, амілоїдоз. Патогенез набрякового синдрому до кінця не з'ясований, однак загальновизнаним є імунозапальна концепція його розвитку.

Оцінку функціонального стану нирок дають насамперед за здатністю концентрувати й розводити сечу. Про концентраційну функцію нирок орієнтовно судять по відносній густині ранкової сечі. У нормі вона не нижча за 1,018. Якщо відносна густина ранкової сечі становить 1,018–1,020 і в ній немає глюкози і значної кількості білка, концентраційна функція нирок збережена. Якщо відносна густина ранкової сечі менша за 1,018, то для оцінювання концентраційної функції нирок необхідна проба за методом С.С. Зимницького (1924). Вона є фізіологічною, добре переноситься хворими. Хворий збирає 8 тригодинних порцій сечі за добу. У кожній порції визначають кількість і відносну густину, розраховують денний (6.00 – 18.00), нічний (18.00 – 6.00) і добовий діурез. У здорової людини співвідношення денний–нічний діурез щонайменше 3: 2. Якщо воно з 18.00 до 6.00 менше ніж 3: 2, то роблять висновок про наявність ніктурії. Максимальна відносна густина сечі, зібраної за методом С.С. Зимницького, у нормі 1,020 з діапазоном коливань 0,010 (не менше ніж 0,005). Зниження максимальної густини до 1,012 (гіпостенурія) і зменшення добових коливань менше ніж 0,005 (ізостенурія) свідчать про виражене порушення функції нирок.

Про стан азотвидільної функції нирок судять за рівнем креатиніну і сечовини у крові. У нормі вміст креатиніну в сироватці крові становить 0,08–0,132 ммоль/л, а сечовини – 3,3–8,3 ммоль/л.

Парціальні функції нирок, зокрема клубочкову фільтрацію і реабсорбцію, визначають за кліренсом креатиніну (проба Реберга–Тареєва).

Методика її така. О 7.00 ранку хворий спорожнює сечовий міхур (сечу не збирають), після чого він випиває 500 мл води кімнатної температури і лягає в ліжко; о 8.00 і 9.00 годині хворий збирає дві годинні порції сечі. Кров для визначення креатиніну набирають з вени о 8.00 годині один раз. Кожну порцію сечі вимірюють і визначають хвилинний діурез. В обох порціях сечі й у плазмі крові визначають вміст креатиніну. У нормі показник клубочкової фільтрації становить 80–120 мл/хв.

При захворюванні нирок показник клубочкової фільтрації знижується. Особливо це важливо для гострого і загострення хронічного гломерулонефриту, системного червоного вовчака, хронічної ниркової недостатності. Показник канальцевої реабсорбції в нормі становить 97–99%.

Ультразвукове дослідження нирок ґрунтується на реєстрації відбитих сигналів імпульсного ультразвуку. Метод застосовують для діагностики аномалій нирок, об'ємних утворів, сечокам'яної хвороби, гідронефрозу, нефункціонуючої нирки, хронічної ниркової недостатності, ренопаренхі-матозної і реноваскулярної гіпертензії, гематурії, травми нирок, а також для контролю за станом трансплантованої нирки.

Екскреторна урографія. Ґрунтується на здатності нирок виділяти контрастну речовину, уведену внутрішньовенно. За три години до обстеження визначають чутливість хворого до йоду (він є у рентгенконтрастних препаратах – сергозині, урографіні, уротрасті, кардіотрасті). Для цього внутрішньовенно вводять 1 мл контрастної речовини. За відсутності алергійної реакції вводять струминно 20 мл цього препарату (доза може бути подвійною і потрійною – це визначає лікар). Цей метод використовують для діагностики пієлонефриту, полікістозу нирок, пухлин нирок (мал. 6).

Інфузійна урографія. Проводиться шляхом внутрішньовенного введення 60 мл контраст ної речовини у 120 мл 5% розчину глюкози. Дає змогу отримати чітку тінь нирок та верхніх сечових шляхів і сечового міхура. Використовується для діагностики пухлин нирок, мисок, сечоводів, сечового міхура, а також гідронефрозу та гідроуретеронефрозу.

Ретроградна (висхідна) пієлографія. При цьому крізь катетер у ниркові миски вводять не більше як 3–5 мл 20–40% контрастної речовини. Застосовується, якщо дані, отримані при екскреторній урографії, недостатні для діагностики ниркових мисок. Складність і небезпечність методу (уро-сепсис, ниркова коліка, макрогематурія, серцева недостатність) обмежують показання до його застосування.

Ниркова ангіографія – рентгеноконтрастне дослідження судинної системи нирок. Має значення в діагностиці реноваскулярної артеріальної гіпертензії, пухлин, туберкульозу, пієлонефриту, аномалій нирок. При цьому контрастну речовину вводять за допомогою катетера через стегнову артерію в аорту на рівні відходження ниркових артерій.

Інформативна також методика рентгенографії нирок на тлі уведення газу (вуглекислого) у позаочеревинний простір. При цьому отримують досить чітке зображення нирок.

Комп'ютернарентгенотомографія. Дає змогу діагностувати захворювання нирок на ранніх етапах.

Ізотопна ренографія іг застосуванням ¹³¹І-гіпурану використовується для точної діагностики функціонального стану нирок.

Сканування нирок. Проводиться із застосуванням радіоактивної ртуті ²⁰³Hg. Показане для виключення вогнищевих процесів у нирках (пухлини, кісти, туберкульозної каверни).