Допоміжні методи обстеження

1.3 Допоміжні методи обстеження

Електрокардіографія. Аналіз електрокардіограми розпочинають з перегляду відведень. Зазвичай реєструють 12 класичних відведень: три стандартних (двополюсних), три підсилених (однополюсних) відведення від кінцівок і шість однополюсних грудних відведень (Див. мал. 11).

Стандартні відведення. Щоб отримати І стандартне відведення, електроди накладають на згинальну поверхню нижньої третини передпліч правої (червоне маркування) і лівої (жовте маркування) рук. На нижню третину правої гомілки ставлять електрод з чорним маркуванням, це електрод заземлення (він необхідний, щоб уникнути впливу струмів). Перед цим шкіру очищують сумішшю етилового спирту й ефіру (1: 1) або теплою мильною водою, після чого її розтирають чистим ватно-марлевим тампоном до легкої гіперемії. Можна також користуватися контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-спрея. На очищені ділянки накладають марлеві прокладки (у 2–3 пласти), змочені теплим фізіологічним розчином. Потім ставлять ручки перемикача електрокардіографа у положення і записують декілька комплексів PQRST.

Щоб отримати II стандартне відведення, електроди накладають на передпліччя правої руки (червоне маркування) і на нижню третину гомілки (із зовнішнього боку) лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача апарата ставлять у положення II і реєструють декілька комплексів PQRST.

Для отримання III стандартного відведення електроди накладають на передпліччя лівої руки (жовте маркування) і на гомілку лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача ставлять у положення III і реєструють декілька комплексів PQRST.

Практично всі чотири електроди накладають одночасно, а послідовне вмикання їх здійснюють за допомогою ручки-перемикача або іншої спеціальної комутації в реєструючому пристрої.

І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бічної стінки серця, III – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки серця, а II відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.

У 1942 p. Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок – augment (англ. – посилений); V – напруга]. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF), а індиферентні електроди – це об'єднані одним проводом електроди з двох інших кінцівок. При записуванні а VL‑відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), у разі запису а KL‑відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), a a VF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).

Однополюсні грудні відведення дають змогу вивчити електричне поле серця в проекції на горизонтальну площину (стандартні відведення реєструють частину електричного поля серця в проекції на фронтальну площину), їх ще називають прекардіальними відведеннями. У цих відведеннях вивчають переважно потенціали передньої поверхні серця. При цьому електроди від кінцівок об'єднані одним проводом в індиферентний електрод з чорним маркуванням, який накладають на праву гомілку. Диферентний електрод ставлять у відповідні місця на грудній клітці.

Грудні відведення позначають буквою F (Voltag – одна точка). Розрізняють 6 позицій грудних відведень (V₁₆).

Перша позиція (міститься в четвертому міжребровому проміжку праворуч від краю груднини; вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.

Друга позиція (V₂) – у четвертому міжребровому проміжку ліворуч біля краю груднини; відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.

Третя позиція (V₃) – у четвертому міжребровому проміжку по linea parasternalis sinistra; вона відповідає проекції переважно міжшлуночкової перегородки.

Четверта позиція (V₄) – у п'ятому міжребровому проміжку по лівій середньо-ключичній лінії; відповідає проекції верхівки серця.

П'ята позиція (V_b) – по передній пахвовій лінії у п'ятому міжребровому проміжку; відповідає проекції передньої (передньобічної) стінки лівого шлуночка.

Шоста позиція (V₆) міститься по середній пахвовій лінії у п'ятому міжребровому проміжку; відповідає проекції бічної стінки лівого шлуночка.

Для уточнення характеристики правого шлуночка застосовують додаткові праві грудні відведення – V_2R і V_3R; вони симетричні до V₂ і V₃, але розташовані праворуч від груднини (V_2R – у четвертому міжребровому проміжку по правій середньо-ключичній лінії). Рідше ЕКГ записують у відведення V_7-9 (по лівих задньопахвинній, лопатковій та біляхребцевій лініях); вони характеризують задню поверхню серця.

Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V₁; він поступово збільшується, досягаючи максимуму у V₄. У відведеннях V_5-6 у нормі зубці R трохи менші, ніж у V₄, крім того у цих відведеннях може реєструватися вузький (0,01–0,02 с) зубець Q.

Слід пам'ятати, що в грудних відведеннях зубці охарактеризують лівий шлуночок, a S – правий. Саме тому у відведенні V₁ шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а в лівих (V_4-6) – R_s (переважають потенціали лівого шлуночка). У V₃ потенціали правого і лівого шлуночка однакові, тому висота зубця R дорівнює глибині зубця S (R = S) – перехідна зона.

За наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V_5-6 перевищує амплітуду цього самого зубця у V₄ (RV_5-6 > RV₄), зростає також амплітуда зубця R у V_3-1, перехідна зона R = S зміщується праворуч (до V_2-1). При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V_4-6) реєструється глибокий зубець S.

У грудних відведеннях визначають час електронегативності – від початку комплексу QRS до останньої щербини на низхідному коліні цього комплексу. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V_1-2) не перевищує 0,035 с, а лівого (V₄-₆) – 0,05 с. У випадку збільшення часу електронегативності у К до 0,07 с верифікують неповну, а понад 0,07 с – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплексу QRS при цьому становить 0,13 с і більше). При неповній блокаді лівої ніжки пучка Гіса час електронегативності в лівих грудних відведеннях становить 0,05–0,08 с, а при повній блокаді цієї самої ніжки – понад 0,08 с (ширина всього комплексу QRS перевищує 0,12–0,13 с).

Значних коливань у грудних відведеннях зазнає зубець Т. Так, у V він становить від -4 до +4 мм, у відведеннях V_2-4 його висота коливається від +3 до +11 мм. Особливо високий зубець Т у V₂. У відведеннях V_5-6 його висота становить 2–9 мм. При цьому треба пам'ятати, що негативний зубець Т з незміненим комплексом QRS може бути і в нормі, а негативний зубець Т з комплексом qR або qRs є, безумовно, ознакою патології. Негативний зубець Т у V₂ є ознакою патології тільки тоді, коли у V₁ він позитивний. Негативні зубці Т у V_1-2 можуть бути і в нормі.

Дуже високі зубці Т у грудних відведеннях є ознакою патології, якщо вони поєднуються з патологічними негативними зубцями T у стандартних відведеннях із патологічною зміною сегмента ST, особливо коли зубець Т загострений і симетричний (гіпоксія міокарда) або глибокий від'ємний (гостра ішемія або хронічна ішемія – треба порівняти в динаміці).

Сегмент ST звичайно міститься на нульовій лінії – ізоелектрично. Зміщуватись на 0,5–1 мм він може у здорових молодих людей. Часом він трохи піднятий у правих грудних відведеннях, поєднуючись із високим зубцем Т.

ЕКГ за методом Неба (W. Nehb, 1938) записують так. За допомогою двополюсних відведень утворюють на грудній клітці «маленькі серцеві трикутники». Електрод з правої руки (червоний) встановлюють у другому міжребровому проміжку біля правого краю груднини, електрод від лівої руки (жовтий) – на задню пахвову лінію, а електрод від лівої ноги – у ділянку верхівкового поштовху.

При реєстрації різниці потенціалів між кожною парою утворюються три відведення – D (dorsalis), A (anterior), I (inferior). Відведення D записується при встановленні ручки перемикача електрокардіографа (або при увімкненні іншої системи перемикання) у перше стандартне положення (I). Це відведення (D – «спинне») найчастіше дає змогу виявити патологію задньої стінки серця.

При встановлені перемикача у II стандартне положення реєструють відведення A (anterior), яке дає можливість виявити патологію передньої стінки серця.

Установивши перемикач електрокардіографа у III стандартне положення, реєструють відведення I (inferior), яке дає можливість виявити зміни задньодіафрагмальної поверхні серця.

У здорових людей у відведенні D комплекс QRS має форму qRS у ²/₃ випадків і qR – в ¹/₃. При цьому зубець q вузький (не перевищує 0,02 с), глибина його становить 0,5–7 мм. Сегмент SТ ізоелектричний, рідше – піднятий на 0,5–1,5 мм.

У відведенні А комплекс QRS частіше типу qRS, рідше – Rs, qR або R. Зубець Q вузький (0,02–0,03 с), амплітуда його в межах 25% щодо зубця R. Зубець S є у 88% здорових людей, глибина його 1–22 мм. Сегмент ST може відхилятись від ізоелектричної лінії від +1 до -1,5. Зубець Т високий, завжди позитивний і дорівнює 1–23 мм.

У відведенні I форма комплексу QRS частіше типу RS або qRS, рідше – Rs або rS. Зубець Q частіше відсутній або проявляється в межах не більше як 8% амплітуди зубця R, ширина його становить 0,01–0,02 с. Зубець S є завжди. Сегмент ST розташований ізоелектрично або косо догори. Зубець T завжди позитивний (1–1,5 мм.).

Відведення D дає можливість виявити інфаркт задньої стінки лівого шлуночка частіше, ніж це можна зробити, використавши стандартне III і посилене а VF‑відведення. W. Nehb (1938) вважає, що відведення D відображає стан верхніх відділів задньої стінки лівого шлуночка. Відведення А дає можливість виявити інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка ближче до основи серця. Відведення / краще, ніж III і AVF відтворює «події» при їхній задньодіафрагмальній локалізації.

Австрійські лікарі L.Z. Slopak і L. Partilla (1950) запропонували модифікацію способу Неба, згідно з якою електрод від правої руки (червоний) ставиться у другому міжребровому проміжку ліворуч від груднини послідовно в 4 точках – до передньопахвової лінії (S₁–S₄). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться в місці проекції верхівкового поштовху на задню пахвову лінію (позиція V₇).

У здорових людей відведення S₁ і S₂ подібні до відведень за Небом. У відведенні S₃ і S₄ глибина зубця Q може досягати ЗО‑40% величини зубця R, але ширина його не перевищує 0,02–0,03 с, сегмент ST може опускатись під ізолінію (випуклістю догори), зубець Т може бути від'ємним і нерівнобічним.

Автори методу стверджують, що у відведеннях S₁–S₄ краще, ніж у стандартних, диференціюється патологічний зубець Q при ураженні зад-ньоверхніх (S₁–S₂) і задньобічних (S₃–S₄) відділів лівого шлуночка, характеризуючи не лише глибину ушкодження, а й його поширеність.

У 1960 р. бельгійський лікар Клетен запропонував двополюсне відведення для діагностики змін задньої стінки лівого шлуночка.

Для реєстрації електрокардіограми за методом Клетена електрод від правої руки (червоний) розміщують на рукоятці груднини, а електрод від лівої ноги (зелений) залишається на місці. Це відведення ідентичне а VF, однак амплітуда зубців у ньому збільшена в 1,5–2 рази. Зубець ф виражений чіткіше, ніж у відведенні aVF.

У 1954 р. J. Lambert запропонував додаткові однополюсні відведення, в яких грудний електрод розміщується у відведеннях V – над мечоподібним відростком, V_eo – по середині лінії, що з'єднує мечоподібний відросток з пупком, і у відведенні V_o – над пупком. Це так звані черевні відведення: V – надчеревна ділянка, V_o – пупок (лат. omphalus), V_eo – надчеревна ділянка–пупок. У нормі шлуночковий комплекс у черевних відведеннях має форму RS при вертикальній позиції серця і rS – при горизонтальній позиції серця. Відведення V реєструє епікардіальну поверхню правого шлуночка (rS або RS), а відведення V_g і V_eo – епікардіальну поверхню лівого шлуночка (qR).

Ультразвукові методи дослідження. Для дослідження патологічних процесів в органах і системах організму людини широко застосовують високоінформативні ультразвукові методи діагностики, які ґрунтуються на аналізі ультразвукових імпульсів, відбитих від тканин із різними акустичними характеристиками. Цей метод абсолютно нешкідливий.

За допомогою ультразвукової діагностики виявляють патологію серця (ехокардіографія – ЕхоКГ), судин (допплєрографія, дуплекс-допплєрогра-фія), жовчних проток, печінки (рак, кіста, абсцес), підшлункової залози (набряк, пухлини, кісти), селезінки (пухлини, кісти, метастази), нирок (полікістоз, аплазія ниркової паренхіми, пієлонефрит, нефролітіаз), матки, її придатків, простати тощо.

Важливе діагностичне значення має ЕхоКГ, яка дає змогу виявити не тільки структурні зміни в серці, а й отримати функціональну характеристику міокарда та органів черевної порожнини.

Радіоізотопна діагностика. Радіоізотопна діагностика – вивчення патологічних змін органів і систем з використанням спеціальних радіоактивних ізотопів. За допомогою введення в організм людини спеціальних радіоактивних сполук, які поширюються в організмі та накопичуються в певних органах, аналізують обмін речовин, функцію органів, секреторно-екскреторні процеси. До радіоізотопних методів належать радіометрія, радіографія, сканування, сцинтиграфія. Радіометрію (метод, визначення концентрації радіоізотопів в органах і тканинах) застосовують для вивчення функціонального стану щитоподібної залози шляхом визначення накопичення ¹³¹І або ^99mТс.

Радіографію (реєстрація накопичення, розподілу та виведення з органа ізотопу) використовують для дослідження функції легень, печінки, нирок, для аналізу стану кровообігу і вентиляції легень. Сканування і сцинтиграфія – отримання топографічного зображення органів, які вибірково накопичують відповідний ізотоп. У гастроентерології радіоізотопну діагностику застосовують для дослідження печінки, підшлункової залози. Сканування і сцинтиграфію печінки здійснюють за допомогою препаратів ¹⁹⁸Аи,^99тТс, що дає змогу визначити величину, вогнищеві й дифузні зміни органа. Бенгальський рожевий ¹³¹І використовують для отримання інформації про функціональний стан гепатобіліарної системи.

У гематології за допомогою радіоізотопних методів визначають тривалість життя еритроцитів. Радіоізотопна діагностика серця дає інформацію про стан периферійної і центральної гемодинаміки, міокарда. Використання ізотопів, які вибірково накопичуються в міокарді, дає змогу отримати зображення, на якому можна виявити патологічні зміни, зокрема ділянки некрозу, фіброзу.

Особливе значення радіоізотопна діагностика має при дослідженні пухлин. Такі ізотопи, як ¹¹¹І, ^99mТс-пірофосфат, ⁵⁷Со, ⁶⁷Са, вибірково накопичуються в певних пухлинних тканинах. Радіоізотопи використовують для визначення функції зовнішнього дихання, сцинтиграфії легень, аналізу легеневого кровообігу, функціонального й анатомічного стану нирок.

Ендоскопічні методи дослідження. Ендоскопія – метод інструментального дослідження слизової оболонки порожнистих органів за допомогою спеціальних оптичних приладів – ендоскопів. Часто ендоскопію поєднують із біопсією і морфологічним дослідженням отриманого матеріалу.

Найбільше поширена ендоскопія в гастроентерології. Її застосовують при вивченні порожнини стравоходу (езофагоскопія), шлунка, дванадцятипалої кишки (гастро-, дуоденоскопія), прямої кишки (ректороманоскопія), товстої кишки (колоноскопія). Для діагностики та лікування захворювань органів дихання використовують ларингоскопію (огляд трахеї), бронхоскопію (дослідження бронхів), торакоскопію (дослідження плевральної порожнини). В урологічній практиці застосовують нефроскопію, цистоскопію, уретроскопію. Вони ж застосовуються для дослідження суглобів (артроскопія). Ендоскопія дає змогу уточнювати патологічний процес, диференціювати захворювання запального і пухлинного походження, а також здійснювати морфологічне дослідження біопсійного матеріалу.

Інколи застосовують ургентну ендоскопію з метою невідкладної діагностики та лікування, наприклад, для виявлення причин внутрішньої кровотечі та її лікування, видалення каменів чи сторонніх тіл, дренування порожнин тощо.

За допомогою ендоскопії здійснюють бужування, зрошення та аплікації лікарськими засобами оболонок порожнин, електрохірургічні й кріохірургічні маніпуляції, лазеротерапію, ультразвукове опромінення.

Підготовка хворих включає психологічні й спеціальні заходи. Хворому доцільно пояснити мету обстеження і ознайомити його з правилами проведення ендоскопії. Перед ендоскопією при потребі здійснюють спеціальну медикаментозну підготовку: призначають транквілізатори, анальгетики, протисекреторні засоби тощо. Ендоскопи вводять через природні отвори, фістули (фістулоскопія) або через товщу тканини із застосуванням троа-карів. Ендоскопію поєднують з уведенням контрастних речовин і подальшим рентгенологічним контролем (бронхографія, урографія). Ендоскопи стерилізують у розчинах антисептиків, після дослідження їх старанно промивають і дезінфікують.

Комп'ютерна томографія – це рентгенологічний метод обстеження, що полягає в круговому просвічуванні об'єкта рентгенівськими променями з наступною побудовою його пошарового зображення. Вона дає змогу чітко диференціювати структуру тканин і середовищ за щільністю (кров, рідина, пухлина), завдяки чому можна визначити локалізацію й поширення патологічних процесів в органах і тканинах.

Комп'ютерну томографію використовують для діагностування патологічних процесів у головному мозку, органах грудної клітки (середостінні, магістральних судинах, серці, легенях, лімфатичних вузлах), черевної порожнини (селезінці, печінці, підшлунковій залозі, нирках).