Методи обстеження при захворюваннях печінки і жовчних шляхів

2.3 Методи обстеження при захворюваннях печінки і жовчних шляхів

Основні скарги та клінічні симптоми. Головні скарги хворих при захворюваннях печінки і жовчних шляхів – біль у правому підребер'ї, диспепсичні явища (поганий апетит, гіркий присмак у роті, відрижка, нудота, блювання, закреп або пронос), порушення загального стану, свербіж шкіри.

Біль. Це необов'язкова ознака всякого захворювання печінки або жовчних шляхів. Наприклад, такі тяжкі захворювання, як рак, сифіліс або ехінококоз печінки, рак жовчного міхура, закупорка загальної жовчної протоки можуть перебігати без болю.

Біль виникає при:

– перигепатиті й перихолециститі – запаленні очеревини, яка вкриває печінку або жовчний міхур;

– швидкому збільшенні розмірів печінки, що спричинює перерозтяг-нення її капсули (Гліссона);

– спастичних скороченнях жовчного міхура (гіперкінетично-гіперто-нічна дискінезія, печінкова коліка);

– значному переростягненні жовчного міхура (гіпокінетично-гіпотонічна дискінезія).

Перигепатит і перихолецистит виникають при переході запалення на очеревину, яка вкриває печінку і жовчний міхур. Цей біль досить інтенсивний, часом має характер пострілів і віддає в праве плече, лопатку (при перихолециститі). Він посилюється при диханні, постукуванні по правій ребровій дузі (симптом Ортнера).

Біль при печінковій коліці виникає й локалізується у правому підребер'ї раптово, частіше вночі, після приймання смаженої їжі, гострих приправ, солінь, після фізичних навантажень, перед або після менструації, під час вагітності. Звичайно він триває від кількох годин до кількох днів.

Якщо біль у правому підребер'ї за типом коліки супроводиться ознобом, підвищенням температури тіла, то це вказує на гострий калькульозний холецистит. Такий біль іррадіює в праве плече, лопатку, праву частину міжлопаткового простору. При пальпації знаходять так звану міхурову точку – у куті між правою ребровою дугою і зовнішнім краєм прямого м'яза живота. Біль також відчувається хворим у точці діафрагмального нерва, яка розташована праворуч на шиї між обома ніжками m. sterno-cleidomastoideus (симптом Георгієвського). Пальпаторно знаходять больові точки також у холедохопанкреатичній зоні Шоффара, розташованій праворуч від серединної лінії, трохи вище від пупка. Ззаду больові точки знаходяться нижче від кута правої лопатки, у ділянці правого надпліччя та остистих відростків VIII–XI грудних хребців.

Біль при перерозтягненні жовчного міхура (застій жовчі в жовчному міхурі при закупорці міхурової протоки каменем) менш інтенсивний, ніж під час печінкової коліки, і частіше він тупий, ниючий.

Диспепсичні явища (біліарна диспепсія, біліарна недостатність) характеризуються рядом скарг: зниження апетиту, гіркий присмак у роті, особливо вранці після сну, неприємна відрижка, нудота, блювання, що полегшує стан хворого при гіпокінетично-гіпотонічній і, навпаки, погіршує – при гіпер-кінетично-гіпертонічній дискінезіях жовчних шляхів, закрепи, проноси, які звичайно зумовлюються супутнім синдромом подразненої товстої кишки.

Порушення загального стану виникає при порушенні дезінтоксикацій-ної функції печінки, виникненні синдрому печінково-клітинної недостатності (печінкової енцефалопатії). Крайньою ознакою печінкової енцефалопатії є гепатаргія, яка характеризується тривалим головним болем, безсонням уночі та сонливістю вдень, неспокоєм, маячінням, судомами, печінковим запахом з рота хворого (foetor hepaticus).

Насамкінець виникає печінкова кома (coma hepaticus) – втрата свідомості, жовтяниця, судоми.

Енцефалопатія може бути портосистемною, коли ще немає розпаду печінкової паренхіми, але включаються портокавальні, портопульмональні, каво-кавальні анастомози. Це спостерігається при цирозах печінки. У таких хворих азотисті шлаки, насамперед аміак, не знешкоджуються в печінці і крізь названі анастомози надходять у системний кровообіг, у тому числі в мозок, отруюючи його.

Справжня печінкова енцефалопатія є результатом деструкції паренхіми печінки та втрати нею детоксикаційної функції.

Свербіж шкіри. Звичайно спостерігається при внутрішньопечінковому холестазі, холестатичному гепатиті та при обструкції позапечінкових жовчних шляхів каменями, пухлиною (холелітіаз, холедохолітіаз).

Часто свербіж шкіри передує жовтяниці. Поступово, але вперто свербіж шкіри посилюється, унеможливлює сон, призводить до розчухування шкіри, її інфікування. Причиною свербежу шкіри є надходження в кровообіг жовчних кислот (регургітація в кров внаслідок холестазу) та продуктів обміну речовин, які подразнюють нервові закінчення шкіри.

Огляд. У нормі печінки та жовчного міхура при огляді не видно. Збільшення печінки можна побачити при раку, сифілісі, ехінококозі, абсцесі печінки, гіпертрофічному цирозі печінки, застої венозної крові при вираженій серцевій недостатності. При цьому випинання займає надчеревну ділянку (ліва частка печінки) та праве підребер'я (права частка печінки).

Про збільшення жовчного міхура можна здогадуватись, якщо в правому підребер'ї виділяється грушоподібне випинання. Така ознака є й при раку головки підшлункової залози, а також при раку в ділянці ampulla Vateri – симптом Терьє–Курвуазьє. Він позитивний також при водянці жовчного міхура.

Перкусію печінки починають нижче від краю ребрової дуги, поступово пересувають палець-плесиметр догори й доходять до місця, де тимпанічний звук черевної порожнини переходить у тупий перкуторний звук. У нормі нижню межу абсолютної тупості печінки знаходять:

• по linea axillaries anterius dextra – на X ребрі;

• no linea mediolavicularis dexra – по нижньому краю правої ребрової дуги;

• по linea parasternalis dextra – на 2 см. нижче від нижнього краю правої ребрової дуги;

• по linea mediana-anterior – на межі між верхньою і середньою третинами лінії, яка сполучає нижній край мечоподібного відростка з пупком;

• по linea parasternalis sinistra – по нижньому краю лівої ребрової дуги.

Пальпація печінки та жовчного міхура проводиться за методикою В.П. 06‑разцова та М.Д. Стражеска.

Збільшення печінки спостерігається при застої венозної крові в ній (застійна печінка), застої жовчі в печінці (камінь або рак печінкової чи загальної жовчної протоки, рак головки підшлункової залози), цирозах печінки, раку печінки, жировому гепатозі, амілоїдозі, сифілісі печінки тощо.

Найчастіше причинами збільшення печінки є застій венозної крові при серцевій недостатності, констриктивний перикардит та цирози печінки. При цирозі печінки, у тому числі при псевдокардіальному цирозі ПІКА, у хворих на констриктивний перикардит край її гострий, щільний, не болісний, поверхня печінки частіше гладенька. При застої край печінки заокруглений, болісний. Пальпаторна болісність краю печінки та її поверхні спостерігається також при гепатитах, абсцесі печінки, холангіті. При амілоїдозі та жировому гепатозі печінка при пальпації нечутлива.

Зменшується печінка при атрофічному цирозі печінки, гострій дистрофії печінки, старечій атрофії її.

Важливим симптомом захворювання печінки є жовте забарвлення шкіри – жовтяниця (icterus). Вона є наслідком відкладення в шкірі жовчного пігменту білірубіну.

Розрізняють такі її клінічні форми:

1. Механічна, або резорбційна, жовтяниця, при якій переважає пряма гіпербілірубінемія. При цьому білірубін жовчі за наявності перешкоди до надходження її в кишки піддається зворотному всмоктуванню у кров.

2. Паренхіматозна, або ретенційна, жовтяниця, яка є наслідком ураження паренхіми печінки (вірусний гепатит, лептоспіроз, малярія, отруєння грибами, сепсис, венозний застій при серцевій недостатності).

3. Гемолітична жовтяниця – наслідок гемолізу еритроцитів і вивільнення великої кількості непрямого білірубіну. Причинами її є аутоімунна гемолітична анемія, В₁₂-дефіцитна анемія, сепсис, отруєння гемолітичними отрутами (миш'яком, фенілгідразином), деякі випадки крупозної пневмонії, інфаркту легень, внутрішніх кровотеч тощо.

При механічній жовтяниці інтенсивність жовтяничного забарвлення шкіри й слизових оболонок більша, ніж за інших форм, особливо якщо вона триває довго. У таких випадках посилюється жовтувато-зелене забарвлення шкіри, яке набуває чорнуватого відтінку. Така жовтяниця називається melas icterus, вона спостерігається при раку головки підшлункової залози. Характерним для механічної жовтяниці є виражений свербіж шкіри (він менщ виражений при паренхіматозній жовтяниці і не спостерігається при гемолітичній жовтяниці), брадикардія. При механічній жовтяниці, на відміну від паренхіматозної і особливо гемолітичної, не збільшується селезінка.

У сечі при механічній жовтяниці, на відміну від гемолітичної, знаходять білірубін (білірубінурія). За цією ознакою неможливо відрізнити механічну жовтяницю від паренхіматозної.

Дуже важливою ознакою механічної жовтяниці є ахолічне випорожнення (нагадує колір віконної замазки), причина якого полягає в неутворенні з білірубіну стеркобіліну. Не утворюється в кишках при механічній жовтяниці й уробілін, тому його немає в сечі.

Якщо механічна жовтяниця не зникає і прогресує, то частіше це вказує на стиснення ductus choledochus пухлиною. Якщо вона то з'являється, то зникає, то це, очевидно, є наслідком наявності в ductus choledochus каменя – «поплавка» або вентильного каменя, діаметром меншим ніж 1 см (внаслідок усунення спазму загальної жовчної протоки чи замикача Одді жовтяниця зменшується).

Гемолітична жовтяниця менше виражена, ніж механічна і паренхіматозна, проте вона стає інтенсивнішою в разі гемолітичного кризу на тлі аутоімунної анемії, інфекційних хвороб, перевтоми. При гемолітичній жовтяниці значно збільшена селезінка. Брадикардія та свербіж шкіри не спостерігаються, проте дуже інтенсивно забарвлюються калові маси (плей-охромія випорожнень), колір яких звичайно цегляно-червоний. Це наслідок виділення з крові у жовч значної кількості білірубіну нормально функціонуючими печінковими клітинами та посиленого утворення в кишках стеркобіліну. У сечі при гемолітичній жовтяниці дуже багато уробіліну, але мало білірубіну, оскільки зв'язаний з білком непрямий білірубін (не зв'язаний з глюкуроновою кислотою) погано фільтрується нирками. При цьому в кишках утворюється дуже багато уробіліну, оскільки багато надходить з печінки в кишки білірубіну. Печінка неспроможна перетворити велику кількість уробіліну, який повертається з кишок, на білірубін. Тому уробілін надходить у великій кількості в системний кровообіг і виводиться із сечею. Для підтвердження діагнозу гемолітичної жовтяниці досліджують рівень білірубіну в крові (непряма гіпербілірубінемія) і ставлять тест на осмотичну резистентність еритроцитів. У випадку гемолітичної жовтяниці цей тест вказує на зниження осмотичної резистентності еритроцитів.

При огляді пацієнта із захворюванням печінки звертають увагу й на симптоми портальної гіпертензії. Так називається підвищення тиску в системі ворітної вени внаслідок застою крові у v. porta, венах шлунка, підшлункової залози, селезінки, брижі. Найчастіше причиною застою крові у воротарній системі є мікронодулярний цироз печінки – портальний, алкогольний, атрофічний, асцитичний або цироз Laeneca, рак печінки, тромбофлебіт селезінкової та ворітної вен тощо.

Ознаками портальної гіпертензії є колатеральна венозна мережа на передній черевній стінці, асцит та збільшення селезінки.

Колатеральна мережа виникає внаслідок намагання крові потрапити з портальної системи в порожнисті вени в обхід печінки. Найголовніші з колатеральних шляхів:

1) між системою v. porta і верхньою порожнистою веною:

– з вен шлунка кров потрапляє у венозну мережу стравоходу, а звідти через анастомози в міжреброві вени і v. azyqos – у верхню порожнисту вену (при цьому рентгенологічно та ендоскопічно знаходять варикозні вузли в нижній третині стравоходу);

2) між системою v. porta і нижньою порожнистою веною:

– з нижньобрижових вен кров надходить у гемороїдальні вени, а звідти, минаючи печінку, через верхньогемороїдальні, статеві та нижньочеревні – у v. cava inferior (при цьому варикозні вузли утворюються в прямій кишці);

3) між системою v. portae і vv. cavae superior et inferior:

– з v. portae кров через vv. paraumbilicalis, xyphoidea mediana et transversa, mammaria interna потрапляє у v. cava superior;

– з v. portae кров через vv. paraumbilicalis або umbilicalis (якщо вона не облітерована), v. epiqastrica inferior superficialis, v. femoralis, v. iliaca – у v. cava inferior.

Венозний малюнок колатерального кровоплину між v. portae і vv. cava superior et inferior нагадує голову міфічної медузи, звідки й назви цієї мережі – caput medusae. Симптом голови медузи в поєднанні із сильним венозним шумом у ділянці пупка та портальною гіпертензією спостерігається при синдромі Крювельє–Баумгартена (незарощення, або рекана-лізація, пупкової вени);

4) між системою v. portae і vv. pulmonales:

– з v. portae через кров vv. coronariae ventricularis, oesophaqea superior, intercostaes – у v. pulmonales dextra et sinistra (внаслідок цього розвивається венозний застій у легенях) – портопульмональний шунт (Калаб-резі–Абельмана).

Асцит. Це ознака цирозу печінки, венозного застою в печінці. Розвивається тоді, коли описані вище колатеральні шляхи виявляються недостатніми для усунення застою в системі ворітної вени. Звичайно асцит розвивається повільно. Лише при тромбозі v. porta або стисненні її пухлиною він розвивається швидко. Появі асциту часто передує метеоризм. Більшість причин асциту несерцевого походження, пов'язані з хронічними захворюваннями печінки, метастазами раку в очеревину, нефротичним синдромом. Швидкість накопичення рідини в черевній порожнині залежить від етіології цирозу (швидше декомпенсують вірусні цирози), ступеня компенсації, вираженості мезен-хімозапальної реакції, колатерального кровообігу, раку печінки, тромбозу ворітної або селезінкової вен, синдрому Бадда–Кіарі тощо. Синдром Бадда – Шарі виникає при обструкції печінкової вени, що призводить до порушення відтоку крові з печінки. Характерними ознаками його є біль у верхній частині живота, велика, м'яка, болісна при пальпації печінка, асцит.

Збільшення селезінки. Є однією з постійних ознак портальної гіпертензії. Причина – застій крові у селезінковій вені.

Методи додаткового обстеження печінки та жовчних шляхів. Найбільш поширені з них лабораторні, функціональні (зондові), ультразвукові, рентгенологічні, радіоізотопні та морфологічні, а також біохімічне і мікроскопічне дослідження жовчі.

Лабораторні методи. Головними показниками функціонального стану печінки є пігментний, вуглеводний, білковий, ферментний та ліпідний обміни.

Дослідження пігментного обміну передбачає визначення в сироватці крові загального, прямого та непрямого білірубіну. За методом Ієндрашека в нормі рівень загального білірубіну сироватки крові становить 8,5–20,5 мкмоль/л, у тому числі 0–5,1 мкмоль/л прямого і до 16,5 мкмоль/л непрямого білірубіну. (Клінічні ознаки порушення пігментного обміну див. вище – жовтяниці.)

Про стан вуглеводного обміну свідчать рівень глюкози в крові, результати глюкозотолерантного тесту, кількість сіалових кислот, серомукоїду та молочної кислоти в сироватці крові.

Вміст глюкози в плазмі крові (його визначають глюкозооксидазним методом) у здорових людей становить 4,22–6,11 ммоль/л у плазмі і 3,55 – 5,55 ммоль/л – у цільній капілярній крові.

Глюкозотолерантний тест у здорових людей (цільна капілярна кров): глюкози в крові натще не більше як 5,55 ммоль/л, а через 120 хв після приймання 100 г. глюкози – не більше як 7,8 ммоль/л.

Сіалові кислоти в сироватці крові здорових людей: 2,0–2,33 ммоль/л, або 0,18–0,23 од.

Порушення обміну вуглеводів характерне для цукрового діабету (гіперглікемія, повернення рівня глюкози в крові до вихідного настає через 2 – 2,5 год після навантаження глюкозою). Підтвердження наявності цукрового діабету – поява глюкози в сечі (глюкозурія).

Кількість молочної кислоти в крові: 0,99–1,75 ммоль/л.

Білковий обмін характеризують: загальний білок сироватки крові та його фракції, у тому числі альбуміни, α₁-, α₂-, β-, γ-глобуліни при електрофорезі на папері і 22–27 фракцій – при диск-електрофорезі в поліакрила-мідному гелі за методом М.Д. Василюка (2000), серомукоїд, сечовина, кре-атинін, сечова кислота, тести на диспротеїнемію (проби Вельтманна, сулемова, тимолова).

Загальний білок сироватки крові в нормі становить 65–85 г./л. Білкові фракції методом електрофорезу на папері у здорових:

• альбуміни – 52,9–62,4%;

• глобуліни – 37,6–47,1%:

– α₁-глобуліни – 3,9–6,9%;

– α₂-глобуліни – 4,1–8,5%;

– β – глобуліни 7,5–14,7%;

—     γ – глобуліни – 14,6–19,8%.

Правило «четвірки» щодо розподілу глобулінів:

– α₁-глобуліни – 4%;

– α₂-глобуліни – 8%;

– β-глобуліни – 12%;

—     γ-глобуліни – 16%.

Рівень серомукоїду в нормі становить 0,13–0,2 од.; креатиніну – 44 – 115 мкмоль/л у чоловіків і 53–97 мкмоль/л у жінок; сечовини – 4,2–8,3 ммоль/л; сечової кислоти у чоловіків – 0,24–0,42 ммоль/л, 0,16–0,4 ммоль/л у жінок.

Диспротеїнемічні тести:

– проба Вельтманна – 0,4–0,5 мл розчину кальцію (V–VII пробірки);

– сулемова проба – 1,6–2,2 мл ртуті дихлориду;

– тимолова проба – 0–4 од.

Зменшення в крові вмісту альбумінів, загального білка, протромбіну, церулоплазміну вказують на синдром печінково-клітинної недостатності.

Збільшення в крові кількості у-глобулінів (імуноглобулінів) є ознакою активної мезенхімно-запальної реакції печінки.

Для характеристики цілості гепатоцитів (синдром цитолізу) досліджують активність ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ), гаммаглютаміл-транспептидази (уГТП). На синдром холестазу вказують гіпербілірубіне-мія, гіперхолестеринемія, підвищена активність лейцинамінопептидази (ЛАП) та лужної фосфатази (ЛФ).

Показники нормальної активності ферментів, що характеризують функціональний стан печінки:

– АлАТ (метод Райтмана–Френкеля) – 0,1–0,68 мкмоль/(год/л);

– АсАТ (метод Райтмана–Френкеля) – 0,1–0,5 мкмоль/(год/л);

– у-ТП – у жінок до 35 МО (370), або 167–110 нмоль/(л/с), у чоловіків – до 48 МО (370), або 2500–1767 нмоль /(л/с).

Серед функціональних проб печінки важливе місце займають також показники ліпідного обміну. Найбільше практичне значення мають такі показники:

– загальні ліпіди – норма 4–8 г./л;

– загальний холестерин (атерогенний ліпід) – норма 2,9–5,2 ммоль/л;

– ліпопротеїни високої густини – ЛПВГ (антиатерогенні ліпіди) – норма 0,9–1,9 ммоль/л;

– ліпопротеїни низької густини ЛПНГ (атерогенні ліпіди) – норма 2,2 ммоль/л;

– холестерин-ліпопротеїнів високої густини (антиатерогенний ліпід) – норма 0,9 ммоль/л;

– холестерин-ліпопротеїнів низької густини (атерогенний ліпід) – норма 4,9 ммоль/л;

– Р-ліпопротеїни – норма 2000–3000 мг/л;

– триацилгліцерини – норма 0,5–2,10 ммоль/л.

Підвищення рівня ліпідів у сироватці крові (гіперліпідемія або дисліпі-демія) вказує на наявність атеросклерозу, ІХС, гіпертензивної хвороби, хвороб нирок. Зниження рівня ліпідів у крові спостерігається при голодуванні, виснаженнях, хворобі Альцгеймера, цирозах печінки тощо.

При запальних захворюваннях жовчного міхура (холецистит) у жовчі В збільшується кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, слизу. Такі самі зміни відбуваються у жовчі С при запаленні внутрішньопечінкових жовчних шляхів. У випадку жовчнокам'яної хвороби в жовчі В багато кристалів холестерину і кальцію білірубінату, мало жовчних кислот (хо-лато-холестериновий індекс знижується до 3–5 і менше проти 15 в нормі), що є свідченням утворення каменів у жовчному міхурі.

Діагностичне значення має не лише класичне дуоденальне зондування, а й фракційне дуоденальне зондування («уругвайська методика»).

Установивши оливу дуоденального зонда у дванадцятипалій кишці орієнтовно в ділянці papilla Vateri (під рентгенівським або ультразвуковим контролем), починають фіксувати фази (фракції) багатомоментного дуоденального зондування.

I фаза – загальної жовчної протоки (холедохус-фаза); характеризується виділенням жовчі А, триває 10–20 хв, кількість 15–20 мл.

II фаза – закритого сфінктера Одді; при цьому із зовнішнього кінця зонда, який не зав'язаний і опущений у пробірку, жовч не виділяється упродовж 2–6 хв. Якщо тривалість цієї фази довша як 6 хв, то це вказує на гіпертонію, а якщо коротша за 2 хв – на гіпотонію сфінктера Одді.

III фаза – жовч А із дистального відділу загальної жовчної протоки; триває 3–5 хв, кількість 3–5 мл.

IV фаза – жовч В (міхурова фаза); триває 20‑ЗО хв, кількість ЗО‑50 мл. Тривалість виділення жовчі В менша як 20 хв вказує на гіперкінезію, а довша як ЗО хв – на гіпокінезію жовчного міхура. Якщо кількість жовчі В менша як ЗО мл, то це вказує на гіпертонію, а більша як 50 мл – на гіпотонію жовчного міхура. Ця фаза залежить не лише від скоротливої здатності жовчного міхура, а й від тонусу сфінктера Люткенса–Мартинова, що знаходиться в місці впадіння міхурової протоки в загальну жовчну протоку.

V фаза – жовч С (печінкова фаза); триває 20‑ЗО хв, кількість 30–60 мл. Ця фаза характеризує зовнішньосекреторну функцію печінки, а також стан сфінктера Міріцці (знаходиться в місці злиття правої та лівої печінкових проток).

Ультразвукова діагностика захворювань печінки і жовчних шляхів. Це неінвазивний і достатньо інформативний метод діагностики. Підготовка хворих полягає в забороні приймати їжу за 4 год до дослідження печінки та жовчних шляхів. При цьому з'ясовують структуру печінки, наявність ущільнень, ширину просвіту внутрішньопечінкових жовчних проток, портальної вени, вимірюють товщину стінок жовчного міхура, його об'єм, рухову активність, наявність у ньому каменів, їх розміри. Визначають також ширину загальної жовчної протоки (норма 5–7 мм).

Рентгенологічні методи застосовують у випадку недостатньої інформативності ультразвукової діагностики, найчастіше використовують оральну і внутрішньовенну холецистографію.

При застосуванні оральної холецистографії таблетки з контрастними компонентами (холевід, білітраст) хворий приймає напередодні, за 12 год до холецистографії (кількість таблеток визначається згідно з інструкцією до препарату, їх хворий має приймати по одній кожні 10–15 хв протягом години).

Внутрішньовенну холецистографію проводять у рентгенівському кабінеті за допомогою рентгеноконтрастних речовин, які вводять внутрішньовенно краплинно (білігност – 20 мл 20% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).

За холецистограмою можна виявити камінь, невидимий при ультразвуковому дослідженні, установити прохідність позапечінкових шляхів, наявність повітря в біліарному тракті (жовчноентеральна нориця), холангіту тощо.

З ендоскопічних методів найбільше значення має ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія та холедохоскопія. Ці методики застосовують при рецидивуючій жовтяниці неясної етіології, підозрі на холедохо-літіаз, стенозування жовчних і панкреатичних проток, захворювання підшлункової залози (якщо діагноз не вдається встановити в інший спосіб).

За добу до цього дослідження і протягом двох діб після нього хворому слід уводити внутрішньом'язово ампіцилін по 1,0 г через кожні 6 год або гентаміцин по 80 мг через кожні 8 год.

Комп'ютерна томографія печінки і жовчних шляхів. Застосовується в разі неможливості встановити діагноз в інший спосіб, а також при нагромадженні в животі газу, ожирінні. Ця методика необхідна для візуалізації підшлункової залози і каменів у загальній жовчній та панкреатичній протоках.

Магнітно-резонансна томографія печінки і жовчних шляхів надійна в діагностиці вогнищевих процесів у печінці та підшлунковій залозі. Вона не застосовується щодо хворих із штучними водіями ритму серця, за наявності протезів з магнітноактивних матеріалів.

Рідше в загальній практиці застосовують радіоізотопні методи.

Біопсія печінки. Дає можливість установити морфологічний, а часто й етіологічний діагноз, активність запального процесу. Показання: первинний і метастатичний рак печінки, гострі й хронічні гепатити, гепатози, цирози печінки. Протипоказання: немає згоди хворого, геморагічний синдром, тромбоцитопенія (< 80 000/мм³), виражений асцит, розширені внутрішньопечін-кові та позапечінкові протоки, правосторонній плеврит, пневмонія тощо.

Лапароскопія. Проводиться тоді, коли інші методи неінформативні. Дає змогу візуально оцінити стан печінки, жовчного міхура, селезінки, брижі, серозних поверхонь, провести прицільну біопсію печінки або й підшлункової залози, виконати холецистектомію, апендектомію тощо.