Навигация
Специфические поражения отдельных периферических нервов
24867
знаков
0
таблиц
0
изображений
4. Специфические поражения отдельных периферических нервов
Опоясывающий лишай
Опоясывающий лишай (или герпес зостер) — это наиболее серьезная инфекция, клинически проявляющаяся изолированным поражением периферических нервов. Герпес часто наблюдается как самостоятельное заболевание, но он может быть связан с хирургическим вмешательством, сахарным диабетом, а иногда и с травмой. Наибольший риск заболевания имеют пожилые и иммунонекомпетентные больные. В случае развития герпеса у молодых взрослых высока вероятность обнаружения у них предшествующего заболевания. Обычно за несколько дней до появления кожных поражений возникает крайне интенсивная боль, имеющая, как правило, дерматомное распределение.
Наиболее часто поражается грудной дерматом, за которым следуют дерматомы тройничного нерва, поясничного сплетения и, наконец, шейного сплетения. Хотя герпес затрагивает в основном чувствительную сферу, у 25 % больных может наблюдаться и моторная дисфункция. В то время как сенсорные расстройства и кожные поражения постепенно ослабевают или исчезают, двигательные расстройства обычно полностью не проходят. При герпесе могут поражаться черепные нервы. Часто наблюдаются кожные проявления при поражении VII черепного нерва. Поражение барабанной перепонки и роговицы может наблюдаться как часть проявления синдрома Рамзая — Хунта. При подозрении на поражение роговицы вполне уместна консультация с офтальмологом в отношении проведения антивирусного лечения. Оценка роли кортикостероидов, назначаемых после начальной стадии заболевания, весьма противоречива.
Аллергическая невропатия
Необычный феномен, наблюдаемый примерно в 9 раз чаще у мужчин, чем у женщин, и называемый аллергической невропатией, возникает вследствие инъекции иммунологического материала, обычно столбнячного анатоксина. Неврологические осложнения развиваются примерно через 2 дня после появления признаков сывороточной болезни. Хотя при этом отмечаются и признаки поражения центральной нервной системы, наиболее частым неврологическим осложнением является моторная периферическая невропатия с вовлечением плечевого сплетения. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. В патологический процесс может вовлекаться какой-либо один нерв, например лучевой или зрительный.
Сосудистое поражение периферических нервов
Паралич Фолькмана
Ишемический паралич Фолькмана является прототипом васкулярного поражения периферического нерва. Паралич обусловлен, прежде всего, поражением питаюших нерв сосудов, но он может иметь и ятрогенное происхождение (слишком тугая гипсовая повязка). Главным симптомом в первые несколько часов является сильная боль. По мере прогрессирования патологического процесса нервы и мышцы подвергаются обширному фиброзу с последующим развитием контрактур и нарушением как моторной, так и сенсорной функции.
Болезненный тик
Болезненный тик, или невралгия тройничного нерва, также заслуживает упоминания в этой главе. Пожалуй, не существует какого-либо объяснения возникновения боли при невралгии тройничного нерва. Как часто полагают, пульсация в одной из ветвей базилярной артерии служит возбудителем боли, снижая болевой порог тройничного нерва. Основным симптомом является сильная режушая боль, обычно ограничивающаяся областью распределения третьей части тройничного нерва. Часто отмечается вовлечение многих участков тройничного нерва, но двустороннее поражение встречается редко. Дифференциальная диагностика такой боли обычно не представляет особой проблемы, но лечение может быть очень трудным. При острых приступах целесообразно применение опиатов. Врач ОНП не должен начинать продолжительное лечение такого больного без консультации с его лечащим врачом.
Невралгия IX черепного нерва, или глоссофарингеальный тик, встречается реже. Заболевание характеризуется интенсивной болью в области уха и глотки на стороне поражения. Боли могут иррадиировать в заднюю треть языка, в небные дужки, ротоглотку и гортань. Наиболее частыми раздражителями, инициирующими эту необычную боль, являются глотание, речь и жевание. В отличие от болезненного тика боль при глоссофарингеальной невралгии может сохраняться более длительное время и обычно имеет тенденцию к волнообразному течению или вспышкам в определенные периоды года. Какой-либо одной теории возникновения тика, как в случае глоссофарингеальной невралгии, не существует, однако предполагается его васкулярная этиология.
Невропатия черепных нервов
Невропатии черепных нервов представляют особую подгруппу специфических поражений отдельных нервов. Общее положение неврологии и хирургии уха, горла и носа таково: невропатия любого черепного нерва может быть проявлением опухоли, поэтому прежде чем отвергнуть такой диагноз, необходимо доказать наличие иной патологии. Однако на практике большинство невропатий черепных нервов, наблюдаемых врачом ОНП, в своей основе имеют васкулярное или идиопатическое поражение с острым началом. Детальное описание невропатии каждого черепного нерва выходит за рамки данной главы, но ввиду того, что VII черепной нерв часто поражается как при травмах, так и при инфекциях, и наиболее часто вовлекается при идиопатической дисфункции, невропатия этого нерва и будет обсуждена ниже.
Седьмой черепной нерв (или лицевой нерв), после того как он покидает основание мозга, имеет два основных ответвления. Это моторный корешок и промежуточный нерв, функция которого заключается в обеспечении вкусового восприятия в передних двух третях языка; кроме того, имеются автономные волокна, отходящие к слюнным и слезным железам. Выше ствола мозга VII черепной нерв имеет как перекрещенные, так и неперекрещенные волокна, тогда как волокна, расположенные ниже ядра этого нерва, являются неперекрещенными. Если у больного сохраняется мышечная сила в передней (лобной) части головы и в верхней части лица, но не в нижней его части, то поражение, скорее всего, носит центральный характер (т. е. в стволе мозга или выше). Если же отмечается слабость мышц лобной части головы, вокруг глаз и в нижней части лица, то, вероятно, имеет место поражение нижнего нейрона по типу, обычно наблюдаемому при параличе Белла. Нарушение вкусового восприятия может быть обусловлено вовлечением в патологический процесс нерва барабанной струны; однако это не имеет особого клинического значения, поскольку вкус очень трудно тестируется в амбулаторных условиях.
Паралич Белла
Паралич Белла не является самостоятельной нозологической формой, он представляет констелляцию симптомов различной этиологии. Точная локализация поражения по ходу VII черепного нерва или в стволе мозга часто устанавливается при тщательном обследовании больного. Определение уровня поражения необходимо для выяснения характера поражения (структурное поражение или идиопатическая форма паралича Белла). Поражения, локализующиеся в крыше ствола мозга, захватывают ядро VII черепного нерва и почти всегда сопровождаются параличом VI черепного нерва. Поражения VII черепного нерва, связанные с неотложным состоянием ствола, часто имеют сопутствующие слуховые компоненты вследствие вовлечения и VIII черепного нерва. В случае локализации поражения к периферии от латерального коленчатого ганглия вовлекаются, и волокна лакримального нерва и обычно наблюдается избыточное скопление слезной жидкости в конъюнктивальном мешке на стороне поражения. Дальше от места отхождения нерва барабанной струны уже нет структур, управляющих автономными функциями, поэтому поражение, локализующееся за пределами шиловидно-сосцевидного отверстия, приводит к мышечной слабости, характерной для паралича Белла. Кроме того, больные часто жалуются на боли в нижней челюсти или наружном слуховом проходе.
После установления диагноза идиопатической формы паралича Белла решается проблема выбора лечения. В настоящее время накоплено большое количество данных, свидетельствующих о целесообразности высокодозовой кратковременной терапии кортикостероидами при параличе Белла. Применение стероидов должно быть согласовано с отоларингологом или невропатологом, которые могут также назначить электростимулирующую терапию для пораженных мышц на период восстановления функции VII нерва. В случае отсутствия восстановления примерно через 6 недель некоторые специалисты настойчиво рекомендуют прибегать к удалению "крыши" канала указанного нерва. Однако у 98 % больных с параличом Белла функция нерва восстанавливается (по крайней мере, частично), поэтому оперативное вмешательство следует резервировать для больных с длительными или тяжелыми осложнениями. Следует помнить, что диагноз паралича Белла ставится методом исключения. Другие патологические процессы, такие как опухоли околоушной железы, воспаление среднего уха, опухоли мостомозжечкового угла, поражения VIII черепного нерва и заболевание сосудов также могут начинаться с клинических симптомов поражения периферических отделов VII черепного нерва.
5. Травма и синдромы сдавления нерва
Сдавление спинного мозга
Поражения по ходу спинного мозга могут сопровождаться отчетливыми неврологическими синдромами. Одним из неотложных осложнений является сдавление спинного мозга.
Оно может возникнуть в результате травмы, грыжевого выпячивания межпозвоночных дисков, вследствие первичной или метастатической опухоли, артериовенозной аномалии развития, радиационного миелита или наличия кист. Необходимо помнить, что острая компрессия спинного мозга часто сопровождается арефлексией.
Исследование кремастерных рефлексов, тонуса анального сфинктера и двигательной активности конечностей помогает установить локализацию поражения.
Рекомендуются срочная консультация с нейрохирургом и проведение миелографии.
Корешковые и стволовые синдромы
Периферический нерв практически является конечным пунктом в длительном процессе передачи нервных импульсов через различные анатомические комбинации и разветвления нервных тканей. Начиная с шейного отдела позвоночника (т. е. выше грудного и поясничного отделов спинного мозга), нервные корешки на каждом определенном уровне комбинируются с другими нервами, образуя нервные сплетения. Из нервного сплетения затем формируются большой и малый стволы, от которых отделяются специфические периферические нервы. Таким образом, в зависимости от локализации поражения по ходу нерва могут возникать различные симптомы его вовлечения в патологический процесс. Так, у больного с поражением корешка С6 распределение симптомов в области кистей будет иным, чем у больного с повреждением срединного нерва. При оценке отдельных жалоб важно не просмотреть возможное поражение нерва одновременно на нескольких уровнях.
Специфические невропатии периферических нервов
В рамках данного раздела невозможно перечислить все синдромы сдавления спинномозговых корешков, с которыми приходится встречаться врачу ОНП. Здесь следует порекомендовать два совершенно необходимых руководства: "В помощь врачу при обследовании больных с повреждениями периферических нервов", которое впервые было опубликовано в 1942 году как пособие для британских хирургов-травматологов и выдержало испытание временем, будучи прекрасным пособием, по острым нервно-мышечным осложнениям. Другое руководство — "Невропатии вследствие ущемления периферических нервов", написанное Н. P. Kopel и W. A. Thomson; в нем подробно описаны физические признаки, наблюдаемые при ущемлении периферических нервов и перечислены возможные локализации подобных поражений.
Часто встречающиеся ущемления нервов
Наиболее частой причиной острых мононевропатий являются травматическое повреждение (вследствие переломов костей), смещение структур и острая воспалительная отечность мягких тканей. Мононевропатия может быть результатом повторяющейся двигательной активности (однообразные движения), которая приводит к разрастанию соединительной ткани в периневральных пространствах. Следует помнить, что при травмах, полученных во время быстрого передвижения, прямое повреждение нерва вовсе не является обязательным для развития паралича. Кроме травмы, причиной невропатии ущемления могут быть любое воспаление или дегенеративные изменения в узком костном канале или вокруг него, где проходит данный нерв. Это часто наблюдается у больных с ревматоидным артритом, микседемой, заболеванием щитовидной железы и амилоидозом, а также при беременности.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... , лептоспироз и др.) и вторичными (вертеброгенные, после детских экзантемных инфекций, инфекционного мононуклеоза, при узелковом периартериите, ревматизме и др.). По патогенезу и патоморфологии заболевания периферической нервной системы подразделяются на невриты (радикулиты), невропатии (радикулопатии) и невралгии. Невриты (радикулиты) – воспаление периферических нервов и корешков. По характеру ...
ной в гене и реализуемая с помощью физиологического безусловного рефлекса через нервную систему. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА Главными структурными элементами периферического нерва являются нервные волокна (миелиновые и безмиелиновые). Среди миелиновых нервных волокон различают волокна с толстой миелиновой оболочкой, которые проводят ...
... правильное положение позвоночного столба, поэтому рекомендуется подкладывать под матрац деревянный щит. Постель больного должна быть жесткой и ровной. Наряду с общепринятыми методами лечения заболеваний периферической нервной системы применяют скелетное вытяжение, в том числе подводное. Плексит — поражение нервного сплетения, может возникнуть вследствие травмы, инфекции, интоксикации и других ...
... алкоголиков после ОРЗ, других моментов ослабляющих организм. Характерно – подострое начало, выраженное расстройство глубокой чувствительности, ведущее к сенситивной атаксии. Преддверием множественного поражения периферических нервов могут явиться двусторонние алкогольные невриты малоберцовых нервов, обуславливающие стоплагию (лошадиную походку) у больных, испытывающих боли в икроножных мышцах – ...
0 комментариев