ГЕМОТОРАКС

2. ГЕМОТОРАКС

Этиология

Гемоторакс чаще всего возникает вследствие кровотечения из поврежденного легкого. Однако компрессионный эффект излившейся крови, высокая концентрация тромбопластина в легких и низкое давление в легочных артериях способствуют уменьшению кровотечения из легочной паренхимы. Следовательно, наличие продолжающегося и сильного кровотечения в грудной полости позволяет заподозрить тяжелое повреждение центральных отделов легкого или крупных сосудов. Поскольку межреберные артерии (за исключением первых двух) отходят непосредственно от аорты, кровотечение из них также может быть интенсивным и упорным.

Патофизиология

Кровь из плевральной полости должна быть удалена полностью и как можно быстрее. Гемоторакс не только ограничивает вентиляцию и венозный возврат, но и благоприятствует сгущению высвобождающихся фибринолитических субстанций, которые могут действовать как антикоагулянты, способствуя продолжению внутригрудного кровотечения. Кровотечение из множества мелких сосудов останавливается довольно быстро после удаления гемоторакса.

Диагноз

Наличие гемоторакса после травмы следует заподозрить при ослаблении дыхательных шумов и притуплении перкуторного звука на пораженной стороне. Скопление жидкости более 200—300 мл обычно определяется на качественных рентгенограммах, выполненных в положении пациента стоя или лежа на животе. Если снимок получен в положении пациента лежа на спине, то даже скопление до 1000 мл крови может остаться невыявленным.

Лечение

Торакоцентез

Очень небольшой и стабильный гемоторакс не всегда удается удалить, однако он подлежит тщательному наблюдению. Если гемоторакс представляется достаточно большим для дренирования, мы избегаем игловой аспирации и удаляем его с помощью грудного дренажа. Аспирация крови через пункционную иглу обычно бывает неполной и может стать причиной возникновения пневмоторакса или инфицирования гемоторакса.

Дренирование плевральной полости

Техника

Для дренирования гемоторакса наилучшей является широкая дренажная трубка (французская трубка № 32—40). Она вводится по средней подмышечной линии в пятом межреберье. Пациент должен находиться в положении сидя (если это возможно); катетер направляют кзади и вверх, с тем чтобы уменьшить риск повреждения высокостоящего купола диафрагмы. При упорном гемотораксе и минимальном диаметре грудной трубки последняя либо закупоривается сгустками крови, либо не проходит в нужную область. При неправильном функционировании трубки скорее требуется ее перемещение, нежели промывание. Промывание с целью удаления сгустков редко приносит успех более чем на 5 мин и может вызвать серьезное заражение. Однако если на рентгенограммах, полученных в положении паци­ента лежа на животе, определяется смещение жидкости, это означает, что часть крови остается в жидком состоянии; она может быть удалена через другую дренажную трубку.

Антибиотики

В отношении целесообразности применения антибиотиков у пациентов, имеющих грудные дренажи при травматическом гемотораксе, высказываются противоречивые мнения. В проспективном рандомизированном исследовании с использованием двойного слепого метода Grower и соавт. показали, что введение клиндомицина (300 мг в/в каждые 6 часов) снижает частоту инфекции с 16 % (6 из 37) в контрольной группе до 3 % (1 из 38) у получавших антибиотики. Mandal и соавт., однако, отметили нулевую частоту инфекции (0 из 40) при внутривенном введении доксициклина (начальная доза 200 мг, а затем 100 мг каждые 12 часов); в контрольной же группе частота инфекции составила 3 % (1 из 40), т. е. была фактически такой же, как в вышеуказанном исследовании.

По данным Caplan, у пациентов с тяжелыми повреждениями при слепой травме груди, у которых производилось дренирование при торакостомии, частота эмпиемы плевры достигала 16 %. В более поздних сериях наблюдений (Daly и соавт.) различные осложнения отмечены у 15 из 164 (9 %) пациентов, требовавших торакостомического дренирования при тупой травме груди. В 3 случаях осложнения были связаны с небрежным (неточным) введением дренажа, а в 4 — наблюдалось развитие пневмоторакса после удаления дренажной трубки. У 8 пациентов (4,9 %) были получены положительные культуры из плевральной полости или мест расположения дренажа, однако в 5 из них флора оказалась непатогенной.

Реинфузия

Реинфузия крови у пациентов с массивным кровотечением в грудную полость может снизить потребность в консервированной крови и уменьшить риск, связанный с гемотрансфузией. Кровь, излившаяся в грудную полость, идеально подходит для данного метода, поскольку она обычно не загрязнена желчью или кишечным содержимым. Однако в нашем госпитале, как правило, бывает проще и быстрее получить кровь из банка, если только кровотечение не является хирургически неконтролируемым и кровь не принадлежит к редкой группе.

Торакотомия

У большинства пациентов с интраторакальным кровотечением возможно адекватное лечение с помощью внутривенной инфузии жидкостей и эвакуации гемоторакса через дренажную трубку. Только 9 % наших пациентов с проникающим ранением груди потребовалась торакотомия по поводу продолжающегося кровотечения. Торакотомия при интраторакальном кровотечении показана в следующих случаях: 1) при нестабильности жизненно важных функций организма; 2) при кровопотере из грудной полости более 1,5—2 л в первые 12—24 часа; 3) если количество дренируемой крови (через грудные трубки) превышает 300 мл/ч в течение 3—4 часов или более; 4) выявление при рентгенографии заполнения плевральной полости кровью более чем на половину.

Иногда, если дренажная трубка установлена с самого начала, кровь вытекает наружу ужасающе быстро. Если состояние пациента по мере дренирования улучшается, то процедура и наблюдение продолжаются. Однако если в ходе дренирования жизненно важные функции нарушаются, то вполне вероятно, что потеря тампонирующего эффекта гемоторакса обусловливает возобновление серьезного кровотечения из легких. Дренажи перекрывают и пациента направляют в операционную.

Торакотомия в ОНП

Становится все более очевидным, что торакотомия в условиях отделения неотложной помощи может спасти жизнь лишь отдельным пациентам. По данным недавно проведенного Washington и соавт. исследования, выживаемость пациентов с торакотомией, выполненной в ОНП по поводу остановки сердца вследствие проникающего ранения груди, шеи или конечностей, составила 30 %. В противоположность этому никто из пациентов с отсутствием признаков жизни на месте происшествия или же получивших травму живота или головы, не выжил.