ПНЕВМОТОРАКС

3. ПНЕВМОТОРАКС

Патофизиология

Скопление воздуха или крови в плевральной полости снижает жизненную емкость легких и повышает внутригрудное давле­ние, уменьшая тем самым минутную вентиляцию и венозный возврат к сердцу. При вдохе отрицательное внутриплевральное давление способствует попаданию воздуха или крови в плев­ральную полость через любую рану в легком или в грудной стенке. В случае какой-либо обструкции верхних дыхательных путей или при наличии у пациента хронического обструктивного заболевания легких дополнительный воздух может проталкиваться в плевральную полость во время выдоха, что вызывает напряженный пневмоторакс при внутриплевральном давлении, превосходящем атмосферное давление.

Диагноз

Пневмоторакс не склонен вызывать тяжелые симптомы, если только он не является напряженным пневмотораксом, не занимает более 40 % одной половины грудной клетки или не возникает у пациента с шоком или предшествующим сердечно-легочным заболеванием. Если имеется подозрение на пневмоторакс, но он нечетко просматривается на первой рентгенограмме, то целесообразно получение повторных снимков, сделанных на выдохе. Более четкая визуализация верхушечного пневмоторакса возможна также на верхушечнолордических снимках. В очень редких случаях пневмоторакс после колотого ранения проявляется позднее чем через 12—24 часов.

Следующие симптомы и признаки позволяют заподозрить напряженный пневмоторакс: 1) тяжелый респираторный дистресс; 2) ослабление дыхательных шумов и усиленный резонанс в одной половине грудной клетки; 3) вздутие вен шеи (если у пациента нет гиповолемии); 4) отклонение трахеи в здоровую сторону. В таких случаях показана пункция плевральной по­лости на пораженной стороне, которая производится толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; это поможет подтвердить диагноз, и обеспечит временное улучшение состояния больного, пока не будет выполнено дренирование.

Лечение

Наблюдение

Небольшой пневмоторакс (шириной менее 1 см и ограниченный верхним отделом грудной клетки), остающийся неизмененным на двух рентгенограммах, сделанных с промежутком в 4—6 часов, обычно подлежит только наблюдению. Однако в большинстве случаев после травмы, вероятно, следует установить дренажную трубку или небольшой катетер в качестве необходимой меры предосторожности, особенно у пациентов, которые не могут находиться под пристальным наблюдением.

Дренирование плевральной полости

При наличии пневмоторакса небольшая (или средних размеров) дренажная трубка (французская № 24—28) может быть введена спереди во второе межреберье по среднеключичной линии. Однако обычно предпочитают устанавливать дренаж высоко по среднеподмышечной линии. Хотя многие врачи вводят дренаж с помощью троакара, особенно если легкое достаточно отстоит от грудной стенки, мы предпочитаем использовать для этих целей большой гемостат.

Разрез кожи для грудной трубки должен быть, по крайней мере, на 1 см ниже того пространства, через которое трубка будет проведена. Получающийся в результате косой туннель в подкожных тканях обычно очень быстро закрывается после удаления трубки, что уменьшает риск возникновения повторного пневмоторакса. Сразу же после введения трубки следует убедиться в ее правильном функционировании. Затем можно закрепить трубку в этом положении с помощью швов (для большей надежности).

Внутригрудное положение дренажа и величина свободного пространства, а также количество воздуха или жидкости, остающейся в плевральной полости, следует определить на рентгенограммах (в переднезадней и боковой проекциях) как можно раньше после введения трубки. Если имеется значительное просачивание воздуха, то рентгенографию лучше выполнить у постели больного (с помощью переносного аппарата) во избежание риска развития напряженного пневмоторакса во время перемещения больного в рентген кабинет. В случае же направления пациента в рентгенкабинет дренаж не следует пережимать, так как любое продолжающееся просачивание воздуха может вызвать коллапс легкого или напряженный пневмоторакс. Конец непережатого дренажа помещают в емкость с водно-солевым раствором, создавая гидравлический затвор. Емкость устанавливают на 30—60 см ниже уровня груди пациента.

Периодическая аускультация легких, ежедневное выполнение рентгенограмм грудной клетки, тщательная регистрация объема кровопотери и количества проходящего воздуха — важные условия контроля за функционированием дренажа. Если дренаж окажется заблокированным при сохранении значительного пневмоторакса или гемоторакса, то его следует переставить. Часто это легко удается сделать через тот же разрез. Промывание закупоренного дренажа или проведение через него катетера Фогарти повышает риск инфицирования.

Если за последние 24 часа не отмечается выхода воздуха и выделяется менее 100 мл жидкости, то дренажная трубка может быть безопасно удалена. Однако если больной находится на ИВЛ и максимальное давление на вдохе превышает 50—60 см вод.ст., то многие врачи предпочитают оставлять функционирующий дренаж на месте в качестве надежного клапана на случай рецидива внезапного развития пневмоторакса.

Катетерная аспирация при неосложненном пневмотораксе

Obeid и соавт. лечат неосложненный травматический пневмоторакс с помощью катетерной аспирации воздуха. При этом используются катетер № 16 (с трехходовым краном) и шприц емкостью 50 мл. Данным методом произведено успешное расправление легкого у 16 из 17 пациентов без их госпитализации. Однако катетерная аспирация оказалась пригодной лишь в 6 % случаев травматического пневмоторакса; основным осложнением является продолжительное просачивание воздуха из поврежденного легкого.

Осложнения

Продолжающееся просачивание воздуха

Небольшой или средних размеров пневмоторакс обычно не вызывает осложнений, если только не продолжается просачивание воздуха из легкого. К тому же продолжающееся просачивание воздуха, как правило, не представляет особых проблем, если легкое полностью расправлено. Однако если пневмоторакс и продолжающееся просачивание (в сочетании) существуют более 24—48 часов, то частота развития эмпиемы и бронхоплевральных свищей значительно возрастает.

Некупирующийся пневмоторакс

Наиболее частые причины недостаточно быстрой эвакуации пневмоторакса и неполного расправления легкого таковы: 1) неправильное положение дренажной трубки; 2) окклюзия или разрыв бронха. Продолжающееся просачивание воздуха и недостаточное расправление легкого, несмотря на правильное расположение двух дренажных трубок, подсоединенных к отсосу (при 20—30 см вод.ст.), обычно обусловлены следующим: 1) окклюзией бронха секретами или инородным телом; 2) разрывом одного из главных бронхов; 3) обширным повреждением легочной паренхимы. При таких обстоятельствах следует произвести экстренную бронхоскопию для выяснения состояния бронхов и определения какого-либо повреждения трахеобронхиального дерева, которое может требовать коррекции.

ЛИТЕРАТУРА

1.         «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.         Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.