Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами

Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

14.00.18 – психиатрия

КАТАМНЕЗ ЛИЦ, УВОЛЕННЫХ ИЗ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Марченко Андрей Александрович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор В.К.ШАМРЕЙ

Санкт-Петербург 2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. О ПРОГНОЗЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ (Обзор литературы)

1.1 Пограничные психические расстройства: современное состояние проблемы

1.2 Многоосевые систематики в психиатрии

1.2.1 Основные диагностические оси многомерных психиатрических систематик

1.2.2 Прогностическая значимость психопатологических проявлений (феноменологическая диагностическая ось)

1.2.3 Уровневая диагностическая ось

1.2.4 Функциональная диагностическая ось

1.2.5 Психосоциальная диагностическая ось

Глава II. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика контингента больных

2.2 Основные методы исследования

2.2.1 Клинико-катамнестический метод

2.2.2 Клинико-психопатологический метод

2.2.3 Уровневая оценка психического состояния

2.2.4 Функциональная оценка психического состояния

2.2.4.1 Диагностика типа приспособительного поведения

2.2.4.2 Исследование особенностей психологической адаптации

2.2.5 Оценка качества социальной адаптации

2.2.6 Статистическая обработка данных

Глава III. ДИНАМИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ

3.1 Динамика пограничных психических расстройств у лиц, уволенных из Вооруженных Сил

3.2 Зависимость качества социальной адаптации от нозологической принадлежности заболевания

3.3 Зависимость качества социальной адаптации от синдромологической структуры заболевания

Глава IV. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РАЗНОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ

4.1 Динамика пограничных психических расстройств по данным объективной (экспертной) оценки тяжести состояния

4.2 Симптоматология пограничных психических расстройств по данным субъективной оценки состояния

4.3 Структура расстройств в катамнезе больных с различной тяжестью состояния на госпитальном этапе

4.4 Зависимость выраженности психических расстройств в катамнезе от тяжести состояния в инициальном периоде заболевания

4.5 Социальная адаптация больных с различной выраженностью расстройств в инициальном периоде болезни

Глава V. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

5.1 Экспериментально-психологические маркеры типа приспособительного поведения

5.2 Распределение больных по ТПП на разных этапах обследования

5.3 Зависимость выраженности психических расстройств от типа приспособительного поведения

5.4 Социальная адаптация больных с разными типами приспособительного поведения

5.5 Исходы пограничных психических расстройств у больных с разными типами приспособительного поведения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Известно, что для современного этапа развития общества характерно ускорение темпов жизни во всех ее сферах (социально-экономической, научно-технической, культурной и т.д.), которое, по мнению П.К.Анохина (1975), создает предпосылки для "роста невротизации и личностных отклонений". Ежегодно отмечается увеличение количества больных с пограничными состояниями в населении, принадлежащего к различным стратификационным слоям (Корнилов А.А., 1981; Шамрей В.К., 1998), этническим группам (Семке В.Я., 1999; Hagnell O. et al., 1994), возрастным категориям, и в особенности, к подростковой субпопуляции (Чубаровский В.В., Карпова Г.Л., 2001; Gunderson E., Hourani L.L., 2001). Их распространенность достигает 60-80%, при этом многие авторы указывают на сложность диагностики и дифференциации расстройств этой группы (Богдан М.Н., 1998; Александровский Ю.А., 2000). Большинство исследователей подчеркивает социогенный патоморфоз пограничной патологии (Гиндикин В.Я., 1997; Краев В.А. и соавт., 2000) с отчетливой тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению, соматизации и полисиндромности клинической картины (Макеев В.И., 1998; Van Reekum R. et al., 1996). При этом, лишь около 40 % больных получают медицинскую помощь (Kessler R.C. et al., 1994; Hourani LL, Yuan H., 1999), несмотря на наличие у них высокого суицидального риска (Cheng A.T. et al., 1997) и значительный процент инвалидизации (Upmark M. et al., 1999).

Подобные явления характерны и для психической заболеваемости в Вооруженных Силах, что в значительной степени обусловлено ухудшением качества призывного контингента (Куликов В.В. и соавт., 1998; Петухов Ю.Л., 2002). Деструктивные формы поведения стали чаще отмечаться в подростковом возрасте (Попов Ю.В., 2002). Почти половина молодого пополнения 1997 года употребляла до призыва спиртные напитки, причем, 12% - регулярно; 8 % - пробовали наркотики (Шамрей В.К., Лытаев А.А., 2002). У 35 % призывников выявляется резидуально-органическая церебральная патология с нарушениями в эмоциональной и поведенческой сферах (Виноградова Р.Н. и соавт., 2000). В докладе Центра экономических и политических исследований "Социальная политика в России" (1997) отмечено, что склонность к суицидным проявлениям выявляется у 7 % призывников. Продолжается падение образовательного уровня: если в 80-х годах высшее и среднее образование имело свыше 90 % молодого пополнения, то в 1995 году число таких призывников едва превысило 70 %.

Формирование пограничных психических расстройств у военнослужащих связывают с падением престижа военной службы, снижением мотивации к ней (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; Florkovsky A., 1994). Развитие пограничных расстройств в период военной службы, с одной стороны, обусловлено сложностями жизненного уклада, высокой ответственностью за свою деятельность, отрывом от семьи, сменой привычного круга общения и необходимостью вступления в новый коллектив. Следует учитывать и отмечающееся в последние годы ухудшение материального обеспечения военнослужащих, не укомплектованность воинских частей личным составом, бездуховность, жестокость, насилие, ориентацию на достижение личных корыстных целей, характерные для многих современных молодежных групп (Попов Ю.В., 2002). В относительно изолированных воинских коллективах сочетание этих факторов нередко способствует формированию особенно уродливых форм, за которыми закрепилось название "неуставные взаимоотношения". Это порождает у части военнослужащих беспокойство, субъективное ощущение уязвимости и незащищенности, общую неуверенность в своем существовании. Необходимо отметить, что с этими трудностями сталкиваются 18-летние подростки.

В целом, среди заболеваний, по которым военнослужащие признавались негодными и ограниченно годными к военной службе, психические расстройства составляют 34.7 % и занимают первое место (Куликов В.В. и соавт., 1998). При этом, в структуре психических заболеваний у военнослужащих, госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность пограничных состояний достигает 95 % (Нечипоренко В.В., Шелепова, 1995). Сопоставимые данные получены при обследовании призывников в США, где психическими и нервными болезнями страдают 6,2 % обследованного контингента, а госпитализации подлежат 7,1 % (Hourani L.L., Yuan H., 1999; Gunderson E., Hourani L.L., 2001).

Вместе с тем, имеются лишь отдельные сведения о катамнезе лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными состояниями. Ряд авторов отмечают высокую степень социальной дезадаптации этих лиц после их увольнениях: более 25 % из них совершает уголовные преступления, многие злоупотребляют алкоголем и наркотическими веществами, тунеядствуют, не способны создать и поддерживать отношения в семье (Палатов С.Ю., 1999; Пережогин Л. О., 2000).

Следует отметить также, что, несмотря на почти столетнюю историю изучения прогностической значимости различных факторов (Буянов М.И., 1971), убедительных критериев прогноза, как свидетельствуют катамнестические и лонгитудинальные исследования (Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994; Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; Seivewright N. et al. 2000; Stone M., 2000), разработать не удалось.

В качестве перспективного направления повышения валидности прогностических заключений многие авторы (Краснов В.Н., 1998; Скорик А.И., 2000; Рустанович А.В., 2000; Pavkov T.W. et al., 1989; Seligman L., 1990) указывают на необходимость внедрения многоосевых подходов к оценке состояния больных. Данная методология предполагает оценку не только клинической картины заболевания, но и выраженности расстройств, а также особенностей приспособительного поведения больных. Подобные исследования проведены в рамках изучения шизофрении (Костюк Г.П., Рустанович А.В., 2000), алкоголизма (Кутушев О.Т., 2001), аффективных расстройств (Арбузов А.Л., 2002). В области пограничной психиатрии, однако, подобных работ не проводилось.

Поэтому, целью работы явилось изучение структуры и выраженности психических расстройств, а также качества социальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными психическими расстройствами.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить зависимость показателей катамнеза от клиники психических расстройств инициального периода болезни.

2. Проанализировать динамику психического состояния и качество социальной адаптации военнослужащих с разной выраженностью расстройств на начальном этапе заболевания.

3. Оценить влияние типа приспособительного поведения больных в инициальном периоде пограничных психических расстройств на дальнейшее течение заболевания.

4. Сопоставить информативность феноменологической, уровневой и функциональной диагностических осей для прогноза состояния лиц с пограничными психическими расстройствами.

Научная новизна.

Впервые с позиций многоосевой диагностики проведено изучение соотношения психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и особенностей приспособительного поведения в инициальном периоде пограничных психических расстройств, а также влияние этих факторов на дальнейшее течение заболевания и социальную адаптацию больных. На основании изучения катамнеза показано, что у больных, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными состояниями, в части случаев сохраняются психопатологические расстройства, препятствующие оптимальному уровню социальной адаптации. При этом установлено, что наряду с собственно психопатологическими проявлениями инициального этапа заболевания, течение заболевания обнаруживает отчетливую зависимость от таких "непсихопатологических" параметров состояния, как выраженность (тяжесть) расстройств и структура личностных особенностей больных, определяющая тип приспособительного поведения. Изучено соотношение прогностической значимости диагностических векторов в структуре многомерной оценки психического состояния, уточнены диагностические критерии типологии приспособительного поведения.

Практическая ценность.

Результаты проведенных исследований позволяют в условиях ограниченного времени обследования (например, в практике экспертной работы) не только осуществить диагностику, но и определить прогноз психического состояния и качества социальной адаптации больных. Последнее обстоятельство имеет практическое значение при разработке комплексных медико-социальных рекомендаций по профилактике хронизации болезненных проявлений.

Проведенные исследования обосновывают целесообразность использования: шкалы "GAF" для оценки выраженности (тяжести) психических расстройств на начальном этапе пограничных психических расстройств; типологии приспособительного поведения с выделением конструктивного, регрессивного и дезадаптивного типов для характеристики адаптивного поведенческого реагирования больных с пограничными состояниями.

Использование полученных данных будет способствовать: проведению дифференцированного анализа психического состояния больных с пограничными состояниями, поступающих в психиатрические отделения военных госпиталей на обследование, лечение и освидетельствование для определения степени годности к службе в Вооруженных Силах; объективизации принятия диагностических и экспертных решений; разработке системы мероприятий по профилактике психической и социальной дезадаптации лиц, страдающих пограничными психическими расстройствами.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ВМедА. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Актуальные проблемы современной клинической медицины" (Подольск, 2001 г.), "Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии" (Санкт-Петербург, 2001 г.), "Война и психическое здоровье" (Санкт-Петербург, 2002 г.), "Психическое здоровье детей и подростков и проблемы зависимости от психоактивных веществ" (Орехово-Зуево, 2003), "Бехтеревские чтения" (Киров, 2003 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации использованы при составлении отчета о НИР Военно-медицинской академии по теме № 2.99.259 п.12.

Результаты работы применяются при проведении учебных занятий с курсантами факультетов подготовки врачей и слушателями факультета руководящего медицинского состава ВМедА, а также в практике лечебно-диагностической работы и военно-врачебной экспертизы в клинике психиатрии Военно-медицинской академии и в психиатрическом отделении 442 окружного военного клинического госпиталя.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика пограничных психических расстройств и социальный прогноз военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил, обнаруживают зависимость от клинико-психопатологических особенностей начального периода заболевания (феноменологическая диагностическая оси), но определяются ими не в полной мере.

2. При первичной диагностике пограничных психических расстройств целесообразно, наряду с психопатологическим анализом состояния (феноменологическая ось), учитывать также выраженность расстройств (уровневая ось) и особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось).

3. Катамнестические показатели при невротических расстройствах определяются, преимущественно, синдромологической структурой патологии и типом приспособительного поведения в начальном периоде заболевания. При расстройствах личности прогноз обнаруживает большую зависимость от показателей по функциональной и уровневой диагностическим осям, а при органических психических расстройствах – от феноменологических характеристик заболевания и тяжести психического состояния при выписке из психиатрического стационара.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 44 таблицы, 9 рисунков и 9 клинических наблюдений. Общий объем 213 страниц, из них машинописного текста – 151 страница. Список литературы включает 164 отечественных и 155 зарубежных источников.

Глава I. О ПРОГНОЗЕ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

(Обзор литературы)

Считается, что диагностика в психиатрии призвана "не только идентифицировать то или иное состояние.., но и определить его прогноз" (Семичев С.Б., 1985), а "прогноз должен стать таким же обязательным слагаемым каждой истории болезни, как и диагноз" (Лихтерман Л. Б. и соавт., 1993). Адекватное прогнозирование состояния, по мнению М.И.Буянова (1971), невозможно без использования катамнестического метода, который является "одним из наиболее трудоемких, но в то же время одним из наиболее объективных". Как писал Ю.В.Каннабих (1929), еще Э.Крепелин придавал большое значение катамнестическому методу и неоднократно указывал, что все разговоры о кризисе нозологического направления в психиатрии прекратятся, как только будут проведены серии исследований с максимальной продолжительностью катамнеза. Вместе с тем, несмотря на почти столетнюю историю катамнестических и лонгитудинальных исследований в области пограничных расстройств (первая подобная работа была опубликована еще в 1910 г.), система представлений о пограничных психических расстройствах весьма далека от завершения.