Динамика пограничных психических расстройств по данным объективной (экспертной) оценки тяжести состояния

4.1 Динамика пограничных психических расстройств по данным объективной (экспертной) оценки тяжести состояния

Выраженность психических расстройств у обследованных больных оценивалась по данным шкалы "Обобщенная оценка функционирования" ("GAF"), которая является базисной в международных систематиках для интегральной оценки тяжести психического состояния.

При обработке результатов исследования учитывались показатели, зафиксированные при поступлении и перед выпиской. Разница этих показателей рассматривалась, как характеристика динамики состояния на госпитальном этапе. Эти параметры сопоставлялись с аналогичными, полученными при катамнестическом исследовании.

Данные изучения распределения больных по тяжести психического состояния (табл. 13) показывают, что резко выраженные нарушения (показатель по шкале "GAF" менее 30 баллов) при поступлении отмечались у 37 больных (19 – с невротическими состояниями, 16 – с патологией личности,2 – с органическими психическими расстройствами, всего – 31.9 %), в то время как перед выпиской их не было выявлено вовсе. Соответствующие показатели для незначительно выраженных расстройств (показатель по шкале "GAF" более 50) составили 32.8 % (40 человек) и 78.4 % (48 – с невротическими, 27 – с личностными и 16 – с органическими расстройствами, всего – 91 человек). При этом, в группах больных с невротическими и органическими расстройствами количество лиц с минимальной тяжестью состояния, как при поступлении, так и при выписке из стационара было значительно большим, нежели в группе больных с расстройствами личности.

Наиболее благоприятным краткосрочный прогноз был при невротических расстройствах (среднегрупповые показатели улучшения состояния на госпитальном этапе составили 26.0 балла по шкале "GAF") (табл. 14). Наименьшая выраженность положительной динамики выявлена в группе больных с расстройствами органического генеза (10.8 балла), а личностные расстройства характеризовались средними показателями улучшения состояния (17.0 балла), однако, именно в этой группе выраженность расстройств при выписке была самой высокой (53,8 балла).

Анализ психического состояния по шкале "GAF" в катамнезе больных (рис. 5) показывает, что наиболее высокий среднегрупповой показатель (62.9 балла) отмечен в группе больных с невротическими расстройствами, а в группе больных с органическими расстройствами он оказался самым низким (53.5 балла), достоверно (р<0.05) отличаясь от первой группы пациентов. У больных с личностной патологией этот показатель занимал промежуточное положение, не имея достоверных отличий ни от группы органических расстройств, ни от группы неврозов. Однако, лишь в этой группе обследуемых отмечена (табл. 14) достоверная (р<0.05) положительная динамика состояния по уровневой шкале при катамнестическом исследовании (57.8 балла) по сравнению этим показателем перед выпиской (53.8 балла). В группе больных с расстройствами невротического круга данной динамики отмечено не было: эти показатели составили 62.8 балла перед выпиской и 62.9 балла в катамнезе, а в группе больных с органической патологией этот показатель в катамнезе даже снизился (57.0 балла перед выпиской и 53.5 балла в катамнезе).

Рис. 5. Среднегрупповые показатели по шкале "GAF" при катамнестическом обследовании (в баллах)

Таким образом, невротические и личностные расстройства по данным экспертной оценки тяжести состояния характеризуется более благоприятным прогнозом, чем патология резидуально-органического генеза.

Таблица 14 Среднегрупповые показатели интегральной оценки тяжести психических расстройств у больных с различными клиническими формами ППР

Примечание: ¹¹ – достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.005; ² – достоверность различий между группами расстройств личности и органических расстройств p<0.05; ³ – достоверность различий между группами невротических и органических расстройств p<0.05; ³³ – достоверность различий между группами невротических и органических расстройств p<0.005

Вместе с тем, анализ приведенных данных свидетельствует о достаточно высокой вариабельности изучавшихся показателей как при поступлении и выписке, так и по данным катамнестического исследования. Например, минимальные и максимальные значения тяжести психического состояния при невротических расстройствах составили: при поступлении по шкале "GAF" - 12 и 57 баллов; при выписке - 52 и 76, соответственно. Аналогичная закономерность отмечена и в остальных обследованных группах.

По данным дифференцированного анализа зависимости динамики состояния на госпитальном этапе от клинической структуры ведущего синдрома (табл. 15) установлено, что среднегрупповые показатели снижения выраженности расстройств были наиболее отчетливы при тревожно-фобическом, астено-депрессивном истерическом и депрессивном синдромах (по шкале "GAF" - 29.9, 22.5, 22.0 и 21.0 балла, соответственно). Наименее отчетливой положительная динамика была при истеро-депрессивном синдроме и синдроме эмоционально-волевой неустойчивости (17.5 и 15.9 балла). Однако, достоверные различия (p<0.05) выявлены лишь между тревожно-фобическим и астено-депрессивным синдромами с одной стороны, и синдромом ЭВН – с другой.

Следует, впрочем, подчеркнуть, что при индивидуальном анализе состояния указанные среднегрупповые закономерности отмечались не всегда. Например, в отдельных случаях при тревожно-фобическом синдроме улучшение состояния составило только 3 балла (по шкале "GAF"), в то время как при синдроме ЭВН этот показатель достигал 48 баллов.

В целом, во всех выделенных группах достоверно отмечена отчетливая положительная динамика состояния за период лечения.

Данные дифференцированного анализа динамики состояния к моменту катамнестического исследования в зависимости от синдромологической структуры заболевания показывают (рис. 6), что среднегрупповые показатели улучшения были наиболее выражены при депрессивных и истеро-депрессивных проявлениях (по шкале "GAF": 65.4 балла при выписке из стационара и 71.1 балла при катамнестическом обследовании и 60.0 балла при выписке и 65.2 балла катамнестически, соответственно). При тревожно-фобическом и истерическом синдромах наблюдалась отрицательная среднегрупповая динамика. Так, если на момент выписки показатели по шкале "GAF" при тревожно-фобическом и истерическом синдромах составили 59.2 и 54.0 балла, то при проведении катамнестического исследования они равнялись 44.3 и 48.0 балла, соответственно. Наименее отчетливой динамика состояния была при астено-депрессивном синдроме (61.4 балла при выписке и 61.0 балла в катамнезе). Синдром эмоционально-волевой неустойчивости характеризовался незначительно выраженной, но устойчивой положительной динамикой (52.1 балла при выписке и 55.0 балла при катамнестическом исследовании).

Данные о зависимости показателей уровневой оценки психического состояния при катамнестическом исследовании от длительности катамнестического наблюдения приведены в табл. 16. Как следует из приведенных данных, по мере увеличения длительности катамнестического наблюдения во всех группах отмечается тенденция к ухудшению состояния, причем, наиболее отчетливо это прослеживается у больных с органическими психическими расстройствами. Так, если в группе со сроком катамнеза до 5 лет среднегрупповой показатель по шкале "GAF" составил 61.8 балла, при сроке от 5 до 10 лет – 54.5, а при сроке более 10 лет – 51.6 балла. Менее отчетливо эта динамика наблюдается в группах с невротическими и личностными расстройствами, причем, если в первой максимальный показатель (66.1 балла) отмечен в выборке больных со сроками катамнеза от 5 до 10 лет и после этого стал существенно ниже (53.1 балла), то во второй при сроке наблюдения более 10 лет он несколько увеличился по сравнению с предыдущим (55.4 и 51.8 балла, соответственно). Впрочем, это увеличение не было статистически достоверным.

Рис. 6. Выраженность психопатологических проявлений по шкале "GAF" у больных с различной синдромальной структурой

Представленные сведения подтверждаются результатами корреляционного анализа, по данным которого коэффициент корреляции между сроком катамнеза и показателем по шкале "GAF" составил для группы невротических расстройств rr=-0.2 (р<0.05), для группы расстройств личности rr=-0.35 (р<0.05), а для группы органической патологии rr=-0.45 (р<0.05). В целом, для всей выборки больных коэффициент корреляции составил rr=-0.3 (р<0.05). Таким образом, приведенные данные указывают на нарастание выраженности психических расстройств по мере увеличения срока, прошедшего с момента увольнения военнослужащих из ВС.

Таблица 16 Выраженность психических расстройств при различных сроках катамнеза

Примечания: N – количество обследованных в данной группе, Х – среднее значение показателя выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах, X min – минимальное значение выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах; X max – максимальное значение выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах ¹ – достоверность различий с группой 1 p<0.05, ² – достоверность различий с группой 2 p<0.05, ³ – достоверность различий с группой 3 p<0.05

Был проведен также "разведочный" анализ взаимосвязи между интегральным показателем качества социальной адаптации и сроком катамнеза. Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой достоверной корреляционной связи: коэффициент корреляции между указанными показателями составил rr=0.4 (p<0.05). Иначе говоря, при увеличении срока катамнеза качество социального функционирования улучшается, несмотря на нарастание выраженности психических расстройств.

Эти, несколько неожиданные, результаты, вероятно, могут иметь следующие объяснения. Во-первых, больные, уволенные до 1996 г., проходили военно-врачебное освидетельствование на основании положений приказа МО СССР 87 г. № 260, основанном на более строгих критериях диагностики психических расстройств пограничного круга. Следовательно, у этих пациентов отмечались более выраженные, отчетливые психопатологические проявления. Во-вторых, условия жизни последнего десятилетия предъявляют более жесткие требования к личностным адаптационным ресурсам, вследствие чего "ценой" приспособления в социуме лиц с низким резервом адаптации является стабилизация болезненных состояний. Третьим возможным объяснением может служить особенность обследованной выборки: более охотно давали согласие на катамнестическое обследование именно пациенты с сохраняющимися болезненными проявлениями.

Обобщая изложенные выше сведения, следует заключить, что выявлена определенная зависимость динамики состояния военнослужащих от клинической структуры пограничных психических расстройств (т.е., от характеристик состояния по феноменологической диагностической оси), их выраженности по данным экспертной оценки (уровневая ось диагностики) и срока катамнеза, требующая, однако, индивидуального уточнения в каждом конкретном случае. Поэтому на следующих этапах работы был проведен динамический анализ субъективных показателей выраженности расстройств.