Ситуационная оценка событий происшествия в сопоставлении с данными осмотра трупа

2.6. Ситуационная оценка событий происшествия в сопоставлении с данными осмотра трупа.

Первоначальный осмотр трупа на месте происшествия или его обнаружения – всегда уникальное явление со своей неповторимой спецификой. Тем не менее, существует определенная тенденция в методах и своеобразных подходах к оценке конкретных ситуаций, связанных с наступлением смерти.

Анализ сведений, о предшествовавших наступлению смерти событиях происшествия совокупно с данными первичного осмотра трупа, дают возможность следователю построить определенные версии и обозначить средства и пути их проверки.

Одним из определяющих моментов в построении версии является степень достоверности определения причины и вида смерти, путем их дифференцировки врачом-специалистом. Естественно, что доминирующим при оценке событий происшествия оказывается исключение причины смерти в результате травматических повреждений, и изучение обстановки места происшествия в плане установления или предположения возможности смертельного отравления ТЖТС.

Если при наружном осмотре трупа не было обнаружено видимых криминальных повреждений (на одежде и теле), то в первую очередь, естественно, складывается впечатление о наступлении, либо скоропостижной смерти, либо в результате отравления различной этиологии.

При осмотре трупа следует обратить внимание на его позу, поскольку она нередко бывает специфической для некоторых видов смерти. Необходимо отметить наличие следов крови (может быть даже при отсутствии видимых повреждений, например носовое кровотечение при гипертоническом кризе), ее количество, особенности поверхности, на которой лежит труп, и предметов, находящихся под ним и около него.

Наличие минимальных повреждений на трупе или их полное отсутствие никоим образом не исключает возможности вариантов насильственной смерти. Одним из них может оказаться наступление смерти в результате отравления ТЖТС.

Большое значение в этих случаях имеют сведения об обстоятельствах, предшествовавших наступлению смерти. В связи с этим следует опросить родственников и других лиц, имевших контакт с покойным незадолго до смерти, о состоянии его здоровья, особенно в последние дни и часы перед смертью, о его профессии (с которой может быть связана возможность получения какого-либо яда), об употребленной пище и напитках. Необходимо с помощью участвующего в осмотре трупа врача-специалиста выяснить жалобы и клинические симптомы, продолжительность болезненного состояния покойного.

В ряде случаев при приеме внутрь через рот ядовитое вещество почти в неизменном виде может выделяться с рвотными массами. При обнаружении таких рвотных масс их изымают, упаковывают и направляют на дальнейшее лабораторное исследование. Здесь же нередко можно обнаружить использованные при приступах рвоты полотенца, носовые платки и прочие предметы.

Яд и его следы можно обнаружить в сохранившихся остатках пищи, напитках и посуде, а также в аптечных склянках и т.п. Поэтому при осмотре места происшествия обращают внимание на остатки химических веществ, записки и т.п.

Вызывают настороженность запахи химических веществ, которые могут ощущаться при отравлениях (алкоголем, ацетоном и другими летучими веществами).

В ряде случаев при осмотре трупа в полости рта и на губах, подбородке могут быть выявлены частицы вещества, а также оставленные едкими веществами химические ожоги кожи в области лица, шеи, груди и кистей. Всегда вызывает подозрение на отравление:

- необычный цвет трупных пятен;

- особенное развитие мышечного окоченения;

- загрязнение кожного покрова рвотными массами;

- наличие специфического запаха изо рта;

- изменение диаметра зрачков.

Врач-специалист оказывает помощь следователю в изъятии для лабораторного исследования рвотных масс, остатков пищи, пустых емкостей, в которых предположительно могло находиться отравляющее вещество, включая различные виды шприцов, игл, аэрозольных баллончиков, таблеток, порошков и др.

Таким образом, ситуационная оценка происшествия, связанного с гибелью людей в результате отравления ТЖТС, это результат совместной деятельности следователя, специалиста в области судебной медицины, которая начинается с первоначального следственного действия, - осмотра трупа на месте его обнаружения и заканчивается медико-юридической оценкой экспертных исследований (экспертиза трупа + материалы дела).

 

2.7. Предоставление и изучение медицинской документации.

Карта стационарного больного, поликлиническая карта пострадавшего, а также результаты анализов, различные справки и другие медицинские документы имеют медико-криминалистическое значение для диагностики смертельных отравлений техническими жидкостями, поскольку позволяют получить информацию и составить представление о клиническом течении отравления ТЖТС. Такие особенности клинической картины, как время появления первых признаков отравления, их характер и динамика, эффективность тех или иных лечебных мероприятий, время наступления смерти, трудно переоценить для диагностики отравления ТЖТС.

Диагностика отравлений техническими жидкостями и токсикоманическими средствами направлена на установление химической этиологии отравления в результате воздействия на организм определенного количества вещества, обладающего токсическими свойствами.

Диагностика любых отравлений, в т.ч. ТЖТС складывается из трех основных видов диагностических мероприятий.

Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и выделения в клинической картине заболевания специфических симптомов интоксикации каким-либо токсическим веществом. Проводится врачом, оказывающим помощь на догоспитальном этапе или в стационаре.

Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение токсического вещества в биохимических средах организма (в крови, моче, рвотных массах, остатках выпитой жидкости и др.). Проводится химиками-экспертами.

Патоморфологическая диагностика направлена на обнаружение специфических посмертных признаков интоксикации каким-либо экзогенным токсическим веществом. Проводится судебно-медицинскими экспертами. В судебно-медицинской экспертизе часто используются данные прижизненной лабораторной токсикологической диагностики, медицинская документация, данные осмотра места происшествия.

На примере прямого воздействия некоторых технических жидкостей предлагается рассмотреть особенности клинической картины течения смертельных отравлений ТЖТС, данные которой могут содержаться в медицинской документации.[15]

Отравление метиловым спиртом, по своему течению, делится на три стадии: наркотическую, ацидотическую и стадию поражения центральной нервной системы, прежде всего зрения. Степень выраженности стадий варьирует в зависимости от дозы яда и чувствительности организма. После приема метилового спирта пострадавшие находятся в состоянии эйфории, которое не отличается такой глубиной и выраженностью, как при отравлении этиловым спиртом. Опьяняющее действие, как правило, незначительное. Пострадавшие часто не отмечают ни возбуждения, ни приподнятого настроения, однако нередко жалуются на сильное головокружение с незначительной эйфорией, нарушение походки. Опьянение нередко сменяется сном, и наступает скрытый период, который длится от нескольких минут до 3-4 дней.

Само течение отравления принято делить на три формы: легкую, среднюю (офтальмическая) и тяжелую (генерализованная).

При легкой форме отравления пострадавшие жалуются на общее недомогание, тошноту, упорную и длительную рвоту, головокружение, головную боль, иногда сильные боли в животе. В некоторых случаях пострадавшие впадают в глубокий и длительный (наркотический) сон, после которого нередко отмечается лишь легкое недомогание с последующим быстрым выздоровлением. В других случаях очень долго держатся общее недомогание, головная боль и боли в животе. Даже при легких формах отравления пострадавшие жалуются на нарушение зрения в виде тумана, сетки перед глазами, понижение остроты зрения. Также возможны случаи, когда общие симптомы отравления почти не проявляются, и такие лица обращаются непосредственно к окулисту с жалобами на боли в глазах, мелькание искры, снижение остроты зрения, переходящее в слепоту. Средний срок пребывания в лечебном учреждении лиц с легкой формой отравления 5-6 дней.

Офтальмическая форма отравления начинается так же, как и легкая. Пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, боли в животе и т.п. Через 1-2 дня наступает резкое понижение зрения или полная слепота. При обследовании отмечаются гиперемия сосков зрительного нерва, расплывчатость границ сосков. В последующие дни временное улучшение зрения чередуется со значительным ухудшением, вплоть до полной слепоты с атрофией зрительного нерва. Средний срок пребывания таких лиц в лечебном учреждении может колебаться от 1 до 6 месяцев.

Генерализованная форма отравления характеризуется бурным и быстрым развитием симптомов. После скрытого периода появляется резкий цианоз, нарушается дыхание, падает сердечная деятельность. В некоторых случаях отмечается резкое возбуждение пострадавших: они стонут, срываются с кроватей, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и животе. Состояние постепенно переходит в глубокую кому, в этот период при явлениях паралича дыхания может наступить смерть. Во многих случаях незадолго до смерти наблюдаются тонические судороги мышц лица и сильные судороги скелетной мускулатуры.

При клиническом обследовании уже в самых ранних стадиях определяется резкий ацидоз, который, однако, может развиться и позже, на 2-3 день. Реакция мочи резко кислая, обнаруживается незначительное количество белка. Поражение почек (острый токсический нефрозонефрит) является наиболее грозным и часто встречающимся осложнением при длительном течении отравления. Нередко развивается острый токсический миокард с болями в области сердца, глухостью тонов, систолическим шумом. Пульс становится аритмичным, до 100-120 ударов в минуту.

Если пострадавший переживает острый период, через 7-10 дней развивается тяжелейшее поражение сетчатки и зрительных нервов с резким снижением остроты зрения и слепотой. Иногда возникает токсическая энцефалопатия с бессонницей, страхом за свое здоровье, беспокойством. За несколько часов до смерти обычно развивается острое расстройство периферического кровообращения, что объясняется нарушением центральной регуляции тонуса сосудов. Лечебные мероприятия направлены на быстрое удаление яда из организма, борьбу с ацидозом, предупреждение воспалительных и аутоиммунных процессов.

Клиническую картину отравления высшими спиртами, можно рассмотреть, на примере пропилового, бутилового и амилового спиртов.

Начальный этап отравления пропиловым спиртом сильно напоминает алкогольное опьянение. Сразу после приема спирта наблюдается возбуждение, эйфория, утрачивается самоконтроль, расстраивается координация движений. Это состояние обычно через 2-3 часа переходит в угнетение, и больной становится вялым, адинамичным, на окружающую обстановку почти не реагирует. При низких цифрах содержания пропилового спирта в крови, более низких, чем при выраженном действии этилового спирта, наступает коматозное состояние. В большинстве случаев, особенно когда потерпевший принимает сразу не менее 200-250 мл жидкости, тяжелая кома наступает в течение первых 2-4 часов.

При своевременно и достаточно полно проведенных лечебных мероприятиях пострадавшие обычно выздоравливают быстро и без неблагоприятных последствий.

После приёма бутилового спирта наступает непродолжительное состояние опьянения, которое сопровождается некоторым снижением вкусовой чувствительности и неприятными ощущениями в области желудка. Вскоре появляется сильное головокружение, головная боль и резкая слабость, вначале в ногах, а затем и во всем теле. Развивается сонливость, походка неуверенная, больной становится угнетенным, адинамичным. Наблюдается тошнота, неоднократная рвота. Такое состояние сохраняется 12-20 часов, после чего присоединяются жалобы на снижение остроты зрения, усиление головной боли, появление болей в пояснице, груди, затруднение дыхания. При исследовании глазного дна обнаруживаются изменения: от умеренно выраженной ангиопатии до атрофии зрительных нервов с полной потерей зрения. Изо рта ощущается резкий сладковатый запах. Количество мочи уменьшается, наблюдается небольшая альбуминурия (белок в моче), умеренная азотемия (содержание азота в крови). Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, отмечается учащенное сердцебиение (тахикардия) до 90-120 ударов в минуту. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, и обычно через 2 суток наступает смерть.

После приёма амилового спирта через несколько минут появляются жжение и боль в животе, тошнота, головокружение и общая слабость. Затем присоединяется рвота, нарастает головная боль и боль в груди. Уже через 25-30 минут четко проявляются симптомы поражения центральной нервной системы: оглушенность, сонливость, спутанность сознания, расширяются зрачки, отсутствуют их реакция на свет, развивается резкий цианоз (больной «чернеет»). Пульс учащенный, слабого наполнения, нитевидный, артериальное давление падает, дыхание учащается, становится поверхностным, прерывистым или, наоборот, редким, шумным. Выдыхаемый воздух имеет специфический «сивушный» запах. Пострадавший впадает в состояние комы. Иногда в течении отравления превалируют сильные боли в животе с картиной острого живота. Смерть чаще всего наступает в течение первых 1-6 часов после приема яда. При выздоровлении очень долго держатся симптомы поражения центральной нервной системы, общая слабость, головная боль, боли в животе и жажда.

Отравления этиленгликолем характеризуют три периода отравления: скрытый (рефрактерный), период мозговых явлений, период поражения почек и печени. В зависимости от принятой дозы и состояния организма течение отравления, а следовательно, и выраженность этих периодов могут быть различными.

Выделяют три степени отравления. При легкой степени наблюдаются небольшое возбуждение, эйфория, реже заторможенность. Через 1-4 часа после приема этиленгликоля пострадавшие жалуются на головокружение, головную боль, общую слабость. Затем появляются боли в животе, тошнота, рвота, иногда потеря сознания. В крови обнаруживается лейкоцитоз, в моче – белок, микрогематурия, цилиндры. При своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи через несколько дней наступает выздоровление.

При отравлении средней степени к перечисленным симптомам присоединяются мозговые расстройства в виде спутанного сознания, нарушения рефлексов или полной арефлексии. Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: аритмия, понижение артериального давления. При проведении активных лечебных мероприятий большинство пострадавших выздоравливают, однако в некоторых случаях наступает смерть, в частности от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления наряду с поражением центральной нервной системы развивается картина поражения почек и печени. Резко уменьшается количество мочи, вплоть до полной анурии, которая иногда сменяется обильным выделением мочи низкой относительной плотности. Смерть может наступить в период как мозговых явлений, так и поражения почек и печени.

Непосредственными причинами смерти при отравлении этиленгликолем могут быть: мозговая кома, гиперкалиемический паралич сердца вследствие увеличения содержания калия в плазме, острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, некроз коры надпочечников, кровоизлияния в мозг, токсическая дистрофия печени, бронхопневмония.

Диагностика отравлений этиленгликолем нередко весьма затруднительна в связи с тем, что пострадавшие иногда скрывают факт употребления этиленгликоля, а врачи недостаточно знакомы с клиникой отравления.

Острое отравление тетраэтилсвинцом всегда начинается с ингаляционного отравления, которое длится от нескольких часов до нескольких суток, что зависит от концентрации вдыхаемых паров и длительности пребывания пострадавшего в зараженной атмосфере. Важно отметить, что скрытый период при этом отравлении имеется во всех случаях. Начальные проявления отравления выражаются в общей слабости, значительном падении работоспособности, понижении внимания. Пострадавший жалуется на головокружение, сильную головную боль, боли в груди, животе (неопределенной локализации), суставах, по ходу нервных стволов. Наиболее серьезным симптомом является нарушение сна с удлинением периода засыпания и появлением тревожных сновидений. Таким образом, уже первые признаки заболевания свидетельствуют о том, что тетраэтилсвинцовое отравление в первую очередь поражает нервную систему. В дальнейшем признаки тяжелого поражения центральной нервной системы нарастают и достигают еще большей степени. Пострадавшим начинает казаться, что по их телу пропускают электрический ток, появляется чувство беспричинного страха, надвигающейся опасности, от которой они пытаются спастись бегством. Чрезвычайно характерны извращение вкуса, появление ощущения волоса или другого инородного тела во рту, нередко с металлическим привкусом. При обследовании находят гипотонию (падение артериального давления), понижение температуры тела, слабый пульс, повышенные слюноотделение и потливость, стойкий белый цвет кожи. Вегетативные нарушения иногда появляются значительно раньше других симптомов и сохраняются длительное время.

Следующим этапом клинического течения острой интоксикации является наступление острого психоза. Острый психоз может наступить внезапно, поскольку некоторые пострадавшие пытаются скрыть от окружающих первые симптомы заболевания. Это, очевидно, связано с тем, что в течение скрытого периода они забывают об имевшем место контакте с тетраэтилсвинцом или не придают ему значения, а первые симптомы отравления объясняют обычной усталостью.

Переход в острый психоз характеризуется появлением следующих симптомокомплексов: делириозного, кататонического и органического. Делирий при тетраэтилсвинцовом отравлении напоминает алкогольный. Пострадавшие видят зверей, затаившихся людей, которые их в чем-то обвиняют, хотят убить. Характерны бред виновности и бред физического воздействия. Это проявляется в жалобах на то, что они преступники, воры, изменники и их необходимо строго наказать. Некоторые лица испытываю муки физической расправы над ними, картины авиационной катастрофы, землетрясения и т.д.

В кататоническом состоянии пострадавшие застывают в одной позе, поведение их становится дурашливым. Органический симптомокомплекс выражается в резком нарушении координации движений: появление «пьяной» походки, невнятной речи и т.д. В этот период нередки трофические расстройства в виде пролежней, фурункулеза, накожных абсцессов и т.д. В тяжелых случаях внезапно наступают потеря сознания, сопорозное состояние и смерть.

Судебно-медицинскому эксперту важно помнить, что возможны диагностические ошибки: отравление тетраэтилсвинцом принимается за шизофрению, прогрессивный паралич, бешенство и эти диагнозы не изменяются до смерти пострадавшего. Диагностическим ошибкам способствует также то, что неорганический свинец, который пытаются найти в моче, совершенно не обнаруживается или его находят в ничтожных количествах.

Особенностью перорального отравления является стремительность нарастания описанных симптомов, а также более четкая выраженность диспепсических явлений (рвота, понос со слизью и кровью, жажда, выраженное исхудание и т.д.). Скрытый период также имеет место, однако он значительно короче, чем при остром ингаляционном отравлении, и в особенно тяжелых случаях может не превышать нескольких минут.

В картине отравления четко проявляются признаки поражения центральной нервной системы, среди которых доминируют запредельное торможение, возникающее в коре больших полушарий и быстро распространяющееся на подкорку. В клинике это проявляется быстро возникающей вялостью, сонливостью, общей заторможенностью. Вместе с тем сохраняется характерная для тетраэтилсвинцовой интоксикации волнообразность течения: периодически возникают приступы резкого возбуждения и даже агрессивности. Тяжесть клинической картины, вероятность и время наступления смерти находятся в прямой зависимости от принятой дозы.

На практике хроническое отравление тетраэтилсвинцом исключительно редко служит предметом судебно-медицинской экспертизы.

Клинические проявления отравления дихлорэтаном зависят от путей поступления яда в организм.

Наименее выражено резорбтивное влияние при воздействии дихлорэтана на неповрежденную кожу. В этих случаях отравление проявляется местными изменениями в виде дерматозов: жжение, побледнение, а затем покраснение кожи, иногда возникают буллезные дерматиты.

 При ингаляционных отравлениях после периода скрытого действия пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, кашель, жжение в горле, слезотечение, кожный зуд, ощущение горечи во рту, боли в области сердца. Появляются тошнота и рвота, которая может длиться несколько часов. При обследовании пострадавших отмечаются бледность кожных покровов, желтушность склер, затемненное сознание, брадикардия, иногда расстройство зрения.

На 2 – 3-й день нарушается деятельность печени, она увеличивается, становится болезненной, появляется гипербилирубинемия.

Наиболее тяжелые отравления наблюдаются при приеме дихлорэтана внутрь. Клиника отравления в этих случаях развивается чрезвычайно, бурно, стремительно. Выделяют три периода: скрытый, мозговых явлений и печеночно-почечный.

Первые жалобы пострадавших чаще всего сводятся к сильным болям в животе, тошноте и рвоте, иногда неукротимой, с примесью желчи и крови. В клинике пероральных отравлений выделяют следующие симптомы:

а) токсическая энцефалопатия, связанная с наркотическим действием дихлорэтана. На первый план выступают симптомы поражения центральной нервной системы: головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольное опьянение, судороги, затем угнетение психики с развитием коматозного состояния;

 б) острый гастрит и гастроэнтерит с жалобами на повторную рвоту с примесью желчи, появление жидкого хлопьевидного стула;

в) острая сердечно-сосудистая недостаточность с падением артериального давления;

г) острый токсический гепатит с явлениями печеночно-почечной недостаточности: увеличение печени, гипербилирубинемия, иктеричность склер и кожи, изменение количественного содержания внутриклеточных ферментов.

В большинстве случаев тяжелых отравлений, заканчивающихся смертью в течение первых суток, клиническая картина характеризуется преобладанием симптомов поражения центральной нервной системы. Острая печеночно-почечная недостаточность, а также выраженные симптомы поражения органов пищеварения чаще развиваются при длительном течении отравления (в течение 2-3 суток и более).

Вместе с тем и при кратковременном течении отравления иногда на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов: почек, печени, органов пищеварения и др. Летальный исход при тяжелых формах отравления наступает в течение 1-х суток после приема яда (в редких случаях на 3-й день).

Отравление четыреххлористым углеродом независимо от путей попадания яда в организм сопровождается острой печеночно-почечной недостаточностью, гипертонией, геморрагическим синдромом.

При ингаляционном отравлении в начале проявляется наркотическое воздействие четыреххлористого углерода, затем через несколько часов пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, чувство усталости, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, правом подреберье и пояснице. В некоторых случаях наблюдаются слуховые галлюцинации, судороги, изменения в чувствительной сфере. Проявлением геморрагического синдрома служат кровоизлияние в склеры, конъюнктиву, кожу, желудочно-кишечные кровотечения. В этот период количество протромбина понижается. Примерно со 2-3-го дня нарастает желтушность кожных покровов. Печень всегда увеличена, болезненна. Олигурия появляется на 1-3-и сутки и нередко сменяется полной анурией. Активная комплексная терапия, направленная на выведение яда из организма, восстановление кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, предупреждение тяжелого поражения печени, может привести через 12-15 дней к восстановлению диуреза.

При пероральных отравлениях очень быстро поражается печень, в то время как при ингаляционных развивается картина умеренного поражения печени. Пероральные отравления протекают с очень коротким скрытым периодом (до нескольких минут) и короткой преданурической фазой (до нескольких часов), при ингаляционных отравлениях эти периоды значительно более продолжительны. Течение перорального отравления отличается более определенной цикличностью и четким проявлением основных синдромов отравления. Наркотический эффект при пероральном отравлении выражен чрезвычайно редко. Клинические проявления начинаются обычно с картины тяжелого острого гастроэнтерита с неукротимой рвотой, поносом, нередко кровавым, сильных болей в животе. Одновременно повышается температура тела, в связи с чем иногда ошибочно диагностируются инфекционные желудочно-кишечные заболевания, болезни желчного пузыря, илеус и т.д.

Клиническая картина перорального отравления в очень большой степени зависит от принятой дозы четыреххлористого углерода. Прием 70-80 мл и более вызывает стремительное нарастание симптомов: через несколько минут появляются многократная рвота, боли в животе, резкая слабость с холодным потом и потеря сознания в течение первых 2-3 часов. Отравление протекает очень тяжело, и нередко смерть наступает в течение первых 2-3 суток. Прием 20-30 мл яда вызывает отравление с более продолжительным скрытым периодом (до 24 часов) и постепенным нарастанием симптомов. Смерть в таких случаях наступает обычно на 10-12 день.

После приема внутрь ацетона пострадавший жалуется на тошноту, боли в животе, общее недомогание. Сразу же или в течение 20-30 мин. Появляется многократная рвота, при этом от рвотных масс ощущается сильный запах ацетона. В тяжелых случаях через несколько минут после отравления пострадавший теряет сознание и наступает коматозное состояние. При осмотре обращает на себя внимание выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Сухожильные рефлексы снижаются или отсутствуют. Артериальное давление резко падает, дыхание становится частым, поверхностным, изо рта ощущается характерный сладковатый запах ацетона. Смерть чаще всего наступает в течение первых 4-12 часов вследствие острой легочно-сердечной недостаточности.

Если пострадавший переживает острый период, состояние его вновь на 2-3-и сутки может резко ухудшиться: появляются расстройства зрения, развивается дыхательная недостаточность.

Проанализировав клиническую картину некоторых видов жидкостей можно сделать вывод, что почти все технические жидкости являются сильными ядами, и симптомы отравления наступают сразу же или в течение первых минут после их приема. Однако для некоторых жидкостей характерен более или менее продолжительный скрытый период, поэтому время проявления первых симптомов имеет особое значение. В оценке клинического течения отравления важное место принадлежит времени наступления смерти.

Если в медицинских документах пострадавшего имеются какие-либо противоречия, неточности, мешающие правильному представлению о клиническом течении отравления, эксперт обязан принять меры к устранению этих противоречий. С этой целью, в частности, целесообразно ставить перед следствием вопрос о допросе в присутствии эксперта медицинских работников, наблюдавших больного и оказывавших ему помощь, а также реальных свидетелей случайного отравления.

 

2.8. Судебно-медицинское исследование трупа и экспертиза живых лиц, подвергшихся воздействию интоксикации техническими жидкостями и токсикоманическими средствами (ТЖТС).[16]

После осмотра на месте обнаружения труп направляется следователем в соответствующий судебно-медицинский морг. Перед его отправкой необходимо изъять те предметы, наложения, загрязнения, которые имеют значение для дела и могут быть повреждены или утрачены в процессе транспортировки, или принять меры для предупреждения их изменения.

Необходимо также создать такие условия перевозки, которые исключали бы возможность появления дополнительных повреждений, загрязнений тела и одежды. Для этого труп обычно помещают в полиэтиленовый пакет или другой подручный материал. В кузове автомашины необходимо предусмотреть носилки и прокладки, исключающие удары тела о части кузова.

Вместе с трупом в морг обязательно направляют постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы и копия протокола осмотра места происшествия и обнаружения трупа.

В случае необходимости врач оказывает помощь следователю при формулировании вопросов, подлежащих решению при судебно-медицинской экспертизе трупа при отравлениях ТЖТС.

При судебно-медицинской экспертизе трупа решается ряд сложных и важнейших для следствия вопросов. В зависимости от конкретных обстоятельств происшествия могут быть назначены более частные вопросы. Решение этих вопросов во многом зависит от сообщаемых эксперту обстоятельств происшествия и данных осмотра трупа и места происшествия. Причина смерти устанавливается на основании данных, полученных при вскрытии трупа, дополнительных исследований, анализа материалов дела.

В одних случаях определение причины смерти не представляет особых затруднений, а в других иногда это бывает невозможно (например, по причине резких гнилостных изменений трупа и пр.), и эксперт делает вывод о невозможности установления причины смерти, указывает, почему это сделать нельзя.

Судебно-медицинское исследование трупа начинается с наружного осмотра. При наружном осмотре и внутреннем исследовании нередко находят патологические изменения, характерные для отравления той или иной жидкостью. Вскрытие трупа в этих случаях производят с соблюдением тех же правил и мер предосторожности, что и при любом другом отравлении: по возможности не смачивают водой кожные покровы и органы трупа, чтобы не смыть отравляющее вещество, используют предварительно вымытые и высушенные инструменты, перчатки, посуду, вскрытие производят на тщательно вымытом столе и др.

Исследование трупа начинают с осмотра одежды. Необходимо обратить внимание на возможные остатки рвотных масс в виде потеков, засохших частиц пищи и т.д. Тщательно осматривают карманы, так как в них иногда обнаруживаются различные емкости с остатками выпитой жидкости. Обращают внимание на запах, исходящий от одежды умершего, поскольку он может указывать на отравляющее вещество.

При наружном осмотре можно обнаружить ряд признаков, характерных для отравления той или иной жидкостью. Так, светло-красные трупные пятна возникают при отравлении бензином, метиловым спиртом, желтоватая окраска кожных покровов – при отравлении гидрохиноном, хлороформом, цианоз кожи лица и верхней части туловища – при отравлении пропиловым спиртом и т.д. Отравления жидкостями, действующими как едкие яды, сопровождаются образованием потеков с ожогами кожи вокруг рта (фенол, лизол). Слизистые губ и полости рта могут изменять окраску (желтый, бледно-серый, коричневый и т.д.). Изменения можно обнаружить на коже шеи, груди, рук и даже вокруг заднего прохода (при ректальном введении жидкости).

В некоторых случаях отравляющее действие жидкости проявляется вследствие попадания ее на кожу и резорбции через кожные покровы. Естественно, что на коже в этих случаях остаются следы воздействия жидкости – ожоги, участки деэпителизации и др.

Внутреннее исследование начинают со вскрытия грудной и брюшной полостей, из сердца набирают кровь для дальнейшего исследования. После этого перевязывают у входа и выхода желудок и кишечник и выделяют их. Поскольку большинство отравлений техническими жидкостями происходит пероральным путем, с особой тщательностью исследуют желудок. Его вскрывают отдельно, обращая внимание на величину, степень наполнения, толщину стенок, состояние серозной и слизистой оболочек. Содержимое желудка помещают в отдельный чистый сосуд, тщательно его осматривают, а затем упаковывают для направления на судебно-химическое исследование. От содержимого желудка нередко ощущается запах, указывающий на прием определенной жидкости. Цвет содержимого также может указывать на отравляющее вещество. Большое значение имеет количество пищевых масс, имеющихся в желудке, так как натощак многие принятые внутрь жидкости действуют значительно сильнее. Обнаружение в содержимом желудка частиц плотной консистенции и их исследование могут иногда указывать на отравление некоторыми техническими жидкостями.

Состояние стенки желудка и его внутренней поверхности свидетельствует о воздействии некоторых жидкостей. Например, резкие некротические изменения с темно-коричневым и даже черным налетом, характерны для отравления минеральными кислотами, налет же светло-серого цвета может быть при отравлении фенолом. Резкая плотность стенки с грубыми выступающими складками и серого цвета слизистой наблюдается при отравлении формалином, незначительные изменения в виде резкой гиперемии, мелких подслизистых кровоизлияний и лишь иногда небольших участков некроза могут свидетельствовать об отравлении хлорзамещенными углеводородами, спиртами и т.д. Иногда происходит прободение желудка или припаивание его стенки к рядом лежащим органам, например под воздействием формалина. Внешний вид слизистых пищевода и двенадцатиперстной кишки во многих случаях напоминает состояние слизистой желудка. Точно так же подробно, как и желудок, следует осматривать кишечник, особенно начальную часть тонкой кишки. Содержимое ее помещают в отдельный сосуд и направляют на судебно-химическое исследование.

При ингаляционных отравлениях слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов набухшие, гиперемированные, с единичными или множественными кровоизлияниями. Вследствие раздражающего действия паров жидкости цвет слизистых может быть от розовато-красного до коричневого, на их поверхности имеется большое количество пенистых слизистых масс. Легкие при острых ингаляционных отравлениях обычно резко вздуты, отечны, с единичными или множественными кровоизлияниями в ткань.

Исследование сердца имеет значение не только для обнаружения тех или иных изменений, свидетельствующих об отравлении, но и для исключения той сердечной патологии, которая может сама явится причиной смерти.

Поскольку при пероральных отравлениях токсические вещества всасываются главным образом в желудке и кишечнике, они, прежде всего, попадают в воротную систему печени и в значительной степени задерживаются этим органом. Даже при быстро и непродолжительно текущих отравлениях в печени могут наблюдаться определенные изменения. Особенно резко страдает печень при отравлении липоидорастворимыми жидкостями (дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), от воздействия которых быстро развиваются тяжелые изменения по типу острой или подострой желтой атрофии.

В почках также обнаруживаются резкие морфологические изменения при отравлениях многими жидкостями (этиленгликоль и др.).

Большое внимание заслуживает исследование головного мозга. Несмотря на то что в большинстве случаев в нем не обнаруживается ничего характерного для отравления той или иной жидкостью, следует обязательно отмечать наличие кровоизлияний, состояние кровенаполнения сосудов, отечность и набухание ткани, запах, исходящий от мозга. В некоторых случаях, например при отравлении четыреххлористым углеродом, находят резкие проявления геморрагического синдрома в виде более менее распространенных кровоизлияний в ткань головного мозга и под его оболочки.

В процессе вскрытия трупа берут материал для судебно-химического, гистологического и других дополнительных исследований. Направлять ткань и жидкости трупа на судебно-химическое исследование необходимо во всех случаях отравлений, в том числе и техническими жидкостями. Если после вскрытия трупа и предварительного ознакомления с материалами дела судебно-медицинский эксперт не установил, отравление какой жидкостью подозревается, то необходимо направить на исследование часть органов и тканей. Каждый орган должен быть помещен в отдельную, плотно закрывающуюся и совершенно чистую банку, снабженную соответствующей этикеткой (фамилия умершего, наименование органа, предполагаемый диагноз, фамилия эксперта). Применение консервирующих веществ не допускается. Изъятый материал является основным биохимическим вещественным доказательством, и поэтому направление на судебно-химическое исследование должно осуществляться через следователя.

Так называемые предварительные химические пробы у секционного стола при отравлениях техническими жидкостями почти не применяются. Отчасти это связано с тем, что многие технические жидкости являются сложными органическими ядами и для достоверного их определения необходима специальная аппаратура, имеющаяся в судебно-химических лабораториях (хроматографы, спектрофотометры и др.).

Гистологическое исследование внутренних органов является по существу продолжением исследования трупа. Оно называется дополнительным лишь условно, так как является таким же основным и обязательным, как и вскрытие трупа. В процессе этого исследования определяются и уточняются те патологоанатомические изменения внутренних органов, которые в той или иной степени характерны для различных технических жидкостей, и происходят на микроскопическом уровне.

Так, при исследовании трупа с подозрением на отравление метиловым спиртом патологоанатомическая картина малохарактерна именно для этого отравления, и в большинстве случаев присуща вообще остро наступившей смерти. При наружном осмотре трупа особое внимание привлекает окраска трупных пятен, которые всегда выражены очень хорошо и в большинстве случаев имеют розовато-красный оттенок: более яркий, чем при других причинах смерти, но темнее, чем при отравлении окисью углерода. Кожа лица, ушных раковин и слизистая оболочка губ резко цианотичны. Иногда отмечается желтушное окрашивание кожных покровов и конъюнктив. Трупное окоченение выражено хорошо, иногда кожа обретает вид «гусиной». Зрачки расширены. При внутреннем исследовании от органов и полостей ощущается типичный алкогольный или своеобразный резкий сладковато-приторный запах, главным образом в случаях ранней смерти (не позже 1-х суток). Скелетные мышцы имеют иногда красновато-коричневый цвет. Внутренние органы резко полнокровны, ярко выражены признаки сосудистых расстройств.

При исследовании головного мозга отмечаются резко выраженный отек, различной степени гиперемия и мелкие кровоизлияния. При исследовании желудка и кишечника существенных признаков местного раздражающего действия метанола не обнаруживается. Легкие полнокровны, в большинстве случаев отечны.

При исследовании сердца весьма часто находят кровоизлияние со своеобразной локализацией: на боковых поверхностях левого желудочка и задней поверхности левого желудочка и предсердия, реже – правого предсердия.

Таким образом, несмотря на неспецифичность патологоанатомической картины, судебно-медицинский эксперт должен обращать особое внимание на морфологические проявления тяжелого поражения сосудистой системы: резко выраженное полнокровие с различными кровоизлияниями, главным образом в головном мозге, а также других органах, кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, очень темная, «дегтеобразная», вязкая кровь в крупных сосудах. Нарушение проницаемости сосудов сильнее выражено при отравлении большими дозами метанола. Большое значение для распознавания отравления имеет резкий специфический запах от органов и полостей трупа, а также красновато-розовый, иногда с сероватым оттенком, цвет трупных пятен.

Содержание метилового спирта в органах, тканях и жидкостях организма зависит главным образом от относительной способности организма окислять метиловый спирт до формальдегида и муравьиной кислоты и от содержания в них воды.

При наружном осмотре трупа с подозрением на отравление пропиловым спиртом отмечают значительный цианоз кожи лица и верхней части туловища. При внутреннем исследовании – застойное полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния на оболочках. Точечные кровоизлияния могут быть также на слизистой оболочке желудка, особенно в области дна. Признаков местного раздражающего действия на слизистых оболочках верхних отделов пищеварительного тракта обнаружить не удается. В полостях сердца, крупных венозных сосудах и в синусах на твердой мозговой оболочки находят темную жидкую кровь. В некоторых случаях отмечается умеренный отек легких с небольшими кровоизлияниями в легочную ткань.

Таким образом, патологоанатомическая картина при остром отравлении пропиловым спиртом не имеет какой-либо специфики и характеризуется лишь выраженными гемодинамическими расстройствами во внутренних органах.

При отравлении бутиловым спиртом патологоанатомические изменения не представляют ничего характерного. От органов и полостей трупа, особенно от содержимого желудка, ощущается своеобразный сладковатый запах. Внутренние органы застойно полнокровны. В правой половине сердца и крупных венозных сосудах темная жидкая кровь. Бутиловый спирт обладает резко выраженным прижигающим (раздражающим) действием, поэтому слизистая оболочка желудка и пищевода обычно не изменена, лишь иногда можно отметить несколько избыточное отложение слизи. Но доказательственное значение имеет лишь обнаружение бутилового спирта при химическом исследовании.

Трупные явления, обнаруживаемые в случае смерти от острого отравления амиловыми спиртами, как правило, не имеют ничего характерного для этого отравления. При наружном осмотре и внутреннем исследовании трупа находят признаки острой, быстро наступившей смерти. Отмечается выраженный цианоз лица, губ и ушей на фоне общей бледности кожи. Трупные пятна обильные, интенсивного темно-фиолетового цвета. Наблюдается непроизвольное выделение кала, спермы, мочи. Внутренние органы застойно полнокровны. Крупные венозные сосуды, правая половина сердца и синусы твердой мозговой оболочки переполнены темной жидкой кровью. Амиловые спирты оказывают довольно выраженное местное раздражающее действие, поэтому слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки иногда представляются набухшими, отечными, полнокровными, с точечными кровоизлияниями и буроватыми рыхлыми наложениями по вершинам складок. В некоторых случаях отмечается ограниченное отслоение слизистой желудка от подслизистого слоя.

При исследовании трупа большое значение имеет специфический запах от органов и полостей, особенно от содержимого желудка, а также проявление раздражающего действия амиловых спиртов на слизистые оболочки пищеварительного тракта.

Основное доказательственное значение для установления отравления имеет судебно-химическое исследование внутренних органов и жидкостей трупа. Практическую роль играют результаты качественного определения, особенно в комплексе с оценкой клинической картины и данных исследования трупа.

В случаях отравления этиленгликолем патологоанатомические изменения зависят от того, в каком периоде отравления наступила смерть.

В случаях быстрой смерти, т.е. в первые 2-3 дня, основой патологоанатомических изменений является поражение сосудистой сети. При внешнем осмотре трупа обращают на себя внимание цианоз кожи и слизистых оболочек, точечные кровоизлияния на конъюнктивах глаз. При внутреннем исследовании находят венозное полнокровие органов, кровоизлияния сердца, слизистой желудка. Резкое венозное полнокровие мозгового вещества вызывает синеватую окраску коры – «синюха мозга». В полостях сердца обнаруживается жидкая или сгущенная кровь. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей отечны, в легких – единичные кровоизлияния. Легкие полнокровны, отечны («токсический отек легких»). Слизистая желудка набухшая, полнокровная, с единичными мелкими кровоизлияниями. Почки несколько увеличены, отечны. Печень полнокровна, обычно не увеличена.

В случаях смерти в период почечных изменений, т.е. обычно позже 3-4 дня отравления, типичные изменения наблюдаются в почках и печени. Почки обычно увеличены в размерах. В мозговом слое наблюдается полнокровие сосудов, отек. Твердая мозговая оболочка напряжена, мягкая – отечна, полнокровна. Ткань мозга полнокровна, в окружности внутримозговых сосудов иногда мелкие кровоизлияния. Легкие полнокровны, отечны. Нередки очаги бронхопневмонии. Слизистая желудка покрыта толстым слоем мукоидного секрета, усеяна кровоизлияниями, иногда эрозиями.

Таким образом, в случаях быстрой смерти в первые 2-3 дня после приема яда при исследовании трупа не обнаруживается что-либо характерное для отравления этим веществом, кроме кристаллов щавелевокислого кальция в почках и мозге. Решающее значение в этих случаях имеет положительный результат судебно-химического исследования на этиленгликоль.

Исследование трупов лиц, умерших в более поздних стадиях отравления, позволяет обнаружить во внутренних органах, прежде всего в почках и печени, такие изменения, которые можно считать в определенной степени характерными для отравления этим веществом.

При судебно-химическом исследовании этиленгликоль хорошо определяется во внутренних органах трупа в среднем в течение 4-6 суток после отравления. При изучении обстоятельств дела большое значение имеют выяснение возможности доступа пострадавшего к этиленгликолю и содержащим его жидкостям, пристрастие к алкоголю, употребление в прошлом каких-либо жидкостей вместо спиртных напитков.

В установлении отравления этиленгликолем имеет значение судебно-химическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка пострадавшего, а также остатков выпитой им жидкости. При таком исследовании иногда можно обнаружить не только этиленгликоль, но и другие вещества, входящие в состав жидкости, т.е. установить марку этой технической жидкости.

Патологоанатомические изменения при отравлении тетраэтилсвинцом нехарактерны. Наибольшие изменения наблюдаются в центральной нервной системе; в их основе лежат сосудистые расстройства. Головной мозг и мягкие мозговые оболочки полнокровны, иногда отечны. При гистологическом исследовании обнаруживаются мелкие кровоизлияния. Иногда удается обнаружить пристеночные тромбы в некоторых сосудах.

На поверхности легких находят мелкоточечные кровоизлияния. Легкие застойны. При гистологическом исследовании легких отмечается нарушение целости перегородок на большом протяжении легочной ткани с очагами кровоизлияний. Печень на разрезе имеет пестрый вид: наряду с полнокровными (темно-красного цвета) имеются желтоватые участки с выраженным рисунком. Почки также полнокровны.

Тетраэтилсвинец практически не оказывает местнораздражающего действия, поэтому при пероральном отравлении на протяжении желудочно-кишечного тракта обычно не удается обнаружить ничего характерного. Слизистая желудка и тонких кишок набухшая, сосуды расширены, в поверхностных слоях слизистой – единичные кровоизлияния.

Таким образом, морфологическая картина острой интоксикации тетраэтилсвинцом характеризуется главным образом поражением нервных клеток коры больших полушарий, а также выраженными сосудистыми расстройствами во всех внутренних органах. Поскольку картина вскрытия не имеет характерных признаков, а морфологические изменения служат скорее для подтверждения установленного отравления, решающее значение имеют результаты судебно-химического исследования. В трупе тетраэтилсвинец быстро разлагается, поэтому не рекомендуется откладывать проведение вскрытия, а взятый материал следует как можно быстрее посылать на судебно-химическое исследование.

В случаях ранней смерти (первые 10-12часов) при отравлении дихлорэтаном при наружном осмотре трупа не отмечают каких-либо особенностей. При внутреннем исследовании от органов и полостей ощущается запах дихлорэтана, который экспертами иногда характеризуется как запах прелых грибов, чеснока, хлороформа и т.п. Выражены застойное полнокровие внутренних органов и признаки сосудистых расстройств. При исследовании головного мозга отмечается полнокровие его оболочек и мозговой ткани. Слизистая гортани, трахеи и бронхов полнокровны. Легкие полнокровны, отечны, под плеврой – точечные кровоизлияния. Сердце без особенностей. При исследовании желудка и кишечника выражены полнокровие и отек слизистых, иногда имеются множественные мелкие подслизистые кровоизлияния. Содержимое тонких кишок напоминает рисовый отвар. Печень бывает несколько увеличена, ткань ее полнокровна, отечна. Почки и другие внутренние органы также полнокровны.

В случаях более поздней смерти (после 10-12 часов) на первый план выступают поражения печени и дистрофические изменения в других органах. Ткань печени приобретает «вареный» вид, становится бледно-коричневой или желтой. Поражения печени нередко сопровождаются желтухой. В слизистой желудка и тонких кишок нередки множественные кровоизлияния. Иногда на всем протяжении кишечника обнаруживается жидкое содержимое с примесью сероватых хлопьев. От органов и полостей трупа в этот период ощущается своеобразный запах сушеных или прелых грибов.

Таким образом, смерть пострадавшего при отравлении дихлорэтаном обычно наступает от мозговой комы или печеночно-почечной недостаточности. Характерным при исследовании трупа является желтушность кожного покрова. Весьма важное значение для установления отравления имеет судебно-химический анализ остатков подозреваемой жидкости, промывных вод желудка и рвотных масс.

В качестве основных морфологических изменений, которые позволяют диагностировать отравление четыреххлористым углеродом, следует назвать тяжелые повреждения печени в виде некрозов и жировой дистрофии печеночных клеток, дистрофические изменения почек с кристаллами оксалантов, проявление геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в различных внутренних органах, а также желтушное окрашивание склер и кожных покровов трупа. Наибольшая концентрация четыреххлористого углерода наблюдается в жировой ткани.

Отличительной особенностью пероральных отравлений является быстро развивающаяся картина поражения печени и короткая преданурическая фаза, которая предшествует развитию острой почечной недостаточности.

При судебно-медицинском исследовании трупа большое диагностическое значение имеет выраженность геморрагического синдрома в виде кровоизлияний во внутренних органах – от мелких точечных до более крупных, а также желтушное окрашивание склер и кожных покровов трупа. Для отравления этим веществом характерно такое образование кристаллов розетковидной формы в почках. Изменения в печени по типу острой или подострой желтой атрофии аналогичны наблюдающимся при отравлении дихлорэтаном.

При наружном осмотре трупа с подозрением на отравление ацетоном каких-либо особенностей не отмечают, за исключением выраженной синюшности кожи и слизистых. При внутреннем исследовании от органов и полостей трупа исходит более или менее выраженный запах ацетона. В полостях сердца и крупных сосудах имеется темная «дегтеобразная» кровь. Твердая мозговая оболочка напряжена, мягкая мозговая оболочка и головной мозг отечны, сосуды умеренно полнокровны. Мышца сердца без особенностей, иногда несколько дряблая, с единичными мелкими кровоизлияниями. Легкие отечны, полнокровны, на поверхности их точечные кровоизлияния, на разрезе легочная ткань темно-вишневого цвета, выделяется темно-красная пенистая жидкость. Почки значительно полнокровны, на разрезе темно-вишневого цвета, с несколько стертой границей слоев.

Таким образом, при отравлении ацетоном не имеется каких-либо специфических изменений внутренних органов. Следует лишь обратить внимание на характерный ароматический запах, исходящий от содержимого желудка, головного мозга и других внутренних органов, а также на признаки острой смерти: выраженное венозное полнокровие и отек внутренних органов, другие циркуляторные расстройства. Но основное значение в прижизненной и посмертной диагностике имеют результаты судебно-химического исследования при условии правильной их оценке.

Экспертиза живых лиц, подвергшихся воздействию интоксикации техническими жидкостями.

Отравление - это патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. В зависимости от количества яда, проникающего в организм за единицу времени, могут развиваться острые и хронические отравления.

Степень токсичности веществ может колебаться в значительных пределах. Считается, что к ядам относят вещества с особо высокой токсичностью, т.е. вещества, способные в минимальных количествах вызывать тяжелые нарушения жизнедеятельности организма или даже гибель. Клиническая картина отравлений некоторыми ТЖТС приведена в предыдущих текстах работы.

Отравления техническими жидкостями носят, как правило, случайный характер и возникают в основном вследствие приема их внутрь с целью опьянения (в связи с этим их стали называть суррогатами алкоголя) или нарушения правил техники безопасности, производственной санитарии и гигиены труда, ошибочного использования не по назначению в быту. Вызываемые ими отравления напоминают отравления алкоголем, однако, утяжеленное наличием соответствующих примесей.

При отравлении техническими жидкостями помимо дозы существенное значение в развитии интоксикации имеют концентрация жидкости, время, в течение которого он поступил в организм, индивидуальная чувствительность, количество и характер съеденной человеком пищи, его физическое и психическое состояние (усталость, недосыпание, простуда, наличие заболевания и т.д.).

Токсичность жидкости возрастает, если в качестве примесей он содержит метиловый спирт, сивушные масла и некоторые другие вещества (например, при использовании гидролизного спирта, спирта-сырца или самогона).

Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя или жидкостей, содержащих алкоголь и состояния опьянения осуществляется по направлению работников правоохранительных органов либо должностных лиц предприятий, учреждений и организации по месту работы освидетельствуемого. В случае производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы – по постановлению судебно-следственных органов. Допускается проведение освидетельствования и по личному обращению гражданина.

Освидетельствование может быть произведено врачами-наркологами либо прошедшими соответствующую подготовку врачами других специальностей в наркологических диспансерах или наркологических отделениях, иных лечебно-профилактических учреждениях, а также в специально оборудованных для этой цели автомобилях.

В сельской местности при значительной удаленности от лечебных учреждений, имеющих в штате врачей, по специальному разрешению местных органов здравоохранения в виде исключения допускается проведение медицинского освидетельствования фельдшерами, работающими не фельдшерско-акушерских пунктах, прошедших специальную подготовку.

Осуществляющий освидетельствование работник составляет в двух экземплярах протокол медицинского освидетельствования по установленной форме. В протоколе должны быть изложены жалобы освидетельствуемого и его субъективная оценка своего состояния, приведены сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегетососудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или отсутствие запаха изо рта, указаны результаты лабораторных исследований.

В случае невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в протоколе должна быть указана причина, почему то или иное исследование не было выполнено.

Исследование следует проводить в течение первых суток с момента взятия образцов, так как при длительном хранении в условиях комнатной температуры возможны изменения, влияющие на ход исследования.

При отравлении техническими жидкостями количество алкоголя, поступившее в организм в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле Видмарка: A = P * r * C₀ , где

А – искомая величина абсолютного алкоголя, г;

Р – масса тела, кг;

r – фактор редукции (соотношение концентрации алкоголя во всем теле к его концентрации в крови);

С₀ – концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы он весь одновременно распределился по всему организму.

Количество выпитых напитков устанавливаются с учетом их крепости (приводится в объемных процентах). Расчет времени, прошедшего от момента употребления спиртных напитков до освидетельствования, и установление факта повторного приема спиртного осуществляется на основании анализа динамики концентрации алкоголя в крови и моче и их соотношение.[17] При оценке тяжести алкогольной интоксикации, предшествующей смерти, судебно-медицинские эксперты руководствуются методическими указаниями, согласно которым смерть при тяжелом отравлении алкоголем может наступить при концентрации этанола в крови 3 – 5%.[18]

При производстве освидетельствования специалист должен обращать внимание на обстоятельства происшествия, так одновременное внезапное заболевание или смерть нескольких человек после совместного употребления «алкогольного напитка» могут указывать на возможное отравление суррогатом алкоголя. Веские доказательства отравления могут быть получены в ходе осмотра места происшествия и обнаружения вещественных доказательств. В обнаруженных на месте происшествия остатках пищи и питья, посуде могут быть выявлены остатки яда, принятого пострадавшим. Наличие рвотных масс также может косвенно служить указанием на отравление (развитие рвоты в качестве защитной реакции организма на интоксикацию), рвота может содержать в себе следы яда. Определенное значение имеют также сведения о профессии и занятиях пострадавшего, об обстоятельствах, при которых произошло отравление, об источнике приобретения ядовитого вещества, а также о характере медицинской помощи – какие применялись лекарственные препараты, пути их введения и т.д.

При определении отравления техническими жидкостями необходимо учитывать индивидуальные особенности организма, время воздействия на организм, отравляющую дозу вещества.

Таким образом, экспертиза живых лиц, пострадавших от токсического воздействия ТЖТС включает в себя изучение медицинской документации, с целью установления клинического и судебно-медицинского диагноза отравления конкретным отравляющим веществом, а также определение степени тяжести вреда здоровью по двум медицинским критериям. Это, прежде всего наличие или отсутствие признаков опасности для жизни и наряду с этим установление признаков длительности расстройства здоровья или процентов стойкой утраты общей или профессиональной трудоспособности. Совместно с медико-социальной экспертизой возможно решение вопросов, связанных с инвалидизацией пострадавших от воздействия ТЖТС, их последующей реабилитацией.