Изменения в системах внутренних органов, обусловленные беременностью

2. Изменения в системах внутренних органов, обусловленные беременностью

В связи с развитием плода в организме беременной наблюдается большая перестройка деятельности важнейших органов и систем, что обусловлено потребностями развивающегося плода, а также подготавливают организм матери для последующего кормления грудью.

Половые органы

Изменения	Причины
Усиление кровоснабжения матки	Артерии и вены матки удлиняются и увеличиваются в диаметре
Увеличение степени васкуляризации и размягчение шейки матки	Стимуляция железистой ткани шейки матки эстрогенами
Усиление вагинальной секреции, утолщение слизистой оболочки влагалища, уменьшение плотности соединительнотканных структур, что облегчает прохождение плода	Под влиянием эстрогена
Увеличение размера молочных желез	Влияние эстрогена и прогестерона

 

Дыхательная система

Изменения	Причины
1. На 16— 40-й неделе беременности потребление кислорода увеличивается на 15—20%, поэтому у женщины несколько увеличивается частота дыхания	Реакция организма на возросшую потребность в кислороде
2. Поднимается диафрагма, что ведет к появлению легкой одышки. Тип дыхания постепенно меняется от брюшного к грудному	Давление со стороны увеличивающейся матки
3. Заложенность носа, иногда носовые кровотечения	Отек и гиперемия слизистой оболочки носа, обусловленные влиянием эстрогенов

 

Мочевыделительная система

Изменения	Причины
1. Частые позывы к мочеиспусканию	Сдавление мочевого пузыря увеличивающейся маткой
2. Возможны дилатация почек и мочеточника, а также удлинение и искривление мочеточника	Потеря тонуса и усиление перистальтики мочеточника под воздействием плацентарного прогестерона и усилением давления со стороны растущего плода

 

Сердечнососудистая система

Изменения	Причины
1. На рентгенограмме сердце несколько увеличено	Увеличивающаяся матка давит на диафрагму и приподнимает сердце вверх, смещая его вправо и поворачивая вперед
2. К середине III триместра объем крови увеличивается приблизительно на 45%, затем несколько уменьшается	Объем плазмы и число эритроцитов увеличиваются под влиянием альдостерона
3. Частота сердечных сокращений увеличивается на 10—15 в минуту	Возросшие потребности в кровоснабжении органов и тканей
4. Застой крови в венах ног и появление в связи с этим отека	Изменение оттока крови из-за увеличившейся матки, что ведет к некоторому увеличению давления в бедренной вене
5. К 32-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается на 1/3 или 1/2 и снижается к родам на 20% от достигнутого уровня	Увеличение объема плазмы, числа клеток крови и количества кровеносных сосудов обусловлено потребностями растущего плода. Объем эритроцитной массы возрастает на 18—30% в связи с транспортом повышенного количества кислорода

Кожный покров

Изменения	Причины
1. Усиление пигментации сосков, околососковых кружков (ареол), вульвы, перианальной области и белой линии живота (Linea nigra)	Скопление меланоцитов под воздействием эстрогена и прогестерона
2. Образование рубцов (striae) на животе, молочных железах, бедрах и ягодицах	Снижение плотности соединительной ткани, обусловленное повышением уровня стероидов надпочечников
3. Образование паукообразных невусов (небольших ярко-красных узелковых выпячиваний) на груди, шее и лице	Вероятно, вызвано усилением кровотока в сосудах кожи в связи с повышением уровня эстрогена
4. Возможно замедление роста волос	Влияние эстрогена

Пищеварительная система

Изменения	Причины
1 . Тошнота и рвота	Действие ХГ, а также изменения в углеводном обмене
2. Изжога	Выброс кислотного содержимого желудка в нижнюю часть пищевода из-за расслабления кардиального сфинктера
3. Вздутие живота и запор	Ослабление желудочной и кишечной перистальтики, усиление всасывания воды и электролитов из прямой кишки

 

Костно-мышечная система

Изменения	Причины
1. Шаткая походка	Ослабление подвздошно-крестцового, крестцово-копчикового и лобкового сочленений в ходе беременности, вероятно, вызванное релаксином и прогестероном
2. На рентгенограмме заметно некоторое расхождение лобкового симфиза
3. Увеличение поясничного лордоза позвоночника, изменение осанки и поярпение в связи с этим боли в спине	Для поддержания равновесия, нарушенного увеличившейся массой матки, женщина вынуждена отклоняться назад

 

Психологические реакции

Реакция	Причины
1. Двойственность переживаний	Сомнения в правильности выбора момента для беременности (работа, обязательства, финансовые проблемы и т.д.)
2. Приятие: I триместр — наблюдение за изменениями, происходящими в организме II триместр — ощущения, возникающие при шевелении плода III триместр — гордость и тревога	Подтверждение беременности восприятие ребенка как реальности, связанная с этим радость озабоченность изменениями в связи с предстоящим рождением ребенка. Возможна повышенная восприимчивость к отказам, потерям или обидам
3. Интровертность: — меньшая заинтересованность прежними делами — большее внимание собственной личности	Возможность спланировать жизнь и подготовиться к рождению ребенка
4. Изменения настроения: — великая радость сменяется глубокой подавленностью — слезы без особых видимых причин	Часто не может сформулировать или с трудом находит причину плача
5. Большее внимание уделяется собственной внешности, что иногда может быть причиной психологического кризиса	Значительные изменения во внешности, которые происходят в течение короткого промежутка времени

Обменные процессы

Изменения	Причины
1. Увеличение масса тела в среднем на 8 - 12 кг	Развитие плода, образование плаценты, увеличение молочных желез и т.д.
2. Задержка жидкости	Снижение уровня белков плазмы крови увеличение капиллярного давления и проницаемости стенки капилляров повышение уровня стероидных половых гормонов ведет к задержке натрия и воды
3.Обмен питательных веществ: выведение белков замедляется, а всасывание жиров ускоряется; - возросшая потребность в углеводах; - возросшая потребность в железе	Потребности плода Подготовка к лактации Потребности матери и плода

Гормоны

Изменения	Причины
I. (ХГ): — стимулирует синтез прогестерона и эстрогена желтым телом, что обеспечивает нормальный ход беременности в процессе формирования плаценты, которая затем берет на себя эту функцию	Продуцируется трофобластом в начале беременности, с ростом плаценты его уровень возрастает
2. Плацентарный лактоген: — является антагонистом инсулина; под его воздействием повышается уровень свободных жирных кислот в кровотоке, что обеспечивает нужды организма матери и снижает интенсивность метаболизма глюкозы	Продуцируется синцитиальным трофобластом
3. Эстроген: — стимулирует развитие матки, обеспечивая таким образом жизненное пространство для плода — стимулирует развитие протоков молочных желез	Продуцируется сначала желтым телом в яичнике, затем — плацентой
4. Прогестерон: — обеспечивает нормальное функционирование миометрия, подавляет спонтанные сокращения матки, предотвращая таким образом выкидыш — принимает участие в процессах формирования долек и ацинусов молочной железы	Продуцируется сначала желтым телом в яичнике, затем — плацентой
5. Релаксин: — подавляет активность матки, уменьшает силу маточных сокращений, размягчает шейку матки	Первичным источником является желтое тело в яичнике

 

Эндокринная система

Изменения	Причины
1. Щитовидная железа: — повышенная васкуляризация и гиперплазия тканей железы ведут к увеличению размера и активности щитовидной железы (повышение уровня йода)	Увеличение уровня эстрогена в крови
2, Околощитовидная железа: — увеличивается размер железы и усиливается секреция паратгормона	Потребность плода в кальции
3. Гипофиз: — железа увеличивается в размерах; обменные процессы в организме матери меняются под воздействием тиро- и адренотропина. Секреция пролактина обусловливает лактацию. Секреция окситоцина вызывает усиление маточных сокращений и стимулирует выделение молока	Обеспечить потребности плода и нормальное течение беременности
4. Надпочечники: — к началу II триместра беременности усиливается секреция альдостерона. Интенсивность белкового и углеводного обмена регулируется кортизолом	Повышение уровня альдостерона при нормальной беременности, вероятно, представляет собой защитную реакцию организма на усиление секреции натрия, обусловленной эффектом прогестерона
5 Поджелудочная железа: — усиление синтеза инсулина	Возросшие потребности в инсулине

 

Психологические задачи, стоящие перед матерью:

Перед будущей матерью стоят четыре основные задачи, решение которых жизненно важно для нее и ее семьи:

1.  Нормальные роды.

2.  Восприятие ребенка другими членами семьи.

3.  Понимание материнских обязанностей и своей новой роли в семье.

4.  Умение подчинять свои потребности потребностям ребенка.

3. Деятельность медицинской сестры при наблюдении за беременной в дородовый период

Безопасное материнство — это не только поддержка государством матерей и детей, это новые возможности для семьи — принимать непосредственное участие в подготовке к беременности и рождении ребенка, это новые гуманные технологии, которые используются в родильных домах. Обеспечение этих условий закреплено программой под руководством Президента Российской Федерации «Дети России». Согласно программе все медицинские работники должны способствовать созданию оптимальных условий для благоприятного течения беременности и родов. Основные вопросы, затрагиваемые медицинским персоналом при общении с беременной женщиной и ее семьей следующие:

— предоставление права выбора учреждения для родов, создание в нем благоприятной дружественной обстановки;

— вовлечение семьи (мужа и других родственников) в процесс подготовки к беременности, родам и уходу за новорожденным ребенком;

— обеспечение доступа мужа и родственников в родильный дом;

— создание условий для индивидуальных родов;

— предоставление возможности свободного выбора женщиной позы во время родов;

— создание условий для совместного пребывания матери с ребенком сразу после родов;

— раннее прикладывание новорожденного к груди матери;

— свободный режим вскармливания.

Общение с медсестрой очень важно для будущей мамы, особенно на ранних этапах беременности. Хорошие отношения между медсестрой и беременной создают обстановку комфорта и открытого общения (табл.4).

При первом визите будущей матери в клинику следует четко определить ее акушерский статус. Для этой цели используют следующие термины:

Сгаvidа - беременность (первая, вторая и т.д.) любого срока.

Para - роды по истечении 20 недель беременности, независимо от того, родился ребенок мертвым или живым.

Primigravida - женщина, имеющая первую беременность.

Muttigravida - женщина, имеющая вторую, третью и т.д. беременность.

 

Таблица 4. Основные рекомендации медицинской сестры на протяжении беременности

Симптомы	Рекомендации медсестры
I триместр беременности
1. Тошнота и рвота Согласно общим представлениям, тошнота связана с гормональными сдвигами, обусловленными высоким уровнем ХГ, и изменениями в углеводном обмене. Определенную роль могут играть эмоциональные факторы и повышенная утомляемость 2. Заложенность носа и носовые кровотечения (повышение уровня эстрогена ведет к отеку слизистой оболочки носовой полости) 3. Повышенная утомляемость (усугубляется необходимостью несколько раз просыпаться ночью в связи с участившимся мочеиспусканием) 4. Птиализм (повышенное слюноотделение, слюна горьковатого вкуса). 5. Частые позывы к мочеиспусканию возникают в начале беременности, их большие количества. 6. Болезненность и покалывание в молочных железах. Причиной является повышение уровней эстрогена и прогестерона 7. Вагинальные выделения (белесые выделения; снижение рН выделений способствует росту микрофлоры). Причина – усиление секреции слизи из цервикальных желез под действием повышенного уровня гормонов.	- избегать запаха пищевых продуктов и ситуаций, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту; - есть часто, небольшими порциями; резкого повышения уровня сахара в крови можно избежать, потребляя небольшие порции пищи с высоким содержанием белка и углеводов; - не есть жирную пищу и пищу, обильно политую майонезом, соусом и т.д.; - между приемами пищи потреблять больше жидкости; - при утренней тошноте съедать крекер или кусочек подсушенного хлеба перед тем, как встать с постели, вставать медленно; - пить газированные напитки; Если все эти меры оказываются неэффективными, назначают противорвотные средства. Как правило, тошнота и рвота проходят на 4-м месяце беременности. Ментоловые ингаляторы и закапывание физиологического раствора. Как правило, аэрозоли и противоотечные препараты создают дополнительные проблемы. По мере возможности избегать назначения лекарственных средств. Дневной сон. Раньше отходить ко сну вечером. Члены семьи должны оберегать будущую мать и позволять ей больше отдыхать. Полоскания полости рта вяжущими средствами, использование жевательной резинки или леденцов. Методы ослабления данного симптома не разработаны, рекомендации: - укрепление лобково-копчиковой мышцы, которая поддерживает органы таза и задействована в мочеиспускании, способствует поддержанию тонуса промежности; - не накапливать мочу, мочиться при первых позывах; - в дневное время потреблять больше жидкости; - снизить потребление жидкости только в вечернее время в связи с необходимостью снизить ночной диурез. Правильно подобранный бюстгальтер. - ежедневная ванна; - хлопчатобумажное нижнее белье; - применение тальков или присыпок.
II триместр беременности
1. Изжога: причины - усиление желудочной перистальтики, повышение уровня прогестерона и смещение желудка, обусловленное увеличением матки. 2. Отек области лодыжек: вызван задержкой жидкости и затрудненным венозным оттоком от нижних конечностей. 3. Варикозное расширение вен: затрудненный венозный отток из нижних конечностей и застой крови в них. 4. Застой крови в сосудах вульвы вызывает ощущение боли и тяжести	избегать переедания, жирной и жареной пищи; не лежать после еды; каждый день выпивать 6-8 стаканов жидкости; принимать удобное положение тела; можно рекомендовать гидроокись магния или алюминия (например, альмагель, маалокс). Не принимать питьевую соду (возможны нарушения водно-солевого обмена). - долго не стоять; - Если приходится долго стоять, чаще переступать с ноги на ногу; - не носить тугие пояса; - приподнимать ноги и бедра в положении лежа; - при длительном пребывании на ногах чаще совершать тыльное сгибание стоп. - регулярные упражнения (плавание, езда на велосипеде или ходьба) улучшают венозный отток; - чаще приподнимать ноги; - лежать на спине (на полу), уперев ноги в стенку под прямым углом; - не сидеть и не стоять подолгу, не сидеть со скрещенными ногами; - пользоваться эластичными гольфами или чулками; - хирургическое лечение варикозных вен во время беременности не рекомендуется; - отдыхать лежа на боку.
III триместр беременности
1. Геморрой: — матка давит на вены, что нарушает венозный отток. Возникают ощущение зуда, боль и припухлость 2. Запор: обусловлен повышенным синтезом прогестерона, ослаблением перистальтики кишечника, гиподинамией, некоторыми пищевыми продуктами и обезвоживанием организма 3. Боли в спине появляются в результате: увеличения поясничного лордоза кривизны позвоночника по мере увеличения матки; повышения уровня гормонов, что ведет к размягчению хрящевых тканей в суставах: усталости и измененной биомеханики 4. Судороги икроножных мышц: предполагается, что определенную роль в данном случае играют кальций-фосфорный дисбаланс, усиление давления матки на тазовые нервы, за- стой крови в нижних конечностях и усталость 5. Слабость: снижение кровяного давления, обусловленное резкой сменой положения тела, пребывание в течение долгого времени в тепле 6. Одышка: увеличивающаяся матка поднимается в брюшную полость, при этом растет давление на диафрагму и уменьшается объем грудной полости 7. Плохой сон: психологические причины; возможно, что женщина не может принять удобное положение из-за увеличившегося живота 8. Боль в области круглой связки: увеличивающаяся матка растягивает данную связку, у женщины возникает ощущение «обхватывания» в нижней части живота 9. Метеоризм: причина — снижение кишечной перистальтики; давление матки на толстый кишечник		- избегать запоров; - вправить геморроидальные узлы в положении лежа на боку; - прикладывание пузыря со льдом, нанесение геморроидальных мазей. - увеличить потребление жидкости по крайней мере до 2 л в день; - следить за регулярностью стула; - по рекомендации врача иногда можно принять слабительное или размягчающее средство; - адекватное потребление клетчатки с пищей; - физические упражнения. - следить за осанкой; - следить за углом наклона таза; - не поднимать тяжестей; - не носить обувь на высоком каблуке и не работать в неудобном положении. - растяжка мышц; - диетические рекомендации; - массаж и теплые компрессы; - тыльное сгибание стоп. - в положении сидя согнуться и положить голову на ноги, прилечь или подышать свежим воздухом; - медленно подниматься из положения сидя. - при стоянии занимать удобную позу; сидеть прямо, опершись на спинку стула; - класть несколько подушек под голову. - теплое питье на ночь (без кофеина); - успокаивающие поглаживания спины; - подушки для создания опоры спине; - упражнения на расслабление. Некоторое облегчение достигается при помощи согревающей подкладки на низ живота. - избегать потребления пищи, способствую щей образованию газов; - тщательно пережевывать пищу; - следить за регулярностью стула.

 

Задачи медицинской сестры:

1.  Оценить и описать физиологические и психологические изменения, характерные для нормальной беременности.

2.  Рассмотреть причины дискомфорта при беременности и способы его снижения.

3.  Рассмотреть возможности обеспечения нормального качества жизни будущей матери и нормального развития плода.

4.  Рассмотреть риск ранней беременности.

5.  Определить потребности в питательных веществах и значение полноценного рациона питания для беременных.

6.  Определить культурные ценности, которые влияют на отношение членов семьи к беременности.

7.  Рассмотреть различия между дискомфортом, наблюдающимся при нормальном течении беременности, и признаками патологического течения беременности.

Облегчение дискомфорта при беременности

Обратить внимание на информацию об уменьшении дискомфорта беременной, обеспечении ее благополучия, отслеживании развития плода, уходе за молочными железами, одежде беременной, ее работе, купаниях, путешествиях, физических упражнениях, подготавливающих к родам, половой жизни, отдыхе. Особое внимание следует обратить на вещества, которые могут повредить здоровью матери и новорожденного, такие, как некоторые лекарства, алкоголь и табак.

Вот некоторые вопросы, которые должна затронуть медсестра при формулировании рекомендаций беременной:

1.  Следует предупредить будущую мать, что можно продолжать работать до тех пор, пока работа не вызывает чрезмерной усталости и напряжения, а поездки и путешествия следует ограничить лишь перед самыми родами.

2.  На вопрос о половой жизни следует ответить, что она не противопоказана и не нанесет вреда ни матери, ни ребенку, при отсутствие противопоказаний.

3.  При наличии вагинальных выделений следует чаще подмываться, если врачом не назначено специальное лечение.

4.  Следует воздержаться от принятия ванны (только душ).

5.  Одежда будущей матери должна быть свободной и удобной.

6.  Можно заниматься своими обычными делами, не переутомляясь.

Частые перемены в настроении беременной в некоторой степени обусловлены гормональными сдвигами. Отец ребенка должен понимать это и поддерживать будущую мать.

Глава 3. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным с физиологическим течением гестационного периода

Диспансерное наблюдение за беременной начинается с ее первого обращения к акушеру-гинекологу по поводу беременности. В РФ тактика врачей по диспансерному наблюдению за беременными регламентирована приказом № 50 (от 10 февраля 2003 г.) «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

При первом визите, кроме выяснения стандартных вопросов о течении беременности и о состоянии здоровья женщины, необходимо ознакомиться с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратить особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, много плодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Необходимо выяснить у женщины сведения о перенесенных ею ранее заболеваниях (краснуха; токсоплазмоз; генитальный герпес; цитомегаловирусная инфекция; хронический тонзиллит; болезни почек, легких, печени; сердечно-сосудистой, эндокринной и онкологической патологии), а также, уточнить у неё данные о наличии повышенной кровоточивости, операций, переливаний крови, аллергических реакциях, об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических веществ.

Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в семье инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита С и В), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа. Группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Целесообразно обратить внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15-20% и более. В качестве стандарта используется индекс Брока (масса тела = длине тела - 100).

 

Таблица 5. Схема динамического наблюдения за беременными с физиологическим течением беременности.

Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом	Осмотр врачами других специальнос-тей	Лабораторные и другие исследования	Основные лечебно-оздоровитель-ные мероприятия
За время беременности 10 раз: после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем – 1 раз в месяц до 28 нед.; 2 раза в месяц – после 28 нед. беременности. Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 нед., после 37 нед. – каждые 7-10 дней. При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.	Терапевт – 2 раза; окулист, отоларинголог стоматолог – 1 раз при первой явке, в дальнейшем – по показаниям; другие специалисты – по показаниям.	Клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.); анализ мочи – при каждом посещении; микроскопическое исследование отделяемого влагалища – 2 раза (при первой явке и сроке 30 нед.); группа крови и резус-фактор: при Rh”-“ принадлежности – обследование мужа на групповую и резкс-принадлежность; анализ крови на RW – 3 раза (при первой явке, в 30 нед., за 2-3 недели до родов); анализ крови на ВИЧ – 2 раза (при первой явке, в 30 нед.); УЗИ плода – 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.). Исследование крови на АФП, ХГЧ в 16-20 нед. При первом посещении рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на вирусы гепатита В и С повторяется в III триместре). Тест шевеления плода проводится с 28 нед.; оформление гравидограммы – при каждом посещении.	Гигиена беременной; режим труда и отдыха; диета; физиопрофилак-тическая подготовка к родам; ультрафиолето-вое облучение; витаминотера-пия; профилак-тика йод-дефицитных состояний; ношение бандажа.

Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, региональные лимфоузлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, диагональная конъюгата, размеры пояснично-крестцового ромба, производится бимануальное исследование, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, осмотр промежности и ануса.

При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посещать врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключением врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 недель гестационного периода; после 28 недель беременности – 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 недель; 16 недель; 20 недель; 28 недель; 32-33 недели; 36-37 недель) при условии регулярного наблюдения за беременной специально подготовленной акушерки.

Перечень, необходимых обследований при физиологическом течении беременности, представлен в табл. 5.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера – гинеколога возрастает.

Объем обследования беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанных при физиологической беременности.

В последующем, частота наблюдения врачом акушером – гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно – оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации проводятся в соответствии с диагнозом пациентки.

В обязательном порядке проводится определение группы риска по материнской смертности (прил.1) и определение степени перинатального риска (прил. 2).