По данным УЗИ

5. По данным УЗИ.

6. По объективным данным.

• В ранние сроки беременности (до 12 недель) связь между размером матки и предполагаемым сроком беременности определяется с помощью бимануального исследования.

• В поздние сроки беременности связь между размером матки • предполагаемым сроком беременности определяется по высоте стояния дна матки:

• 16 недель - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном;

• 20 недель - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка (на 4 см ниже пупка);

• 24 недели - дно матки на уровне пупка (на 20-22 см выше лона);

• 28 недель - дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка (на 26 см выше лона);

• 32 недели - дно матки на середине расстояния между пупком в мечевидным отростком (на 30 см выше лона);

• 36 недель - дно матки находится у мечевидного отростка (на 36 см выше лона);

• 40 недель - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (на 34-35 см выше лона).

 

3. Способы определения предполагаемой массы плода (ПМП)

 

• По формуле И. Ф. Жорданиа:

ПМП = ВДМ (высота стояния дна матки) • ОЖ (окружность живота)

ПРИМЕР: ВДМ-40 см, ОЖ-90 см, тогда ПМП будет равна 40•90=3600г.

• По формуле Джонсона:

ПМП = (ВДМ – 11) • 155,

где 11 - условный коэффициент: при массе беременной женщины до 90 кг; если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент будет равен 12; 155 - специальный индекс.

ПРИМЕР: ВДМ - 39 см, масса женщины -78 кг.

ПМП будет равна (39 -11) • 155 = 4340 г.

• По формуле Добровольского:

ПМП = (R – 90) / 20,

где R - рост женщины в см; 20 и 90 - специальные коэффициенты.

ПРИМЕР: рост женщины - 170 см, тогда ПМП будет равна

ПМП = (170 – 90) / 20 = 4 кг

• По формуле Бубличенко:

ПМП = m / 20,

где m - масса женщины в граммах; 20 - стандартный коэффициент.

ПРИМЕР: масса женщины 70000 г, ПМП будет равна = 3500 г

Глава 4. Основы рационального питания при беременности

Сбалансированное и адекватное питание беременных женщин имеет большое значение для благоприятного течения и исхода беременности и родов. Поступающие с пищей в организм женщины незаменимые нутриенты (белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины) используются для построения органов и структур плода.

Дефицит различных питательных веществ неизбежно приводит к нарушениям нормального внутриутробного развития плода, анемии, развитию гестоза, внутриутробной гипотрофии плода.

На сегодняшний день безусловно установлена роль 40 незаменимых для организма органических и неорганических веществ, которые должны регулярно поступать с пищей. Среди органических соединений, необходимых плоду, 10 аминокислот (валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, таурин, треонин, триптофан, фенилаланин), 2 полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая), 13 витаминов (А, С, Д, Е, К, Bi, Вз, Be, Biz, РР, фолиевая и пантотеновая кислоты, биотин). Из неорганических минеральных веществ незаменимыми являются натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден и селен (табл. 6).

Во время беременности возрастают потребности организма женщины в энергии, белках, витаминах, макро- и микроэлементах. Вместе с тем, эти потребности очень индивидуальны и зависят как от физиологических параметров женского организма (рост и масса тела, возраст, двигательный режим и др.), так и от патологических факторов (ранние и поздние токсикозы и другие осложнения беременности и родов, родоразрешающие операции, различные заболевания).

Поэтому к составлению индивидуального рациона питания беременной женщины нужно подходить с учетом всех вышеизложенных моментов.

Питание беременных должно быть разнообразным и полноценным. Ежедневно беременная должна получать:

мяса или рыбы — 120—150 г;

молока или кефира — 200 г;

творога — 50 г;

яиц — 1 шт.;

хлеба - 200 г;

круп и макарон — 50—60 г;

картофеля и др. овощей — 500 г;

фруктов и ягод — 200—500 г.

При недостатке в дневном рационе свежих фруктов и ягод необходимо ежедневно принимать поливитаминные комплексы для беременных (1 драже «Гендевит», 1 таблетку «Матерна» или 30 г «Гравинова гранулят» и др.).

Во вторую половину беременности (с 6 по 9 месяц) в связи с увеличением размеров плода, началом функционирования его органов (печени, почек, кишечника, нервной системы) возрастают потребности беременной женщины в питательных веществах, поступающих с пищей.

В зависимости от роста и массы тела, трофологического статуса и двигательной активности беременная женщина вместе с диетой должна получать 80—110 г/сут белка, 50—70 г/сут жиров и 325—450 г/сут углеводов. Общая энергоценность суточного рациона составляет 2100—2300 ккал.

 

Таблица 6. Сравнительные данные потребностей организма женщины в питании.

Дневная норма	Здоровая женщина	Беременная женщина	Состояние ранней беременности	Функция организма	Источник
Белок	46г	60г	62г	Рост и развитие плода, увеличение массы некоторых органов в организме матери (молочные протоки грудных желез, растущая матка) Энергетический метаболизм	Молоко, сыр, йогурт, соевый сыр (тофу), яйца, бобовые, мясо, курятина, рыба, печень.
Жиры и углеводы				Углеводы - источник энергии и клетчатки. Жиры –источник энергии	Углеводы: молоко, фрукты, овощи, хлеб и крупы Жиры: сливочное масло, орехи, растительное масло, сливки
Кальций	800мг	1200мг	1200мг	Формирование костей и зубов, является компонентом системы свертывания крови, обеспечивает мышечный тонус и проницаемость мембран	Молоко и молочные продукты, красная рыба, бобовые, тофу, брокколи, капуста, яичный желток, орехи, сухофрукты, зелень с темными листьями
Фосфор	800мг	1200мг	1200мг	Энергия для мышечных сокращений, превращение гликогена в глюкозу, восстановление и формирование тканей	Миндаль, бобовые отруби, ячмень, сыр, какао, яйца, печень, молко, горох
Железо	18мг	30мг	30мг и более	Образование эритроцитов. Развитие плода, особенно после 20нед	Постное мясо, зелень, сливовый сок, крупы, яйца, определенные сорта хлеба, сухофрукты.
Йод		175мкг	175мкг	Обеспечивает нормальное развитие мозга ребенка	Йодированная соль
Натрий		2-3г	2-3г	Нормальный обмен веществ и водно-солевой баланс	Свежая пища, посоленная по вкусу при приготовлении
Магний		320г	320г	Необходим для нормального клеточного метаболизма и тканевого роста	Молоко, крупы, свекла, зелень, орехи
Фолиевая кислота	0,4мг	0,8мг (только для женщин, которые планируют беремен- ность после неудачной предидущей беремен- ности в связи с ненормальным развитием нервной трубки зародыша	0,8мг	Предотвращает анемию, вызванную недостатком фолиевой кислоты, образование ядерных белков, образование гемма (железосодержащий белок гемоглобина)	Зелень с темными листьями, печень, почки, дрожжи, арахис
Витамин А	800мкг	800мкг	800мкг	Рост эпителиальных клеток (кожа и ЖКТ). Углеводный и жировой обмен. Формирование глаз	Зеленые и желтые овощи, печень, почки, рыбий жир, молоко, яичный желток, сливки, сливочное масло, помидоры, апельсины.
Витамин В6	1,6 мг	2,2мг	2,2мг	Обеспечивают клеточное дыхание, окисление глюкозы и энергетический обмен	Дрожи, мясо, крупы, печень, рыба, картофель
Витамин В12	2,0мг	2,2мг	2,2мг
Витамин С	60мг	70мг	70-80мг	Формирование и развитие соединительной ткани и кровеносной системы, костей и зубов. Необходим для образования коллагена.	Цитрусовые, помидоры, картофель, дыня-канталупа, клубника, брокколи, зеленые овощи
Витамин Д	5-10мкг	10мкг	10мкг	Всасывание и использование кальция и фосфора для формирования костного скелета, зубов, крови и других тканей, поддержание мышечного тонуса	Молоко, обогащенное данным витамином, сливочное масло, маргарин, печень, яичный белок, рыбий жир, зерновой хлеб
Витамин Е	8 ИЕ	10 ИЕ	10 ИЕ	Антиоксидант, обеспечивает функции клеточных мембран	Овощи и растительные масла, цельные крупы, зелень, яйца
Жидкость	8-10 стаканов			Нормальное функционирование организма (переваривание пищи, усвоение питательных веществ, выведение не переваренных остатков пищи). Водный баланс организма.

Увеличение поступающего в организм белка может быть достигнуто за счет дополнительного включения в рацион 50—100 г питательной смеси «Берламин Модуляр» (Berlin-Chemie, Германия), содержащей все необходимые для организма нутриенты, в том числе незаменимые и заменимые аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микроэлементы. Для приготовления напитка «Берламин Модуляр» две полные столовые ложки (30 г) сухой смеси растворяют в одном стакане (200 мл) теплой (30—40 °С) кипяченой воды. Принимают по 2—3 стакана в день между основными приемами пищи.

При невозможности применения специальных питательных смесей диета беременной женщины должна быть расширена за счет увеличения:

мяса и рыбы — до 180—220 г/ сут;

творога — до 150 г/сут;

молока и кефира — до 500 г/сут.

Определение динамики прибавки массы тела целесообразно проводить в соответствии со шкалой Школьника, определяющей еженедельный рассчет прибавки массы тела во второй половине беременности по формуле:

1)  22 г умножить на каждые 10 см роста женщины

ПРИМЕР: рост женщины 170 см, 22 х 17 = 374 г, что будет соответствовать оптимальной еженедельной прибавке массы тела для этой женщины.

2)  55 г умножить на каждые 10 кг веса женщины до беременности

ПРИМЕР: вес до беременности составлял 60 кг, 55 х 6 = 330 г, что будет соответствовать оптимальной еженедельной прибавке массы тела для этой женщины.

Определяя допустимый интервал прибавки веса при беременности, необходимо руководствоваться критерием индекса массы тела (ИМТ)

 

ИМТ =

Нормальный ИМТ равен 18,5 – 25,0

ИМТ	Рекомендуемая прибавка (кг)
< 19,8	12,5 – 18,0
19,9 – 26,0	11,5 – 16,0
26,1 – 29,0	7,0 – 11,5
> 29,0	< 6,0

 

Список литературы

 

1.  Айламазян Э.К. и др. Акушерство: учебник для мед.вузов. – 2-е изд., испр. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 494 с.: ил.

2.  Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство: учебник для мед. вузов. – М.: Медицина, 1970. – 544 с.: ил.

3.  Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.: ил.

4.  Линева О.И., Двойников С.И., Гаврилова Т.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии // Руководство для студентов. – Самара: Издательство ГП «Перспектива», 2000. – 416 с.

5.  Пестрикова Т.Ю. Ведение беременности и родов высокого риска. Руководство для врачей. – М. «Сувенир», 1994. – 287 с.

6.  Практический справочник акушера-гинеколога / Кира Е.Ф., Кархов В.В., Скворцов В.Г., Цвелев Ю В. – СПб.: «Стройлеспечать», 1995. – 384 с.

7.  Серов В.Н., Стрижаков А.Н, Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.: ил.

8.  Чернуха Е.А. Родовой блок. – М.: Медицина, 1991. – 288 с.

Приложение 1. Определение группы риска по материнской смертности

Степень риска	Группа риска
I (наименьшая)		Практически здоровые повторнородящие женщины (2-3 роды), у которых было не более одного аборта, а при данной беременности отсутствовали акушерские осложнения; Практически здоровые первородящие
II (средняя)		Беременные с возможными патологическими изменениями, наблюдаемыми во время беременности и родов, а также с осложнениями в послеродовом периоде: предлежание плаценты; ПОНРП; кровотечения в третьем и послеродовом периодах; длительный и тяжелый гестоз; беременные с мертвым плодом и неразвивающейся беременностью; беременные с поражением печени (бывший ранее или текущий в настоящее время вирусный гепатит); беременные с гломерулонефритом, нередко сопровождающимся хроническим ДВС-синдромом; беременные с наличием хронических инфекционных заболеваний (пиелонефрит, бронхоэктатическая болезнь, патология ЖКТ); беременные с анатомически узким тазом; беременные, которым показано плановое кесарево сечение; после оперативных вмешательствах на матке.
III (тяжелая)		женщины, у которых при прежних беременностях и родах были акушерские кровотечения; женщины, которым в связи с тяжестью экстрагенитального заболевания беременность противопоказана, но которые не согласны с мнением врачей и настаивают насохранении беременности: пороки сердца с сердечной слабостью; гипертоническая болезнь 2-3 стадии; болезни почек с гипертензией и почечной недостаточностью; системные заболевания соединительной ткани; болезни крови, легких и другие заболевания в состоянии декомпенсации и обострения.

Приложение 2. Факторы риска во время беременности и родов

Факторы	Оценка в баллах
1. Социально-биологические
Возраст матери: до 20 лет; 30-34 года; 35-39 лет; 40 лет и старше.	2 2 3 4
Возраст отца: 40 лет и старше	2
Вредные привычки: мать – злоупотребление алкоголем	2
Показатели массы тела и роста матери: масса тела на 25 % выше нормы	2
2. Акушерско-гинекологический анамнез
1. Паритет (8 и более родов)	2
2. Аборты перед первыми родами	2 - 4
3. Преждевременные роды: 1; 2; 3.	2 3 4
Мертворождение: 1; 2.	3 8
Смерть в неонатальном периоде: 1; 2.	2 7
7. Неврологические нарушения у детей	2
Масса тела детей: 4000 г и более	2
Бесплодие: свыше 5 лет	2 – 4
10. Рубец на матке после операций	4
11. Опухоли матки и яичников	2 – 4
12. Истмико-цервикальная недостаточность	2
13. Пороки развития матки	3
А. Факторы риска во время беременности
Экстрагенитальные заболевания матери
Сердечно-сосудистые заболевания: Пороки сердца без нарушения кровообращения; Пороки сердца с нарушением кровообращения; Гипертоническая болезнь 1-2-3 стадии; Артериальная гипотония; Заболевания почек до беременности; Обострение при беременности.	3 10 2 – 8 – 10 2 3 4
Эндокринопатии: Предиабет; Диабет; Заболевания щитовидной железы; Заболевания надпочечников.	5 10 5 – 10 5 – 10
Анемия: Hb менее 90 – 100 г/л	4 – 2
4. Острые инфекции при беременности	2 – 7
5. Хронические специфические инфекции	2 – 6
4. Осложнения беременности
1. Выраженный ранний токсикоз	2
2. Кровотечения в первой и второй половине беременности	3 – 5
3. Поздний токсикоз	2 – 12
4. Сочетанный токсикоз	9
5. Rh- и АВО- изосенсибилизация	5 – 10
6. Многоводие	3
7. Маловодие	4
8. Тазовое предлежание плода	3
9. Многоплодие	3
10. Переношенная беременность	3
5. Оценка состояния плода
1. Гипотрофия плода	10 – 20
2. Гипоксия плода	3 – 8
3. Содержание эстрадиола в суточной моче: 4,9 мг в 30 недель 12,0 мг в 40 недель	34 15
Б. Факторы риска в родах
Со стороны матери
1. Нефропатия	5
2. Преэклампсия	8 – 10
3. Эклампсия	12
4. Несвоевременное излитие околоплодных вод(12 часов и более)	2
5.Слабость родовой деятельности	4
6. Быстрые роды	3
7. Родовозбуждение, стимуляция родовой деятельности	2
8. Клинически узкий таз	4
9. Угрожающий разрыв матки	18
2. Со стороны плаценты
Предлежание плаценты: частичное; полное.	3 12
2. ПОНРП	26
3. Со стороны плода
Преждевременные роды: на 28 – 30 неделе беременности; на 31 – 35 неделе беременности; на 36 – 37 неделе беременности.	16 8 3
2. Нарушение сердечного ритма (в течение 30 минут и более)	3
3. Патология пуповины: выпадение; обвитие.	9 2
Тазовые предлежания: пособия; экстракции плода.	3 15
Оперативные вмешательства: кесарево сечение; щипцы: полостные; выходные; • вакуум-экстракция; • затрудненное выведение плечиков	5 4 3 3 2
6. Общая анестезия в родах	1

 

Примечание: сумма баллов от 1 до 4 соответствует легкой (“тихой”) степени перинатального риска;

5 – 9 баллов – средней степени перинатального риска;

10 баллов и более – высокой степени перинатального риска.

Тесты для самоконтроля

1.  Парные связкой, обеспечивающие стабильное центральное положение матки

1.  воронкотазовые

2.  яичниковые

3.  широкая

4.  круглые

2.  Трансплацентарный переход возможен только для иммуноглобулинов класса

1.  А

2.  М

3.  G

4.  А и М

3.  Млечный проток каждой дольки молочной железы выстлан эпителием

1.  многослойным плоским

2.  цилиндрическим

3.  ороговевающим

4.  простым плоским

4. Кровоснабжение матки помимо маточной артерии обеспечивается артериями

1.  почечными

2.  яичниковыми

3.  срамными

4.  ректальными

5.  Объем межворсинчатого пространства в среднем составляет

1.  100 – 150 мл

2.  150 – 200 мл

3.  200 – 250 мл

4.  250 – 350 мл

6. Поперечный размер узкой части полости малого таза равен

1.  9,5 см

2.  11,5 см

3.  13 см

4.  10,5 см

7.  Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей называется

1.  Distantia cristarum

2.  Conjugata externa

3.  Distantia spinarum

4.  Distantia trochanterica

8.  В пуповине в норме проходят

1.  две артерии и одна вена

2.  две вены и одна артерия

3.  две артерии и две вены

4.  одна артерия и одна вена

9.  Гормон, сигнализирующий о произошедшей имплантации

1.  плацентарный лактоген

2.  хорионический гонадотропин

3.  прогестерон

4.  α - фетопротеин

10.  Учащенное мочеиспускание при беременности является признаком

1.  достоверным

2.  вероятным

3.  предположительным

4.  обязательным

11.  Определенный уровень КПИ при беременности обусловлен действием

1.  плацентарного лактогена

2.  ХГ

3.  α - фетопротеина

4.  прогестерона

12.  Повышенная васкуляризация и гиперплазия тканей щитовидной железы при беременности обусловлена действием

1.  пролактина

2.  прогестерона

3.  эстрогена

4.  тиролиберина

13.  Ранней считается явка на учет в женскую консультацию в сроке беременности до

1.  30 недель

2.  22 недель

3.  16 недель

4.  12 недель

14.  Дородовый отпуск беременной с двойней выдается в сроке беременности

1.  24 недели

2.  28 недель

3.  30 недель

4.  32 недели

15.  3 -й скрининг УЗ-исследования обычно проводится в сроке беременности

1.  15-16 недель

2.  12-14 недель

3.  38-40 недель

4.  32-34 недели

16.  Для определения предполагаемой массы плода необходимо воспользоваться формулой

1.  Жорданиа

2.  Негеля

3.  Апгар

4.  Школьника

17.  Первородящая женщина ощущает шевеление плода начиная с

1.  28 недель

2.  12 недель

3.  20 недель

4.  24 недель

18. Согласно приказу № 50, обследование на ВИЧ при беременности проводят

1.  1 раз

2.  2 раза

3.  3 раза

4.  4 раза

19. Срок беременности, при котором дно матки определяется на середине между пупком и лоном

1.  38 недель

2.  32 недели

3.  20 недель

4.  16 недель

20.  Антиоксидант, обеспечивает функции клеточных мембран

1.  витамин А

2.  витамин Е

3.  витамин С

4.  витамин Д

21.  В обязательном порядке в течение беременности женщина проходит УЗ-обследование

1.  1 раз

2.  6 раз

3.  3 раза

4.  4 раза

22.  Частота сердечных сокращений в минуту увеличивается при беременности на

1.  1-2 удара

2.  10-15 ударов

3.  20-25 ударов

4.  30 ударов

23.  Для определения биофизического профиля плода (определение в динамике окружности живота и высоту стояния дна матки) измерения проводят

1.  при первой явке

2.  накануне родов

3.  при каждой явке только первобеременным

4.  при каждой явке всем беременным

24.  Флюорография легких у беременных

1.  проводится только беременным из группы высокого риска

2.  назначается однократно при постановке на учет

3.  не проводится при желанной беременности

4.  рекомендуется всем беременным

25.  На каждом приеме в женской консультации после 30 недель беременности необходимо проводить

1.  определение сердцебиения плода

2.  тазоизмерение

3.  влагалищное исследование

4.  осмотр шейки матки в зеркалах

26.  Послеродовый декретный отпуск при отсутствии патологии при беременности и/или в родах выдается на

1.  70 дней

2.  56 дней

3.  86 дней

4.  145 дней

27.  Толщина плаценты в норме при беременности

1.  1-2 см

2.  2-5 см

3.  5-8 см

4.  2-3 см

28.  Метод психопрофилактической подготовки к родам

1.  проводится только для женщин из группы высокого риска

2.  позволяет полностью избежать болевых ощущений в родах

3.  рекомендуется всем беременным для уменьшения болевых ощущений в родах

4.  признан неэффективным

29.  При изжоге в 16 недель беременности акушерка может рекомендовать

1.  отвар дуба

2.  железосодержащие препараты (ферроплекс)

3.  альмагель

4.  внутривенное введение 5% раствора глюкозы

30.  Поливитаминные препараты во время беременности

1.  можно применять без консультации врача

2.  не могут причинить вред плоду в период эмбриогенеза

3.  как любые лекарственные препараты должны назначаться акушером

4.  не следует назначать

Эталоны ответов:

1 – 4; 2 – 3; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 4; 7 – 1; 8 – 1; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 4; 12 – 3; 13 – 4; 14 – 2; 15 – 4; 16 – 1; 17 – 3; 18 – 2; 19 – 4; 20 – 2;

21 – 3; 22 – 2; 23 – 4; 24 – 3; 25 – 1; 26 – 1; 27 – 2; 28 – 3; 29 – 3;

30 – 3.