Очерки медицины

ОЧЕРКИ МЕДИЦИНЫ

Содержание

Предисловие

1.0 Функциональные системы организма

2.0 Система дыхания (СД)

2.1 Дыхательная недостаточность

2.2 Классификация ДН

3.0 Система кровообращения (СК)

3.1 Состав СК и определения

3.2 Органы, механизмы и факторы гемодинамики

3.3 Характеристика факторов гемодинамики

3.4 Варианты и параметры факторов гемодинамики

3.5 Недостаточность кровообращения (НК)

3.6 Классификация ХНК

3.7 Гипердинамия сердца (ГДС)

3.8 Гиподинамия сердца (гдс)

3.10 Патологическая нормотензия

3.11 Артериальная гипотензия

3.12 Шок

3.13 Кровь

4.0 Система питания (СП)

5.0 Система выделения (СВ)

6.0 Система защиты

7.0 Информационная система (ИС)

8.0 Костно-мышечно-суставная система (КМС)

9.0 Репродуктивная система (РС)

10.0 Система нейрогуморальной регуляции (НГР)

11.0 Медицина беременных

11.1 Функциональное состояние материнского организма

11.2 Бронхиальная астма (БА) (у беременных)

11.3 Система кровообращения беременных

11.4 Варианты и параметры гемодинамики у беременных второй половины

11.5 Особенности состава крови у беременных

11.6 Кровопотеря в родах

11.7 Гестозы

11.8 Гемодинамика при угрозе преждевременных родов

Литература

Приложения

Темы научных работ

Предисловие

В брошюре изложены некоторые медицинские идеи и предложения. Настоящая медицина является "органной", так как организм человека исследуется и лечится по органам большим количеством соответствующих "узких" специалистов. Однако возможен "системный" подход к медицине. Для обеспечения жизнедеятельности организма имеется девять взаимозависимых функциональных систем. Предлагается метод определения состояния этих систем с пятибальной оценкой и понятие о фазах компенсации и декомпенсации. Излагается метод определения вариантов гемодинамики, что позволяет целенаправленно проводить коррекцию отклонения их от нормы. Исходя из "системного" подхода к медицине предлагается классификация недостаточности кровообращения. В некоторых случаях кроме относительных показателей крови целесообразно определять их абсолютные величины, методика определения которых предлагается. Предложены некоторые идеи и практические предложения "Медицины беременных": определение объёма и степени кровопотери, прогнозирование гестозов и угроз прерывания беременности по изменениям гемодинамики. Предложены и другие идеи не совпадающие с общепринятыми. Но нет ничего хуже для науки как слепо следовать авторитетам и переписывать истины. Сказать что-то новое не только право но и обязанность каждого.

И в заключении пожелание коллективу учёных Волгоградского медицинского университета издать сборники: "Системная медицина" и ""Медицина беременных"

1.0 Функциональные системы организма

Организм - совокупность живых клеток (Кл), жизнедеятельность которых обеспечивают девять взаимозависимых функциональных систем:

дыхания (Д);

кровообращения (К);

питания (П);

выделения (В);

защиты (З);

репродуктивная (Р), (во время беременности - маточно-плацентарно-плодовая (МПП);

информационная (И) (органы чувств);

костно-мышечно-суставная (КМС);

нейро-гормональная (НГ), регулирующая деятельность всех систем.

Человека окружают положительные факторы внешней среды, обеспечивающие здоровье и жизнь, и отрицательные - причины болезней и смерти. Однако при определенных условиях, при различной степени выраженности, и положительные факторы могут быть отрицательными.

Здоровье - состояние психического и физического равновесия организма с окружающей средой. Условно можно выделить следующие функциональные классы здоровья (Ф.К. З):

4-5 кл. - здоровые, функции систем не нарушены, декомпенсация возможна только при резко выраженных нагрузках;

3-4 кл. - практически здоровые, имеющие последствия болезней и травм, декомпенсация наступает при выраженных нагрузках;

2-3 кл. - больные, декомпенсация наступает при умеренных нагрузках;

1-2 кл. - больные, декомпенсация наступает при минимальных нагрузках;

0-1 кл. - больные, декомпенсация в покое.

Отрицательные факторы внешней среды по степени выраженности нагрузок (Н) могут быть:

0-1 ст. - минимальные;

1-2 ст. - умеренные;

3-4 ст. - выраженные;

4-5 ст. - резко выраженные;

> 5 ст. - несовместимые с жизнью.

Болезнь - состояние нарушенного равновесия организма с окружающей средой, проявляющееся отклонением от нормы деятельности функциональных систем. Болезнь может быть вызвана недостаточной реакцией защитных сил организма на действия отрицательных факторов внешней среды (гипореактивные болезни), или реакцией организма, превышающей необходимую защиту (гиперреактивные болезни).

Причинами болезней являются два отрицательных фактора внешней среды: травмы и инфекции.

Травмы:

психические,

механические,

физические,

химические,

нарушения питания,

смешанные.

Инфекции:

бактерии;

вирусы;

простейшие;

грибы;

прочие.

По причинам можно выделить три группы болезней:

травматические;

инфекционные;

смешанные, наиболее частые, т.к., вероятно, редко бывают инфекционные болезни без предварительных травм (рис.1.1).

Для определения функционального класса здоровья (ФКЗ) и степени функционального состояния систем организма могут применяться различные нагрузки (Н): механические, гипоксические, медикаментозные и др.

Цель функциональных систем организма - сохранение его гомеостаза и обеспечение метаболических потребностей организма при действии различных факторов окружающей среды. При действии отрицательных факторов сначала возникают реакции, обеспечивающие жизнедеятельность клеток организма (фаза компенсации). При увеличении действия отрицательного фактора (по силе и времени) и в зависимости от класса здоровья наступает момент, когда компенсаторные реакции не обеспечивают метаболические потребности организма - наступает фаза декомпесации (функциональная недостаточность). Общее определение недостаточности для всех функциональных систем: необеспечение функциональными системами потребностей организма (декомпенсация) или это обеспечение достигается патологическими компенсаторными реакциями данной и других функциональных систем (фаза компенсации).

Компенсация - уравновешивание нарушений. Компенсаторная реакция является физиологической, если соответствует нагрузке и патологической, если превышает ее. Декомпенсация - нарушение уравновешенного.

Показатели компенсации и декомпенсации различны. Для систем дыхания и кровообращения показателями компенсации могут быть число дыханий, число сердечных сокращений, минутный объем крови, а декомпенсации - содержание кислорода крови, поглощение O₂ крови. Сказанное представлено на рис.1.2.

На стороне ad квадрата abcd - нагрузка, например, механическая в ваттах ("шкала нагрузок"), на стороне ab - степени функциональной недостаточности в фазе компенсации от 0 до 5 степени ("шкала функциональной недостаточности в фазе компенсации"). На стороне bc показатели компенсаторных реакций (например, число сердечных сокращений, число дыханий, минутные объёмы дыхания и кровообращения и др.). На стороне cd - степени декомпенсации (например, по содержанию кислорода крови). Функциональный класс здоровья определяется по начинающемся снижению кислорода крови на диагонали ac, которая делит квадрат на фазы компенсации и декомпенсации. В норме, при функциональной недостаточности 0 - 1ст., нагрузка соответствует степени компенсаторной реакции: нагрузка первой степени компенсаторная реакция первой степени и т.д.

Если нагрузка первой степени, а компенсаторная реакция второй степени, то имеется функциональная недостаточность (дыхания или кровообращения) в фазе компенсации 2,5 ст. Если при нагрузке первой степени наступает декомпенсация (содержание кислорода крови падает ниже нормы), то мы имеем фазу декомпенсации 4 степени и класс здоровья 4 степени.

2.0 Система дыхания (СД)

Дыхание - процесс обеспечения клеток организма газообменом (доставка кислорода и выделение углекислоты.

Система дыхания включает:

1. Органы дыхания (верхние дыхательные пути, трахею, бронхи, лёгкие, альвеолы).

2. Грудная клетка и диафрагма.

3. Транспортная функция сердечнососудистой системы и крови.

4. Альвеолярно-капиллярные и капиллярно-клеточные мембраны.

5. Система нейрогуморальной регуляции процесса дыхания.

2.1 Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН) - необеспечение организма необходимым газообменом в соответствии с его потребностями (фаза декомпенсации) или это обеспечение достигается патологическими компенсаторными реакциями системы дыхания и других функциональных систем (фаза компенсации). ДН может быть острой и хронической, общей и региональной.

2.2 Классификация ДН

По причинам: травматическая, инфекционная, смешанная.

По патогенезу:

атмосферная (нарушенный состава газов атмосферы),

церебральная (нарушение нейрогуморальной регуляции),

торако-диафрагмальная (полиомиелит, полиневрит, миастения, ботулизм, отравления, перелом рёбер, деформация грудной клетки, поражение диафрагмы),

вентиляционная;

обструктивная (бронхиты, бронхиальная астма),

рестриктивная (пневмония, фиброзы, отёк лёгких, аттелектаз, парез

кишечника),

диффузионная (отравления, эмфизема лёгких, пневмокониоз с нарушением

функций альвеолярно-капиллярных мембран;

гемическая: снижение кислородной ёмкости крови, например, при анемии острой или хронической,

гемодинамическая (недостаточность кровообращения.

По стадиям:

1 стадия - без органических поражений системы дыхания;

2 стадия - с органическими поражениями органов дыхания;

3 стадия - с органическими поражениями органов дыхания и других функциональных систем.

По фазам: - компенсация,

декомпенсация.

По степени каждая фаза делится на 5 степеней (0-5 ст.).

Основные показатели СД являются: в фазе компенсации - число дыханий и сердечных сокращений в одну минуту; в фазе декомпенсации - содержание в крови кислорода и углекислоты. Примерный метод определения состояния СД представлен на рис.1.2.

На стороне ab - степени ДН в фазе компенсации от 0 до 5 ст., на стороне cd - степени декомпенсации от 0 до 5 ст. и показатели содержания кислорода крови в %., на стороне bc - показатели функционального состояния системы дыхания, на стороне ad - показатели физической нагрузки в ваттах. В норме при отсутствии ДН при увеличении физической нагрузки до 2 ст. соответственно увеличиваются показатели (ЧД, ЧСС, МОД, МОК). Если при нагрузке 2 ст. компенсаторная реакция 4 ст., то ДН в фазе компенсации 2.5 ст. А если при этой же нагрузке падает содержание кислорода крови, то наступает декомпенсация системы дыхания. (Табл.2.1).

Табл.2.1

Показатели степени декомпенсации

Показатели	Степени декомпенсации
	1,0	2,0	3,0	4,0	5,0
ЧД в мин.	20	24	28	32	36
ЧСС в мин.	80	95	110	125	140
МОД, л/мин	8	10	12	14	16
% 02 крови	90	85	80	75	70

Приведённые показатели примерные, не проверены опытом.

3.0 Система кровообращения (СК) 3.1 Состав СК и определения

СК - сердце, сосуды, кровь, нейрогормональные механизмы, регулирующие гемодинамику.

Гемодинамика - движение крови по сосудам.

Нормальная гемодинамика - нормальные величины механизмов и факторов гемодинамики в соответствии с метаболическими потребностями организма.

Патологическая гемодинамика - отклонение от нормы механизмов и факторов гемодинамики.

Тип гемодинамики - характерные для данного организма параметры механизмов и факторов гемодинамики.

Вариант гемодинамики - показатели гемодинамики в момент обследования.

3.2 Органы, механизмы и факторы гемодинамики

1. Кора головного мозга, влияющая на деятельность всех функциональных систем организма, в том числе на острое, кратковременное, или длительное изменение гемодинамики в виде различных её вариантов. Нарушение нормальной деятельности коры головного мозга возможно под влиянием травм (психических, токсических), воспалений и их последствий, вызывающих острую или хроническую ишемию и гипоксию мозга.

2. Нарушения гемодинамики возможны и без участия КГМ при нарушении функций подкорковых образований (аорта, предсердия, полые вены с барохеморецепторными механизмами), гормоны гипофиза, надпочечники, почки, щитовидная железа, половые гормоны, простогландиновая и кининовая системы, диффузионные нарушения капиллярно-клеточных мембран.

В 1972 г. Гайтон все механизмы регуляции гемодинамики разделил по скоростям реагирования на быстрые, средние и медленные. Через барохеморецепторы, действующие на силу сердечных сокращений, ударный объем сердца, число сердечных сокращений, тонус сосудов, - обеспечивается быстрое (сек) изменение гемодинамики, а через механизмы: почечный, коры надпочечников и другие, изменяющие количество и качество крови, обеспечивается медленное и длительное изменение гемодинамики.

Основная цель гемодинамики - поддержание необходимой, в зависимости от метаболических потребностей организма (МПО), насосной функции сердца (НФС), мерой которой является мощность потока крови (МПК). МПК обеспечивают непосредственно два фактора: минутный объем крови (МОК) и среднее артериальное давление (САД). САД зависит от МОК и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). МОК равен произведению ударного объема крови (УО) на число сердечных сокращений в минуту (ЧСС). ОПСС состоит из тонуса артерий (ТА) и вязкости крови (ВК).

НФС зависит от сердечных и несердечных факторов. Сердечный фактор НФС - инотропная функция сердца (ИФС), которую определяют объемная скорость выброса (ОСВ) и САД. ОСВ равна УО, умноженному на время изгнания крови из левого желудочка (Е). МПК зависит также от центрального венозного давления (ЦВД), которое зависит от объёма циркулирующей крови (ОЦК) и тонуса вен. Регуляцию гемодинамики осуществляет нейрогормональная система. (Рис.3.1).

гемодинамика гиподинамия орган кровообращение

3.3 Характеристика факторов гемодинамики

Ударный объем (УО) - количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту за одно сокращение. Величина УО зависит от веса тела и роста, поэтому используется ударный индекс (УИ), равный УО делённому на площадь поверхности тела (ППТм²) которая определяется уравнением Дюбуа, или при помощи таблицы (Рис.3.2).

Определение площади поверхности тела (м²)

Табл.3.1

В норме УИ = 35-65 мл/м². Для определения УО в настоящее время используются реографический или эхокардиографический методы.

Число сердечных сокращений (ЧСС) - в норме ≈ 64-80 ударов в мин. ЧСС наиболее быстрый фактор изменения гемодинамики, в частности минутного объёма крови (МОК).

МОК = УО×ЧСС.

Минутный объем крови (МОК) (в практике применяется сердечный индекс (СИ) равный МОК/ППТ). СИ в норме равен 2,8-4,2 л/мин/ м² - нормокинезия, СИ > 4,2 - гиперкинезия, СИ < 2.8 - гипокинезия.

Должный МОК = основной обмен/422 (Савицкий Н. Н.) или 0,1 л/мин/кг веса тела. Определение СИ - см. табл.3.3.

Табл.3.2

Определение сердечного индекса (л/мин/м²) МОК, л/мин

12,0	8,6	8,3	8,0	7,7	7,5	7,3	7,1	6,9	6,7	6,5	6,3	6,2
11,5	8,2	7,9	7,7	7,4	7,2	7,0	6,8	6,6	6,4	6,2	6,1	5,9
11,0	7,9	7,6	7,3	7,1	6,9	6,7	6,5	6,3	6,1	6,0	5,8	5,6
10,5	7,5	7,3	7,0	6,8	6,6	6,4	6,2	6,0	5,8	5,7	5,5	5,4
10,0	7,1	6,9	6,7	6,5	6,3	6,1	5,9	5,7	5,6	5,4	5,3	5,1
9,5	6,8	6,6	6,3	6,2	6,0	5,8	5,6	5,5	5,3	5,1	5,0	4,9
9,0	6,4	6,2	6,0	5,8	5,6	5,5	5,3	5,2	5,0	4,8	4,7	4,6
8,5	6,1	5,8	5,6	5,5	5,3	5,2	5,0	4,9	4,8	4,7	4,6	4,5
8,0	5,7	5,5	5,3	5,2	5,0	4,8	4,7	4,5	4,4	4,3	4,2	4,1
7,5	5,4	5,2	5,0	4,8	4,7	4,6	4,4	4,3	4,2	4,1	4,0	3,9
7,0	5,0	4,8	4,7	4,5	4,4	4,3	4,1	4,0	3,9	3,8	3,7	3,6
6,5	4,6	4,5	4,4	4,3	4,2	4,1	4,0	3,9	3,8	3,7	3,5	3,3
6,0	4,3	4,1	4,0	3,9	3,8	3,7	3,6	3,5	3,4	3,3	3,2	3,1
5,5	3,9	3,8	3,7	3,6	3,5	3,4	3,3	3,2	3,1	3,0	2,9	2,8
5,0	3,6	3,4	3,3	3,2	3,1	3,0	2,9	2,8	2,8	2,7	2,6	2,5
4,5	3,2	3,1	3,0	2,9	2,8	2,7	2,6	2,5	2,5	2,4	2,4	2,3
4,0	2,9	2,8	2,7	2,6	2,5	2,4	2,4	2,3	2,2	2,1	2,1	2,1
3,5	2,5	2,4	2,3	2,3	2,2	2,2	2,1	2,0	2,0	1,9	1,8	1,8
3,0	2,1	2,0	2,0	1,9	1,9	1,8	1,8	1,7	1,7	1,6	1,6	1,5
2,5	1,9	1,7	1,6	1,6	1,6	1,5	1,5	1,5	1,4	1,4	1,3	1,3
2,0	1,4	1,4	1,3	1,3	1,3	1,2	1,2	1,2	1,1	1,1	1,1	1,0
	1,40	1,45	1,50	1,55	1,60	1,65	1,70	1,75	1,80	1,85	1,90	1,95

ППТ, м²

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) состоит из тонуса артерий (ТА) и вязкости крови (ВК). Норма ОПСС = 1600-2857 дин∙с∙см^-5/ м²

нормовазорезистивность, ОПСС > 2857 - гипервазорезистивность, ОПСС < 1600 - гиповазорезистивность.

Тонус артерий (ТА) - один из основных факторов быстрой регуляции гемодинамики.

Вязкость крови (ВК) - медленный регулятор гемодинамики.

Норма ВК = 4,3-5,3 м∙Па∙с (муж.); 3,9-5,9 м∙Па∙с (жен.).

Сопротивление крови увеличивается при снижении температуры, гиповолемии, гиперкоагуляции, снижении скорости движения крови, так как при этом форменные элементы крови располагаются пристеночно, увеличивается их адгезия и агрегация. Сопротивление крови уменьшается при повышении температуры, гиперволемии, гипокоагуляции, увеличении скорости движения крови, так как при этом имеется осевое расположение форменных элементов. При повышении сопротивления крови за счет ее вязкости увеличивается ОПСС и САД, т.е. может быть высокое артериальное давление при вазонормотонии или даже при вазодилатации. В такой ситуации вазодилататоры могут быть неэффективными при высоком АД, а необходимы меры, уменьшающие вязкость крови.

Центральное венозное давление (ЦВД) зависит от тонуса вен, ОЦК, работы сердца. ЦВД колеблется от 0 до 8 мм. рт. ст. или 3 % от САД. Объем венозной системы может изменяться в 20-30 раз больше, чем артериальной. В вертикальном положении объем вен ниже сердца увеличивается на 500 мл. Кровь к сердцу по венам движется благодаря тонусу вен, клапанам вен, сокращению скелетных мышц, "присасывающему" эффекту правого предсердия.

Тонус вен (ТВ) - напряжение стенки сосуда, фактор, быстро изменяющий венозное давление, следовательно, МОК и САД.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) - фактор медленно, но длительно изменяющий венозное давление и САД. В норме ОЦК ≈ 66,2 мл/кг веса тела.

Емкость крови сосудистого русла:

вены - 75 %;

крупные артерии - 16 %;

капилляры - 6 %;

резистивные сосуды - 3 %.

Среднее артериальное давление (САД) - результат действия всех механизмов и факторов гемодинамики. САД = 1/3 пульсового давления + диастолическое давление. Норма САД = 84 - 100 мм. рт. ст. САД зависит от СИ и ОПСС. По физическому закону гидродинамики (формула Пуазейля, 1839 г.)

Q = Pπr⁴/8ηl

для гемодинамики:

Q - объем крови в мин. - СИ (л/мин/м²);

P - давление крови - САД (мм. рт. ст.);

πr⁴/8ηl - периферическое сопротивление - ОПСС (дин∙с·см^-5).

Следовательно,

САД = СИ ∙ ОПСС.