Ст. > 150 - " - (кризовое течение)

5 ст. > 150 - " - (кризовое течение).

Лечение АГ должно проводиться с учётом приведённой классификации. Так, при одном и том же АД, но при гиперкинетической гипертензии с вазоконстрикцией и гиподинамией сердца (вариант N1, табл.3.2), показаны артериальные вазодилататоры кардиотоники, противопоказаны, противопоказаны β-блокаторы. При гиперкинетической гипертензии с вазодилатацией и гипердинамией сердца показаны β-блокаторы, седативные средства, не показаны артериальные вазодилататоры. Определение ВД, ОЦК решает вопрос о применении диуретиков и нитратов. АГ один из симптомов нарушения гемодинамики, поэтому при лечении необходимо стремится не только к нормализации артериального давления, а к нормализации гемодинамики.

Гипертонический криз (ГК)

ГК - резкий подъём артериального давления с острыми нарушениями жизнедеятельности организма. Гемодинамическими составляющими ГК являются сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, насосная функция сердца. В зависимости от величины и соотношения этих факторов возможны семь вариантов ГК. (Рис.3.4, табл.3.9)

Табл.3.9

Гемодинамические варианты и параметры ГК

№ вар.	Варианты ГК	СИ, л/мин/м2	ОПСС, дин∙с∙см-5	МПК, Вт/м2
1к	Гипокинетический криз с вазоконстрикцией и гиподинамией сердца	< 1,6	> 7700	< 0,52
2к	Гипокинетический криз с вазоконст-рикцией и нормодинамией сердца	< 2,8	> 4286	0,52-0,93
3к	Гипокинетический криз с вазоконст-рикцией и гипердинамией сердца	< 2,8	> 4286	> 0,93
5к	Эукинетический криз с вазоконстрикцией и гипердинамией сердца	2,8 - 4,2	> 2857	> 0,93
6к	Гиперкинетический криз с вазоконст-рикцией и гипердинамией сердца	> 4,2	> 2857	> 0,93
7к	Гиперкинетический криз с вазонормо-тонией и гипердинамией сердца	> 4,2	1600-2857	> 1,4
8к	Гиперкинетический криз с вазодилатацией и гипердинамией сердца	> 4,2	< 1600	> 7,5

Первые три варианта ГК (1к, 2к, 3к) с выраженной вазоконстрикцией и гипокинезией клинически характеризуются как "норадреналиновый" (криз второго типа). Особенностями этого криза являются: продолжительность его от нескольких часов до 2-3 суток, возможны нарушения мозгового кровообращения, левожелудочковая недостаточность с отеком легких. Основными препаратами для купирования этих вариантов ГК являются артериальные вазодилататоры (нифедипины, клофелин, иАПФ). Учитывая, что причиной вазоконстрикции может быть не только артериальный вазоспазм, но и повышенная вязкость крови, - возможно применение антикоагулянтов. Варианты 7к, 8к - гиперкинетический криз с гипердинамией сердца клинически характеризуется как "адреналовый" (1 типа). При этих вариантах показаны β-блокаторы, нитраты, диуретики, седативные средства. Варианты 5к, 6к можно отнести к "смешанным" ГК, когда возможно применение препаратов различных гипотензивных групп (табл.3.10).

Табл.3.10

Лекарственные препараты при ГК

№ вар.	дибазол	нифедипин	β-блокаторы	нитраты	иАПФ	диуретики	антикоаг.
1к	-	+	-	-	+	-	+-
2к	-	+	-	-	+	-	+-
3к	-	+	-	-	+	-	+-
5к	-	+	+	-	+	-	+-
6к	+	+	+	+	+	+	-
7к	+	-	+	+	-	+	-
8к	+	-	+	+	-	+	-

3.10 Патологическая нормотензия

Нарушения гемодинамики с клиническими проявлениями может быть и при нормальном артериальном давлении. На графике 3.4 (табл.3.2) представлены патологические варианты нормального артериального давления. Вариант № 13 является нормальным вариантом гемодинамики, к нему можно отнести и варианты № 12 и № 14 ввиду незначительности отклонений от нормы. Варианты №№ 9, 10, 11 характеризуются гипокинезией и высоким ОПСС, поэтому могут быть показаны артериальные вазодилататоры, кардиотонические средства. Варианты №№ 15, 16, 17 характеризуются артериальной вазодилатацией и гиперкинезией сердца, поэтому могут быть полезны вазотонические и седативные средства, возможно β-блокаторы.

3.11 Артериальная гипотензия

По четырем факторам гемодинамики (СИ, САД, ОПСС, МПК) имеется восемь вариантов артериальной гипотензии (гр.3.4, табл.3.2). Варианты №№ 18,19 с низким сердечным выбросом и гиподинамией, если имеются клинические проявления, требуют применения кардиотонических средств и (или) восполнение ОЦК, возможно применеие вазодилататоров. При вариантах №№ 21, 22, 23 возможно применение и кардиотонических и вазотонических средств. При вариантах №№ 24, 25 с вазодилатацией показаны артериальные вазотоники.

3.12 Шок

Шок - резкое падение артериального давления с острыми нарушениями процессов жизнедеятельности организма. По факторам гемодинамики: СИ, САД, ОПСС, МПК можно определить семь вариантов шока (Рис.3.4, табл.3.11).

Табл.3.11

Гемодинамические варианты и параметры шока (САД < 56)

№№ вар.	Варианты шока	СИ, л/мин/м2	ОПСС, дин∙с∙см-5	МПК, Вт/м2
18ш	Гипокинетический шок с вазоконстрикцией и гиподинамией	< 1,6	> 2857	< 0, 20
19ш	Гипокинетический шок с вазонормотонией и гиподинамией	< 2,8	1600-2857	< 0,35
20ш	Гипокинетический шок с вазодилатацией и гиподинамией	< 2,8	< 1600	< 0,35
21ш	Эукинетический шок с вазодилатацией и гиподинамией	2,8 - 4,2	< 1600	< 0,52
23ш	Гиперкинетический шок с вазодилатацией и гиподинамией	> 4,2	< 1067	< 0,52
24ш	Гиперкинетический шок с вазодилатацией и нормодинамией	> 4,2	< 1067	0,52-0,93
25ш	Гиперкинетический шок с вазодилатацией и гипердинамией	> 7,5	< 597	> 0,93

Первые три варианта шока (18ш, 19ш, 20ш) характеризуются низким сердечным выбросом и гиподинамией. Клинически это может быть или "кардиогенный шок" вследствие низкого сердечного выброса (инфаркт миокарда, миокардит, пороки сердца, аритмии), или "обструктивный шок" (ТЭЛА, напряженный пневмоторакс), или "гиповолемический шок" (кровотечение, диаррея, рвота и др.). Варианты шока с высоким сердечным выбросом и выраженной дилатацией сосудов (23ш, 24ш, 25ш) - клинически это "сосудистый шок", "анафилактический шок", "токсический шок". Вариант 21ш - "смешанный шок". Таким образом, для эффективной борьбы с шоком необходимо учитывать его гемодинамический вариант, применяя преимущественно или сердечные, или сосудистые средства, или восполнение ОЦК, или комбинацию этих средств.

3.13 Кровь

Кровь - носитель факторов дыхания, питания, защиты, выделения продуктов обмена, фактор гемодинамики. Основные факторы крови: объем циркулирующей крови (ОЦК), эритроциты (Эр), гемоглобин (Hb), общий белок крови (ОБК), лейкоциты (Л), тромбоциты (Тр), фибриноген (Фг), железо (Fe), продукты обмена и другие механизмы и факторы жизнедеятельности организма. (табл.3.12).

Табл.3.12

Нормальные относительные показатели крови и примерные степени отклонений от нормы

№ п/п	Показатели	м, ж	Норма
1	Ht, мл/мл	м	44,0 ± 4,0	Гипергемоконцентрация
				Гипогемоконцентрация
		ж	39,0 ± 3,0	Гипергемоконцентрация
				Гипогемоконцентрация
2	ОЦК, мл/кг	м, ж	66,2 ± 3,3	Гиперволемия
				Гиповолемия
3	Эр, 10\12/л	м	4,75 ± 0,75	Гипоэритроцитемия
		ж	4,2 ± 0,5	Гипоэритроцитемия
4	Hb, г/л	м	145,0 ± 15,0	Гипогемоглобинемия
		м, ж	130,0 ± 10,0	Гипогемоглобинемия
5	ОБК, г/л	м, ж	75,0 ± 10,0	Гипопротеинемия
6	Тр, 10\9	м, ж	250,0 ± 70,0	Тромбоцитопения
7	Л, 10\9	м, ж	6,0 ± 2,0	Лейкоцитоз
				Лейкопения
8	Фг, г/л	м	3,0 ± 1,0	Гиперфибриногенемия
				Гипофибриногенемия
		ж	3,0 ± 0,4	Гиперфибриногенемия
				Гипофибриногенемия
9	Fe, мг/л	м, ж	1,0 ± 0,5	Сидеропения

№ п/п		Степени нарушений
		1	2	3	4	5
1	Гипергемоконцентрация	49,0	50,0	51,0	52,0	> 52
	Гипогемоконцентрация	39,0	38,0	37,0	36,0	< 36,0
	Гипергемоконцентрация	43,0	44,0	45,0	46,0	> 46,0
	Гипогемоконцентрация	35,0	34,0	33,0	32,0	< 32,0
2	Гиперволемия	72,0	75,0	77,0	80,0	> 80,0
	Гиповолемия	63,0	60,0	57,0	54,0	< 54,0
3	Гипоэритроцитемия	3,5	3,0	2,5	2,0	< 2,0
	Гипоэритроцитемия	3,2	2,7	2,2	1,7	< 1,7
4	Гипогемоглобинемия	114,0	98,0	82,0	66,0	< 66,0
	Гипогемоглобинемия	105,0	90,0	75,0	60,0	< 60,0
5	Гипопротеинемия	61,0	57,0	53,0	49,0	< 49,0
6	Тромбоцитопения	179,0	159,0	139,0	119,0	<119,0
7	Лейкоцитоз	9,0	10,0	11,0	12,0	> 12,0
	Лейкопения	3,6	3,2	2,8	2,4	< 2,4
8	Гиперфибриногенемия	4,2	4,4	4,6	4,8	> 4,8
	Гипофибриногенемия	1,9	1,8	1,7	1,6	< 1,6
	Гиперфибриногенемия	3,7	4,0	4,3	4,6	> 4,6
	Гипофибриногенемия	2,4	2,2	2,0	1,8	< 1,8
9	Сидеропения	0,46	0,42	0,38	0,34	< 0,30

Относительные показатели факторов крови при некоторых заболеваниях с гидремией (гестозы, недостаточность кровообращения) становятся недостоверными. В этих случаях целесообразно определять абсолютное количество указанных факторов, для чего необходимо определить фактический ОЦК (ФОЦК), ФОЦК можно приблизительно определить по гематокриту (см. формулы или табл.3.12).

ФОЦК, мл/кг = К/ФHt

ФОЦК, мл = К∙P/ФHt,

К муж. = 29,13; К жен. = 25,82

P - вес тела в кг;

Ht - гематокрит, мл/мл.

Табл.3.13

Должный ОЦК = 66,2 мл/кг

В норме гематокрит: муж. - 40 - 48%

жен - 36 - 42%.

Должные абсолютные величины ОЦК, ОБК, Эр, Hb, Тр, Л, Фг, Fe в зависимости от массы тела

Табл.3.14

Вес, кг	ОЦК, мл	ОБК, г		Эр, 1012
	м, ж	м	ж	м	ж
40	2648	199	188	12,6	11,1
45	2979	223	212	14,2	12,5
50	3310	248	235	15,7	13,9
55	3641	273	259	17,3	15,3
60	3972	298	282	18,9	16,7
65	4303	323	306	20,4	18,1
70	4634	347	329	22,0	19,4
75	4965	373	353	23,6	20,9
80	5296	398	376	25,2	22,3
85	5627	422	400	26,7	23,6
90	5958	447	423	28,3	25,0
95	6289	472	447	29,9	26,4
100	6620	497	470	31,4	27,8
105	6951	521	494	33,0	29,2
110	7287	546	517	34,6	30,6
115	7613	571	541	36,1	32,0
120	7944	596	564	37,7	33,4
125	8275	621	588	39,3	34,8
130	8606	646	611	40,9	36,2
135	8937	671	635	42,5	37,5
140	9268	695	658	44,0	38,9
145	9599	720	682	45,6	40,3
150	9930	745	705	47,2	41,7
Норма	66,2мл/кг	75 г/л	71 г/л	4,75∙1012	4,2∙1012

Табл.3.14 (продолжение)

Вес, кг	Hb, г		Тр, 109	Л, 109	Фг, г/л	Fe, мг/л
	м	ж	м, ж	м, ж	м, ж	м, ж
40	384	344	662	15,9	7,9	2,6
45	432	387	745	17,9	8,9	3,0
50	480	430	828	19,9	9,9	3,3
55	528	473	910	21,8	10,9	3,6
60	576	516	993	23,8	11,9	3,9
65	624	559	1075	25,8	12,9	4,3
70	671	602	1158	27,8	13,9	4,6
75	721	646	1241	29,8	14,9	5,0
80	769	689	1324	31,8	15,9	5,3
85	816	732	1407	33,8	16,9	5,6
90	864	775	1490	35,7	17,9	6,0
95	912	818	1572	37,7	18,9	6,3
100	960	861	1655	39,7	19,9	6,6
105	1008	904	1738	41,7	20,9	7,0
110	1056	946	1822	43,7	21,9	7,3
115	1103	989	1903	45,7	22,9	7,6
120	1151	1032	1986	47,7	23,8	7,9
125	1201	1076	2069	49,7	24,8	8,3
130	1248	1119	2152	51,0	25,8	8,6
135	1296	1162	2234	53,6	26,8	8,9
140	1440	1292	2317	55,6	27,8	9,3
145	1392	1248	2400	57,6	28,8	9,6
150	1440	1291	2483	59,6	29,8	9,9
Норма	145 г/л	130 г/л	250∙109	6,0∙109	3,0	1,0 мг/л

Табл.3.15

Степени нарушений показателей крови (% фактического абсолютного количества к должному абсолютному количеству)

Пок-ли	м, ж		Степени
			1	2	3	4	5
ОЦК	м, ж	Гиперволемия	109	114	118	120	> 120
		Гиповолемия	95	94	86	82	< 82
ОБК	м, ж	Гипопротеинемия	81	76	71	65	< 65
Эр	м	Гипоэритрцитемия	74	63	53	42	< 42
	ж	Гипоэритрцитемия	76	64	52	40	< 40
Hb	м	Гипогемоглобинемия	79	68	57	46	< 46
	ж	Гипогемоглобинемия	81	69	58	46	< 46
Тр	м, ж	Тромбоцитопения	72	64	56	48	< 48
Л	м, ж	Лейкоцитоз	150	166	183	200	> 200
		Лейкопения	60	53	47	40	< 40
Фг	м	Гиперфибриногенемия	140	147	153	160	> 160
		Гипофибриногенемия	63	60	57	53	< 53
	ж	Гиперфибриногенемия	123	133	143	150	> 150
		Гипофибриногенемия	80	73	67	60	< 60
Fe	м, ж	Сидеропения	46	42	38	34	< 30

Указанные показатели факторов крови с оценкой степени отклонений от нормы представить в виде "Гемограммы" (табл.12.5).

Анализ гемограммы

Табл.3.16

Ф. И.О. ______________________________________________________

Д-з: _________________________________________________________

Вес ___ Ht ___ Б ___ Эр ___ Hb ___ Тр ___ Л ___ Фг ___ Дата _______

Показатели	Фактич.	Должн.	%	Заключения
ОЦК, мл
ОБК, г
Эр, 1012
Hb, г
Тр, 109
Л, 109
Фг, г
Ок, мл

Определяя Ht и ОЦК, важно учитывать их соотношения. При определении этих показателей как увеличенные, нормальные или сниженные возможны девять вариантов, 8 из которых (кроме5) требуют соответствующей коррекции.

1. Гиперволемическая гипергемоконцентрация.

2. - " - нормогемоконцентрация.

3. - " - гипогемоконцентрация.

4. Нормоволемическая гипергемоконцентрация.

5. =" - нормогемоконцентрация.

6 - " - гипогемоконцентрация.

7. Гиповолемическая гипергемоконцентрацияэ

8. - " - нормогемоконцентрация.

9. - " - гипогемоконцентрация.

Дыхательная функция крови (ДФК)

Для обеспечения дыхания клеток организма, кроме прочих условий, необходимо достаточное количество гемоглобина крови, носителем которого являются эритроциты. Количество эритроцитов и гемоглобина, их соотношение, определяют дыхательную функцию крови, которая может быть нормальной или сниженной. Сниженная ДФК может быть компенсированной или декомпенсированной. Компенсированная ДФК - обеспечение клеток организма процессом дыхания (снабжение кислородом и удаление углекислоты) за счёт компенсаторных реакций: выброс крови в сосудистое русло из депо крови, увеличение ЧД и ЧСС, МОК и МОК. Декомпенсированная ДФК - необеспечение клеток организма процессом дыхания. Потребности (ВД) и возможности (ВД) организма дыханием могут быть нормальными, повышенными или пониженными (Рис.3.8).

Варианты 3, 5, 7, - нормальное обеспечение дыханием, варианты 1, 2, 4 - компенсаторные возможности дыхания повышены, варианты 6, 8, 9 - компенсаторные возможности дыхания снижены. Определение фаз и степеней ДН см. рис.1.2.

АНЕМИЯ

Основной причиной снижения дыхательной функции крови является анемия. Анемия - снижение количества Эр. и (или) Hb крови. Относительная анемия - снижение концентрации Эр и (или) Hb в литре крови. Абсолютная анемия - снижение абсолютного количества Эр и (или) Hb в циркулирующей крови. Компенсированная анемия - анемия, при которой обеспечивается компенсаторными механизмами процесс дыхания. Декоменсированная анемия - Анемия, при которой не обеспечивается процесс дыхания компенсаторными механизмами. При определении относительных показателей (количество Эр и Hb в литре) анемия может быть ложной вследствие гидремии. Судить об истинной (абсолютной) анемии можно только после определения абсолютного количества Эр и Hb, для чего необходимо определить фактический ОЦК (Табл.3.12), количество Эр и Hb в литре. Должный ОЦК равен приблизительно 66,2 мл/кг веса тела. Определив фактическое абсолютное количество Эр. и Hb и сравнив их с должными показателями (табл.3.13) можно определить степень отклонения от нормы (Табл.3.14).

Классификация анемий

Причины:

инфекция;

травма;

смешанная;

Патогенез:

постгеморрагическая (анемия от потери Эр и (или) Hb);

гипо (а) пластическая (анемия от нарушения образов Эр и (или) Hb);

гемолитическая (анемия от разрушения Эр);

абсолютное количество Эр:

гиперэритроцитемия

нормоэритроцитемия

гипоэритроцитемия.

абсолютное количество Hb:

гипергемоглобинемия;

нормогемоглобинемия;

гипогемоглобинемия;

содержание Hb в эритроците:

гиперхромные;

нормохромные;

гипохромные;

фазу и степень выраженности:

компенсация (0 - 5 ст.);

декомпенсация (0 - 5 ст.).

Лечению подлежат истинные анемии в соответствии с их характеристикой.

КРОВОПОТЕРЯ

Объем кровопотери (Ок) можно приблизительно определить с помощью гематокрита при условии восстановления ОЦК (Табл.3.17).

Ок, мл/кг = К· (Ht_к - Ht_и) /Ht_и²

Ок, мл = К· (Ht_к - Ht_и) ·P/Ht_и²

Ок, % = (Ht_к - Ht_и) ·100/Ht_и

К (коэффициент): муж. = 2910; К жен. = 2580,Ht_к - гематокрит после кровопотери, Ht_и - гематокрит исходный, P - вес тела.

Определение объема и степени кровопотери (в % к исходному ОЦК)

Табл.3.17

Ht_к - гематокрит после кровопотери, Ht_и - гематокрит исходный

0 - 9% - допустимая;

10 - 19 % - умеренная (2 ст.);

20 - 29 % - выраженная (3 ст.); С

30 - 39 % - тяжелая (4 ст.);

40 % и более - критическая (5 ст.).

Пример: больной вес = 80 кг, Ht 42 % имеет ОЦК 5,5 л (табл.3.12); после операции Ht 36 %, кровопотеря 14 % (умеренная 2 ст.) от исходного ОЦК (табл.3.12) составляет 5,5 · 0,14 = 770 мл. Переливание крови показано при декомпенсированной анемии.

4.0 Система питания (СП)

Питание - совокупность процессов, обеспечивающая каждую клетку необходимыми питательными веществами (белки, жиры, углеводы, ферменты, микроэлементы и др.) для выполнения ими своих специфических функций.

Структура СП: система пищеварения, кровь, капиллярно клеточные мембраны, система регуляции образования и доставки элементов питания.

Недостаточность питания: - необеспечение жизнедеятельности клеток питательными веществами (декомпенсация питания) или это обеспечение достигается за счет использования веществ организма с потерей массы тела (компенсация питания).

Причины НП:

экзогенные: недостаточное поступление в организм питательных веществ;

эндогенные: травмы и инфекции, вызывающие поражение систем организма с нарушением нейрогормональной регуляции, органов пищеварения, крови с недостаточным производством необходимых аминокислот, ферментов, гормонов и др.

Показателями нарушения питания могут быть индекс массы тела (ИМТ), общий белок крови. Примерное определение степени нарушения питания (ожирение, дефицит массы тела) Рис.4.1.

ИМТ = (вес, кг) / (рост, м) ИМТ = от 23 до 25 - норма, ИМТ > 25 - ожирение, ИМТ < 23 - дефицит веса

Табл.4.1

Степени нарушения питания

Степени компенсации питания
	К (1-2)	К (2-3)	К (3-4)	К (4-5)	К > 5
Дефицит массы тела (гипотрофия)	21-23	18-21	14-18	10-14	< 10
Ожирение (гипертрофия)	25-30	30-35	35-45	45-55	> 55
Степени белковой декомпенсации
	Д (1-2)	Д (2-3)	Д (3-4)	Д (4-5)	Д > 5
Белок крови в % к должному	85	81	77	73	< 73

Показателем декомпенсации питания является также появление в моче кетоновых тел.

Голодание - использование вначале гликогена, жиров и затем собственных белков. Показатель голодания - появление в моче кетоновых тел.

5.0 Система выделения (СВ)

СВ конечных продуктов обмена состоит из почек, кожи, легких, печени, кишечника. Цель СВ - выделение из органов продуктов обмена клеток. Нарушение выделительной функции отдельных органов системы компенсируется другими органами и системами, при исчерпании резервных возможностей выделения наступает декомпенсация. Одним из главных выделительных органов являются почки, а в почках состояние капиллярно-клеточных мембран. Функция почек многообразна: регуляция водно-солевого обмена, выделение продуктов белкового обмена, регуляция гемодинамики и др. Начальными признаками почечной недостаточности являются нарушения водно-солевого обмена и концентрационной функции (фаза компенсации). Показателем декомпенсации почек может быть задержка в организме продуктов белкового обмена, например, креатинина крови (табл.5.1).

Табл.5.1

Примерные степени нарушений функций почек

Степени компенсации
	К (0-1)	К (1-2)	К (2-3)	К (3-4)	К (4-5)
Вода, мл/кг/сут	18,0-26,0	15,0-17,0	13,0-14,0	10,0-12,0	< 10
Соли, г/кг/сут	0,16-0,30	0,14-0,15	0,12-0,13	0,10-0,11	< 0,10
Концентрац. функция, г/кг/л/сут	0,15-0,25	0,13-0,14	0,11-0,12	0,09-0,10	< 0,09
Степени декомпенсации
	Д (0-1)	Д (1-2)	Д (2-3)	Д (3-4)	Д (4-5)
Креатинин, мкМоль/л	130	130 - 169	170 - 439	440 - 880	> 880

Признаки почечной недостаточности многочисленны и разнообразны, их можно разделить на субъективные и объективные, последние на клинические и лабораторно-инструментальные. Субъективные признаки почечной недостаточности (ПН): общая слабость, сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, головная боль, боли в пояснице. Клинические признаки ПН: сухой язык, сухая кожа, судороги, перитонизм, миокардит, уремический перикардит, отёк лёгких. Лабораторно-инструментальные признаки ПН: гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, повышение мочевины, креатинина, уменьшение диуреза, эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия.

Одним из существенных признаков ПН является протеинурия. Протеинурия 1 г в сутки и преходящая является физиологической. Патологическая протеинурия может быть почечной непочечной. Непочечная протеинурия может быть преренальной при повышенном содержании белка в крови и постренальной при воспалительном процессе в мочевыводящих путях. По количеству белка в моче протеинурия делится на: минимальную - < 1 г/сут., или о, о33 - 1.0 г/сут.; умеренную - 1.0 - 3.0 г/сут.; массивную - > 3.0 г/сут. По качественной характеристике протеинурия может быть: крупномолекулярной при глубоких повреждениях клубочков и мелкомолекулярной при незначительном повреждении базальных мембранах клубочков.

Суточный анализ мочи в диагностике заболеваний почек.

В диагностике и дифференциальной диагностике пиелонефритов, гломерулонефритов, гестозов используются общий анализ мочи, пробы Зимницкого, Каковского-Аддиса, Нечипоренко, Амбурже, суточный белок, - последовательное исследование которых требует много времени. Более рациональна следующая методика исследования. Моча собирается по Зимницкому, анализируется каждая порция мочи, при этом определяются: количество мочи, удельный вес, белок, количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в 1 мл, количество выделенных солей. Полученные результаты заносятся в таблицу и суммируются (табл.5.2).

Предлагаемая методика суточного анализа мочи позволяет сделать заключение о диурезе, величине и колебаниях удельного веса, суточной потере белка, количестве эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в 1 мл и за сутки, солеводовыделительной и концентрационной функциях почек.

Суточный анализ мочи

Табл.5.2

Ф. И.О. ______________________________________________________

Вес ________________ Дата _____________

Показатели	6 ч	9 ч	12 ч	15 ч	18 ч	21 ч	24 ч	3 ч	Всего
Кол-во, мл
Уд. вес									Х
Белок г/л Абс
В 1 мл Л Эр Ц									Х
									Х
									Х
Абс. к-во Л Эр Ц
Соли, г

Солевыделительная функция ________________ (норма 0,16 - 0,30 г/л)

Водовыделительная функция ________________ (норма 18,0 - 26,0)

Концентрационная функция _________________ (норма 0,15 - 0,25)

Заключение ____________________________________________

Пиелонефрит

Пиелонефрит - инфекционное заболевание почек вследствие нарушения уродинамики и дисфункции иммунной системы.

Классификация пиелонефритов

Причины:

1. Травмы с нарушением уродинамики:

гормональные нарушения;

аномалии развития мочевой системы;

мочекаменная болезнь;

беременность.

2. Инфекция.

3. Нарушения иммунной системы.

Формы:

1. Острый пиелонефрит (течение):

диффузный;

апостематозный;

карбункул;

абсцесс.

Исход: выздоровление, переход в хронический.

2. Хронический пиелонефрит:

обострение (течение);

ремиссия (продолжительность).

Течение:

латентное (малосимптомное);

легкой степени;

средней степени;

тяжелой степени.

Осложнения:

гипертензия;

шок бактериально-токсический;

нарушение функции почек:

солевыделительной;

водовыделительной;

азотовыделительной (ПН 0-5 ст.).

Принципы лечения

1. Восстановление уродинамики

(Не назначать антибактериальную терапию до восстановления оттока мочи, так как в противном случае возможен бактериально-токсический шок!!!)

спазмолитики;

катетеризация;

катетер-стент;

чрезкожная пункционная нефростомия;

декапсуляция почки с нефростомией.

2. Антибактериальная терапия ("адресная").

3. Дезинтоксикация.

4. Иммунномодуляторы.

Гестационный пиелонефрит не нозологическая форма - это пиелонефрит во время беременности, родов, в послеродовом периоде.

Диагноз "гестационный пиелонефрит" не правомочен, он требует уточнения согласно приведенной выше классификации.

6.0 Система защиты

Защита организма от отрицательных факторов внешней среды включает многие органы и системы: кожа, слизистые, лейкоциты, макрофаги, иммунная система, система защиты от кровотечений. Степень их действия и реакция на них организма может быть минимальной, умеренной, выраженной. Сказанное можно представить в таблице 6.1 и выделить девять вариантов этих соотношений.

Табл.6.1

Варианты соотношений защиты и агрессии

Отрицат. факторы Степень защиты	Минимальные	Умеренные	Выраженные
Выраженная	1. Выраженные гиперреактивные болезни, в т. ч. аллергии, шок	2. Гиперреактивные болезни с острым течением	3. Практически здоровые
Умеренная	4. Гиперреактивные болезни с подострым течением	5. Здоровые	6. Гипореактивные болезни с подострым течением
Минимальная	7. Практически здоровые	8. Гипореактивные болезни, хронические течение	9. Иммунно-дефицитные болезни

Система защиты имеет два вида: естественный и искусственный;

и два способа: недопущение (предупреждение) и уничтожение (табл.6.2).

Табл.6.2

Виды, способы, органы и системы защиты

Виды Способы	Естественный	Искусственный
Недопущение	1. - кожа - слизистые	3. - травм инфекций
Уничтожение	2. - лейкоциты - макрофаги - иммунная система	4. - антибиотики - антисептики

Нарушения в иммунной системе проявляются в виде иммуннодефицитных состояний, гиперчувствительность (аллергий), аутоиммунных заболеваний.

7.0 Информационная система (ИС)

Внешняя ИС: органы чувств: зрение, слух, обоняние, осязание, вкус.

Внутренняя ИС: вегетативная нервная система (ВНС)

8.0 Костно-мышечно-суставная система (КМС)

Болезни КМС системы чрезвычайно распространены и разнообразны, нарушают функцию движения, трудовую деятельность и являются одной из основных причин инвалидности.

9.0 Репродуктивная система (РС)

РС - наружные и внутренние половые органы мужчины и женщины с системой нейро-гуморальной регуляции репродуктивной функции.

Несостоятельность репродуктивной системы проявляется в форме бесплодия, импотенции, прерывания беременности, ранних и поздних гестозов.

10.0 Система нейрогуморальной регуляции (НГР)

Система НГР - кора головного мозга, подкорка, периферическая и вегетативная нервные системы, эндокринные железы, органы чувств, получая информацию из внешней и внутренней сред организма, осуществляют регуляцию функциональных систем организма и психическую деятельность человека.

Нейрогуморальные нарушения под действием факторов внешней среды (травмы, инфекции, нарушение питания) проявляются в виде психопатий, энцефалопатий, вегетососудистых дистоний, эндокринопатий, нарушений обмена веществ.

11.0 Медицина беременных

Во время беременности образуется маточно-плацентарно-плодовая система (МППС), предъявляющая большие требования ко всем системам материнского организма. Уже с 11 недель беременности в МППС образуются гормоны гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, поджелудочной железы, эстрогены, простогландины и др., регулирующие развитие плода и оказывающие большое влияние на функциональные системы материнского организма.

Большие изменения, наступающие в организме женщины во время беременности во всех функциональных системах, особенности течения и лечения болезней, своеобразной чего, особенности течения невро терапевтики, эндокринологии, почечных и других заболеваний, позволяют говорить об отдельной ветви медицины - медицине беременных.

11.1 Функциональное состояние материнского организма

По состоянию функциональных систем материнского организма можно условно выделить пять классов здоровья (ФКЗ). Характеристика ФКЗ, их взаимодействие с отрицательными факторами внешней среды, степени компенсаторных реакций и декомпенсации представлены графически (рис.11.1).

Рис.11.1 Определение функционального состояния систем организма

На графике видно, что с увеличением нагрузок, например, с увеличением срока беременности, в зависимости от класса здоровья матери, сначала возникают компенсаторные реакции, обеспечивающие метаболические потребности материнского организма и плода, но в какой-то момент в силу несостоятельности функциональных систем материнского организма наступает декомпенсация - необеспечение метаболических потребностей организма матери, т.е. гестоз. Гестоз - проявление несостоятельности (недостаточности) функциональных систем материнского организма во время беременности. У здоровой женщины (ФКЗ 0 ст.) с нормально функционирующей маточно-плацентарно-плодовой системой - нормальное течение беременности, родов, здоровый ребенок. Беременность - явление физиологическое и не может быть причиной гестоза. Гестоз не осложнение беременности, а болезнь, проявляющаяся (обостряющаяся) во время беременности из-за несостоятельности систем материнского организма. Несостоятельность систем материнского организма может быть как до беременности, так и возникать во время беременности под действием отрицательных факторов (инфекции, травмы).

Таким образом, до наступления беременности необходимо определить класс здоровья женщины, имеющиеся болезни, скрытую несостоятельность функциональных систем с последующим лечением для профилактики гестоза. Гестоз - заболевание полиэтиопатогенетичное, что подтверждается многочисленными теориями: инфекционная, иммунная, нерогенная, ишемическая, гормональная, плацентарная и др. В настоящее время имеется "симптомный", "триадный" подход к классификации гестозов: отеки, гипертензия, протеинурия. Однако, многообразные проявления гестоза не укладываются в эту триаду. Гестозы проявляются различными синдромами, симптомами, осложнениями.

11.2 Бронхиальная астма (БА) (у беременных)

БА - гиперреактивность бронхов с приступами удушья.

Причины БА - аллергены:

травматические (физические, химические, растительные, пищевые, лекарственные, прочие);

инфекционные (бактерии, вирусы, грибы, глисты, прочие);

смешанные.

Патогенез БА: гипериммунные процессы в бронхах.

Формы бронхиальной обструкции:

бронхоспазм;

отек слизистой бронхов;

гиперсекреция бронхиальных желез;

склеротические процессы в бронхах;

смешанные.

Фазы течения: обострение; - приступы БА в течение последних 2-х лет, при этом может быть: прогрессирование - учащение и (или) утяжеление приступов; затихающее обострение - урежение и (или) уменьшение степени тяжести приступов; внеприступный период (продолжительность); ремиссия - отсутствие приступов удушья более 2-х лет.

Табл.11.1

Тяжесть течения БА

показатели	легкая	средняя	тяжелая
степени ДН	0 - 1 ст.	1 - 2 ст.	> 2 ст.
частота приступов	1 - 2 раза в нед.	3 - 4 раза в нед.	более 4 р. в нед.
степень тяжести приступов	легкая	средняя	тяжелая
дыхание	везикулярное	ед. сухие хрипы	масса свистящих хрипов
ОФВ1/ вне приступа	более 75 %	75 - 50 %	менее 50 %
ЭКГ	норма	норма	перегрузка правых отделов сердца
ЭхоКГ	норма	норма	пов. давление легочной артерии

Табл.11.2

Степени тяжести астматических приступов

показатели	легкая	средняя	тяжелая
ЧСС в 1 мин.	менее 100	100 - 120	более 120
ЧД в 1 мин.	менее 20	20 - 30	более 30
хрипы в легких	масса сухих свистящих хрипов		может быть "немое легкое"
ОФВ1/	80 - 50 %	49 - 25 %	менее 25 %
купирование приступа	инг. бронхолитики	+ эуфиллин в/в	+ преднизолон в/в
степени ДН	0 - 2 ст.	2 - 4 ст.	4 - 5 ст.

Точнее определить тяжесть приступа позволяет анализ газов крови (O_2, СO₂).

Астматический статус:

медленно развивающийся (часы, сутки);

анафилактический (сек., мин.).

Осложнения БА:

хронический бронхит;

эмфизема легких;

пневмосклероз;

дыхательная недостаточность;

астматический статус;

острая сердечная недостаточность;

паралич дыхательного центра;

кома.

Классификация БА

По причинам:

травматическая (атопическая);

инфекционная;

смешанная.

Фазы течения:

обострение (прогрессирующее, затихающее);

внеприступный период (продолжительность);

ремиссия (отсутствие приступов более 2-х лет).

Тяжесть течения:

легкая;

средняя;

тяжелая;

астматический статус.

Степени ДН - К (0-5), Д (0-5).

Лечение БА

Общие принципы:

устранение аллергена;

снижение гиперреактивности бронхов.

Если БА течет благоприятно, то не нужно вообще прибегать к лекарственной терапии. Приступов БА в родах не бывает. Не нуждается в лечении - ремиссия БА. Противопоказаны: β-блокаторы, НПВС (аспирин, аналгин и др.), наркотики, препараты - раувольфин, энзапрост, пенициллины.

Препараты и дозы, не противопоказанные беременным:

Муколитики:

либексин 0,1 по 1 таб.3 р. в сут. (побочные действия (ПД): местная анестезия), таб. проглатывать не разжевывая.

Иммунномодуляторы:

рибомунил;

иммунал.

Холинолитики (при гиперсекреции):

атровент (инг.) 1-2 вдоха 3-4 р. в сут.;

тровентол (инг.) 1-2 вдоха 3-4 р. в сутки, ПД: сухость во рту, першение в горле, нарушение аккомодации; противопоказаны при глаукоме.

Бронходилататоры:

короткого действия - сальбутамол от 2 до 8 (не более) вдохов в сут., ПД: тахикардия, экстрасистолия, тошнота, тремор, сухость во рту, угнетает родовую деятельность (отменить до родов);

эуфиллин в/в от 5,0 до 20 мл в сут., ПД: головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, падение АД; противопоказан при низком АД, экстрасистолии, син. тахикардии, эпилепсии.

Пролонгированные бронходилататоры:

сальметерол (сервент, сальметер) (инг.) от 1 до 8 вдохов в сут.;

форметерол (оксил) (инг.) от1 до 4 вд. в сут.;

вольмакс (сальтос) от 1 до 3-х таб. в сут.;

теопек от 1 до 4 таб. в сут.;

эуфиллин от 1 до 4 таб. в сут.

Противовоспалительные:

интал (кропоз) (инг.) от 4 до 16 вд. в сут. (для профилактики приступов БА - действие наступает через 2-4 недели), ПД: кашель, кратковременный бронхоспазм. ПП в первые 3 мес. беременности.

преднизолон (таб.) от 5 до 60 мг в сут., в/в от 30 до 1000 мг в сут.;

метипред (таб.) от 4 до 48 мг в сут.;

беклометазон (инг.) от 200 до 2000 мкг в сут.

ПД ГКС: задержка натрия и воды с появлением отеков, синдром Иценко-Кушинга, гипокалиемия, повышение АД, гипергликемия (стероидный диабет), гипокальциемия (остеопороз), замедление заживления ран, обострение язвенной болезни, повышение свертываемости крови, т.е. "рутинное" использование ГКС не оправдано.

БА легкой, средней тяжести: бронхолитические и гормональные аэрозоли длительно, у беременных увеличение дозы гормональных аэрозолей 5-7 дней до и после родов возможно гормоны внутримышечно. Роды самостоятельные при компенсированной ДН; с выключением потуг при декомпенсации. БА тяжелой степени: в/в капельно преднизолон 60-90 мг, эуфиллин, гепарин, сердечные гликозиды на физ. растворе 300-500 мл.

11.3 Система кровообращения беременных

Система кровообращения беременных адаптируется к метаболическим потребностям плода: увеличиваются сердечный индекс (СИ), насосная функция сердца (НФС), ударный индекс (УИ), число сердечных сокращений (ЧСС), объем циркулирующей крови (ОЦК), уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), изменяются и другие показатели гемодинамики и крови (табл.11.3).

Некоторые показатели гемодинамики беременных во второй половине

Табл.11.3

Показатели	Небеременные	Беременные	% отклонения
в САД, мм. рт. ст.	92,0 ± 8,0	92,0 ± 8,0	0
СИ, л/мин/м2	3,5 ± 0,7	4,9 ± 1,0	+ 40,0
ОПСС, дин∙с∙см5/м2	2228,5 ± 628,5	1595,0 ± 455,0	- 28,4
УИ, мл/ м2	50,0 ± 15,0	54,0 ± 15,0	+ 8,0
ЧСС в 1 мин.	72,0 ± 8,0	90,0 ± 10,0	+ 24,1
МПК, Вт/ м2	0,73 ± 0,21	1,02 ± 0,29	+ 40,2
ИФС, Вт/ м2	0,041 ± 0,014	0,050 ± 0,018	+ 22,0

Как видно из графика имеется 25 вариантов гемодинамики (табл.11.4).

11.4 Варианты и параметры гемодинамики у беременных второй половины

Табл.11.4

№ вар.	Варианты гемодинамики	СИ, л/мин/м2	ОПСС, дин∙с∙см-5/м2	МПК, Вт/ м2
САД > 100 мм. рт. ст.
1	Гипокинетическая гипертензия с вазо-констрикцией и гиподинамией сердца	3,3	2424	0,73
2	Гипокинетическая гипертензия с вазоконстрикцией и нормодинамией сердца	3,3-3,9	2050	0,73-1,31
3	Эукинетическая гипертензия с вазо-констрикцией и нормодинамией сердца	3,9 - 4,9	2050	0,87 - 1,31
4	Эукинетическая гипертензия с вазо-нормотонией и нормодинамией сердца	3,9 - 5,9	1356 - 2050	0,87 - 1,31
5	Эукинетическая гипертензия с вазо-констрикцией и гипердинамией сердца	3,9 - 5,9	2050	1,31
6	Эукинетическая гипертензия с вазо-нормотонией и гипердинамией сердца	4,9 - 5,9	1356 - 2050	1,31
7	Гиперкинетическая гипертензия с вазо-нормотонией и гипердинамией сердца	5,9	1140 - 2050	1,31
8	Гиперкинетическая гипертензия с вазо-дилатацией и гипердинамией сердца	7,0	1140	1,55
САД от 84 до 100 мм. рт. ст.
9	Гипокинетическая нормотензия с вазо-констрикцией и гиподинамией сердца	3,9	2050	0,73
10	Гипокинетическая нормотензия с вазо-констрикцией и нормодинамией сердца	3,6	2050	0,73 - 0,87
11	Гипокинетическая нормотензия с вазо-нормотонией и гиподинамией сердца	3,3 - 3,9	1723 - 2050	0,73
12	Гипокинетическая нормотензия с вазо-нормотонией и нормодинамией сердца	3,6 - 3,9	1723 - 2050	0,73 - 0,87
13	Эукинетическая нормотензия с вазо-нормотонией и нормодинамией сердца	3,9 - 5,9	1140 - 2050	0,73 - 1,31
14	Гиперкинетическая нормотензия с вазо-нормотонией и нормодинамией сердца	5,9 - 7,0	1140 - 1356	1,1 - 1,31
15	Гиперкинетическая нормотензия с вазо-нормотонией и гипердинамией сердца	5,9 - 7,0	1140 - 1356	1,31 - 1,55
16	Гиперкинетическая нормотензия с вазо-дилатацией и нормодинамией сердца	5,9 - 7,0	960 - 1140	1,1 - 1,31
17	Гиперкинетическая нормотензия с вазо-дилатацией и гипердинамией сердца	6,5	1140	1,31
САД < 84 мм. рт. ст.
18	Гипокинетическая гипотензия с вазо-констрикцией и гиподинамией сердца	3,3	2050	0,62
19	Гипокинетическая гипотензия с вазо-нормотонией и гиподинамией сердца	3,9	1140 - 2050	< 0,73
20	Эукинетическая гипотензия с вазо-нормотонией и гиподинамией сердца	3,9 - 4,9	1140 - 1723	< 0,73
21	Эукинетическая гипотензия с вазо-дилатацией и гиподинамией сердца	< 3,9	< 1140	< 0,73
22	Эукинетическая гипотензия с вазо-нормотонией и нормодинамией сердца	3,9 - 5,9	1140 - 1723	0,73 - 1,1
23	Эукинетическая гипотензия с вазо-дилатацией и нормодинамией сердца	4,9 - 5,9	< 1140	0,73 - 1,1
24	Гиперкинетическая гипотензия с вазо-дилатацией и нормодинамией сердца	> 5,9	< 1140	0,73 - 1,1
25	Гиперкинетическая гипотензия с вазо-дилатацией и гипердинамией сердца	> 7,0	< 960	> 1,31

Степени нарушений показателей гемодинамики у беременных второй половины

Табл.11.5

Показатели	Нарушения	1 ст.	2 ст.	3 ст.	4 ст.	5 ст.
САД, мм. рт. ст.	гипертензия гипотензия	112 76	125 70	138 65	150 56	> 150 < 56
СИ, л/мин/м2	гиперкинез. гипокинезия	6,9 3,5	7,8 3,1	8,7 2,7	9,6 2,3	> 9,6 < 2,3
ОПСС, дин∙с∙см-5/м2	вазоконстр. вазодилат.	2450 1045	2900 950	3350 855	3800 760	>3800 < 760
МПК, Вт/ м2	гипердинам. гиподинам.	1,46 0,67	1,61 0,61	1,76 0,55	1,91 0,49	> 1,91 < 0,49
ИФС, Вт/ м2	гиперинотр. гипоинотр.	0,072 0,031	0,076 0,029	0,080 0,027	0,084 0,025	>0,084 <0,025
ЧСС в 1 мин.	тахикардия брадикард.	110 72	120 64	130 56	140 50	> 140 < 50

В практической работе показатели гемодинамики с их оценкой по степени тяжести целесообразно представить в виде таблицы (20.4) с указанием в заключении степени нарушений показателей. Важно наблюдать изменения гемодинамики в течение беременности (через 2 - 3 недели). При нормальном течении беременности увеличивается МОК, уменьшается ОПСС, сохраняется нормальное АД. При начинающемся гестозе уменьшается МОК, увеличивается ОПСС при повышенном, нормальном или даже пониженном АД. Анализ гемодинамики беременных второй половины

Табл.11.6

Ф. И.О. ____________________________________________ лет _______

Рост____________ Вес ____________ Дата ________________________

Показатели	Норма	Фактически	Заключения
САД, мм. рт. ст.	84 - 100
СИ, л/мин/м2	3,9 - 5,9
ОПСС, дин∙с∙см5/м2	1140 - 2050
МПК, Вт/ м2	0,73 - 1,31
ИФС, Вт/ м2	0,033 - 0,068
ЦВД, мм. вод. ст.	0 - 100
ЧСС в 1 мин.	80 - 100

Врач _________________________

11.5 Особенности состава крови у беременных

Табл.11.7

Показатели	Небеременные	Беременные	% откл.
ОЦК, мл/кг	66,2 ± 3,3	90,0 ± 4,0	+ 36,0
Ht, %	39,0 ± 3,0	32,0 ± 2,0	- 18,0
ОБК, г/л	71,0 ± 9,0	62,0 ± 8,0	- 11,5
Эр, 1012/л	4,2 ± 0,5	3,6 ± 0,2	- 14,3
Hb, г/л	130,0 ± 10,0	113,0 ± 7,0	- 13,1
Тр, 109	250,0 ± 70,0	250,0 ± 70,0	0
Л, 109/л	6,0 ± 2,0	7,4 ± 3,0	+ 15,6
Фг, г/л	3,0 ± 1,0	5,0 ± 0,6	+ 66,7

Концентрация указанный факторов крови уменьшается за счет гидремии, кроме лейкоцитов и фибриногена, абсолютное же их количество увеличивается (табл.11.8).

Показатели факторов крови беременных в 3 триместре на кг веса

Табл.11.8

Показатели	Небеременные	Беременные	% откл.
ОБК, г/кг	5,0	5,6	+ 12,0
Эр, 1012	0,28	0,32	+ 14,3
Hb, г/кг	8,6	10,2	+ 18,6
Тр, 109/кг	19,5	22,5	+ 15,4
Л, 109/кг	0,42	0,67	+ 59,5
Фг, г/кг	0, 20	0,45	+ 125,0

Табл.11.9

Степени нарушений факторов крови у беременных

Показатели	Отклонения	Степень
		1	2		3		4		5
ОЦК, мл/кг	Гиперволемия	97	108		119		130		>130
	Гиповолемия	82	78		74		70		< 70
Ht, %	Гипергемоконцентр.	39	42		45		48		> 48
	Гипогемоконцентр.	27	24		21		18		< 18
ОБК, г/л	Гипопротеинемия	52	50		48		46		< 46
Эр, 1012/л	Гипоэритроцитемия	3,0	2,6		2,2		1,8		< 1,8
Hb, г/л	Гипогемоглобинем.	95	84		73		60		< 60
Тр, 109/л	Тромбоцитопения	199	166		133		100		<100
Л, 109/л	Лейкоцитоз	11,5	12,6		13,7		15,0		> 15
	Лейкопения	4,1		3,7		3,3		3,0		< 3,0
Фг, г/л	Гиперфибриногения	5,9		6,2		6,5		6,8		> 6,8
	Гипофибриногенем.	4,1		3,8		3,4		3,0		< 3,0

Относительные показатели факторов крови при некоторых заболеваниях, сопровождающихся гидремией, являются недостоверными. Поэтому важно определить абсолютное их количество, для чего необходимо знать фактический и должный объемы циркулирующей крови (рис.11.10).

Табл.11.10

Определение фактического и должного ОЦК по весу тела и гематокриту у беременных (III триместр)

Табл.11.11

Должные абсолютные величины ОЦК, ОБК, Эр, Hb, Тр, Л, Фг в зависимости от массы тела у беременных 2 половины

Вес, кг	ОЦК, мл	ОБК, г	Эр, 1012	Hb, г	Тр, 109	Л, 109	Фг, г/л	Fe, мг
50	4500	279	16,2	509	1125	33,3	22,5	4,5
52	4680	290	16,8	529	1170	34,6	23,4	4,7
54	4860	300	17,5	549	1215	36,0	24,3	4,9
56	5090	312	18,1	570	1260	37,3	25,5	5,1
58	5220	324	18,8	590	1305	38,6	26,1	5,2
60	5400	335	19,4	610	1350	40,0	27,0	5,4
62	5580	346	20,0	630	1395	41,3	27,9	5,6
64	5760	357	20,7	650	1440	42,6	28,8	5,8
66	5940	368	21,4	671	1485	44,0	29,7	6,0
68	6120	379	22,0	692	1530	45,2	30,6	6,1
70	6300	391	22,7	712	1575	46,6	31,5	6,3
72	6480	402	23,3	732	1620	48,0	32,4	6,4
74	6660	413	24,0	753	1665	49,2	33,3	6,7
76	6840	424	24,6	773	1710	50,6	34,2	6,8
78	7020	435	25,3	793	1755	51,9	35,1	7,0
80	7200	446	25,9	814	1800	53,3	36,0	7,2
82	7380	458	26,6	834	1845	54,6	36,9	7,4
84	7560	469	27,2	854	1890	55,9	37,8	7,6
86	7740	480	27,9	875	1935	57,3	38,7	7,7
88	7920	491	28,5	895	1980	58,6	39,6	7,9
90	8100	502	29,2	915	2025	60,0	40,5	8,1
92	8280	513	29,8	936	2070	61,3	41,4	8,3
94	8460	525	30,5	956	2115	62,6	42,3	8,5
96	8640	536	31,1	976	2160	63,9	43,2	8,6
98	8820	547	31,8	997	2205	65,3	44,1	8,8
100	9000	558	32,4	1017	2250	66,6	45,0	9,0
102	9180	569	33,0	1037	2295	67,9	45,9	9,2
104	9360	580	33,7	1058	2340	69,2	46,8	9,4
106	9540	591	34,3	1078	2385	70,6	47,7	9,5
108	9720	603	35,0	1098	2430	71,9	48,6	9,7
110	9900	614	35,6	1119	2475	73,3	49,5	9,9
112	10080	625	36,3	1139	2520	74,6	50,4	10,0
114	10260	636	36,9	1159	2565	75,9	51,3	10,3
116	10440	647	37,6	1179	2610	77,3	52,2	10,4
118	10620	658	38,2	1200	2655	78,6	53,1	10,6
120	10800	670	38,9	1220	2700	80,0	54,0	10,8
122	10980	681	39,5	1241	2745	81,3	54,9	11,0
124	11160	692	40,2	1261	2790	82,6	55,8	11,2
126	11340	703	40,8	1281	2835	83,9	56,7	11,3
128	11520	714	41,5	1302	2880	85,2	57,6	11,5
130	11700	725	42,1	1322	2925	86,6	58,5	11,7
132	11880	737	42,8	1342	2970	87,9	59,4	11,9
134	12060	748	43,4	1363	3015	89,2	60,3	12,1
136	12240	759	44,1	1383	3060	90,6	61,2	12,2
138	12420	770	44,7	1403	3105	91,9	62,1	12,4
140	12600	781	45,4	1424	3150	93,2	63,0	12,6
Норма	90,0 мл/кг	62,0 г/л	3,6∙1012	113 г/л	250∙109	7,4∙109	5,0 г/л	1 мг/л

Определив фактические абсолютные величины показателей крови и выразив их в % к должным абсолютным показателям, можно определить степень нарушений (табл.11.12). Степень нарушений показателей крови (% фактических абсолютных к должным абсолютным показателям)

Табл.11.12

Показатели	Отклонения	Степень
		1	2	3	4	5
ОЦК	Гиперволемия	108	120	132	145	>145
	Гиповолемия	91	87	82	79	< 79
Ht	Гипергемоконцентр.	39	42	45	48	> 48
	Гипогемоконцентр.	27	24	21	18	< 18
ОБК	Гипопротеинемия	85	81	77	73	< 73
Эр ∙1012	Гипоэритроцитемия	83	72	61	50	< 50
Hb	Гипогемоглобинем.	84	76	68	60	< 60
Тр ·109	Тромбоцитопения	80	66	53	40	< 40
Л ∙109	Лейкоцитоз	160	175	190	208	>208
	Лейкопения	57	52	46	42	< 42
Фг	Гиперфибриногения	118	124	130	136	>136
	Гипофибриногенем.	82	76	68	60	< 60
Fe	Гиперсидероз	161	171	181	191	>191
	Сидеропения	45	40	35	30	< 30

Важно учитывать соотношение гематокрита и ОЦК (табл.11.13). Возможны 9 вариантов.

Табл.11.13

Ht ОЦК	Гипергемоконцентрация	Нормо-гемоконцентрация	Гипогемоконцентрация
Гиперволемия	1. Гиперволемическая гипергемоконцентрация	2. Гиперволемическая нормогемоконцентрация	3. Гиперволемическая гипогемоконцентрация
Нормоволемия	4. Нормоволемическая гипергемоконцентрация	5. Нормоволемическая нормогемоконцентрация	6. Нормоволемическая гипогемоконцентрация
Гиповолемия	7. Гиповолемическая гипергемоконцентрация	8. Гиповолемическая нормогемоконцентрация	9. Гиповолемическая гипогемоконцентрация

По гематокриту можно приблизительно определить объем кровопотери (табл.11.14).

11.6 Кровопотеря в родах

Табл.11.14

Определение объема и степени кровопотери у беременных (3 триместр) (в % к исходному ОЦК)

Кровопотеря: Ht_к - гематокрит после кровопотери

0 - 9 % - допустимая (1 ст.); Ht_и - гематокрит исходный

10 - 19 % - умеренная (2 ст.);

20 - 29 % - выраженная (3 ст.);

30 - 39 % - тяжелая (4 ст.);

40 % и более - критическая (5 ст.).

Пример: беременная вес = 80 кг Ht = 34 % имеет ОЦК 6,6 л (табл.12.2); после родоразрешения Ht = 28 %, кровопотеря 18 % (умеренная 2 ст.) от исходного ОЦК (табл.12.6) составляет 6,6 ∙ 0,18 ≈ 1,2 л.

11.7 Гестозы

Беременность - состояние женщины в период внутриутробного вынашивания плода. Для обеспечения жизнедеятельности организма матери (ОМ) и организма плода (ОП) в период беременности необходимо адекватное их потребности функционирование систем: дыхания (Д), питания (П), выделения (В) продуктов обмена, защиты (З) от отрицательных факторов внешней среды, кровообращения (Ко), репродуктивной (Р), маточно-плацентарно-плодовой (МПП) во время беременности, нейрогуморальной (НГ), регулирующей деятельность всех систем. Отрицательными факторами внешней среды являются травмы и инфекции. Систему "мать-плод" можно представить схемой (рис.11.2).

 

Классификация гестозов

Причины:

травмы, инфекции, смешанные.

Синдромы:

психопатия, энцефалопатия, нейропатия, эндокринопатия, кардиопатия, ангиопатия, гематопатия, нефропатия, диспепсия, гепатопатия, иммуннопатии, метроплацентофетопатии, остеомиоартропатии.

Симптомы:

головные боли, хорея, тетания, одышка, артериальная гипертензия, аритмия, гипер (гипо) коагуляция, анемия, тромбоцитопения, вазоконстрикция, вазодилатация, гипер (гипо) волемия, протеинурия, отеки, слюнотечение, тошнота, рвота, гастралгия, желтуха, кожный зуд, артралгия.

Осложнения:

ДН, НК, эклампсия, ОНМК, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровотечение, шок, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипоксия плода, гипотрофия плода, инфекции плода, смерть плода, смерть матери.

Степень тяжести гестоза определяется степенью тяжести симптомов и осложнений, степенью компенсации и декомпенсации функциональных систем материнского организма. (Табл. 20.3; 20.7; 20.10; 20.12)

Лечение АГ у беременных

Радикальное лечение - прерывание беременности Лечение АГ многообразно, но как правило, применяется магнезиальная

терапия. В настоящее время можно отметить следующие подходы к лечению АГ у беременных.

1. Лечение АГ, которая имелась до беременности и умеренная гипертензия во время беременности (Руководство по медицине. Марк, Шарп, Доул. США, 1997г.): допегит 0,25 3р. в сутки, или гидралазин (апрессин) 0,1 - 0,2 в сутки, дополнением могут быть …блокаторы. При преэклампсии, эклампсии - магнезиальная терапия 4г. в/веннов течении 15 мин., 3-4 л. солевых растворов в течении суток и родоразрешение.

2. "Эклампсия". Серов В.Н. "Пошаговая терапия" препаратом первого ряда - допегит; второго ряда - …блокаторы, нифедипин, при высокой АГ - в/венно лабеталол или гидралазин, или нитроглицерин, или нитропруссид натрия. Кроме того, регуляция осмоляльности и КОС. При декомпенсированной гиперосмоляльности (больше 300 мосм/кг.) - регидратация, увеличение ОЦК, уменьшение натрия, глюкозы. При декомпенсированной гипоосмоляльности (меньше 270мосм/кг.) - восполнение натрия, стабилизация клеточных мембран. Мочегонные не рекомендуются.

3. Шифман Е.М. Лечение АГ в зависимости от типов АГ. При гиперкинетическом типе - анаприллин 2мг/кг., эукинетическом типе - допегит - 12,3 мг/кг., при гипокинетическом типе - клофелин. Во всех случаях при ОПСС больше 1200 дин. с. см-5 - нифедипин. Кроме того, магнезиальная терапия, инфузионная терапия с учётом САД, ОЦК, КОС, осмоляльности.