Нейропсихологический подход к исследованию мышления в норме и с ЗПР

1.2.    Нейропсихологический подход к исследованию мышления в норме и с ЗПР

§1. Мозговые основы мышления.

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии.

Как и во всех других разделах нейропсихологии, разработка проблемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на мышление как психическую функцию и общих принципов соотношения психических функций с мозгом (т.е. представлений об их локализации). Современная психологическая наука рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи, которая подчиняется всем законам психической деятельности. Мышление возникает лишь при наличии соответствующего мотива и постановке определенной задачи (под которой в психологии понимается некая цель, появляющаяся перед субъектом в определенных условиях). Мыслительная деятельность проходит ряд этапов, или стадий: стадию предварительной ориентировки в условиях задачи; стадию формирования программы и выбора средств решения задачи (т.е. стадию выработки общей стратегии ее решения); стадию непосредственного осуществления различных операций, направленных на решение задачи; стадию контроля за промежуточными и конечным результатами; стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом. В качестве операций, которые используются в мыслительной деятельности выступают различные вербально-логические, числовые, наглядно-образные «умственные действия», сложившиеся в общественно-исторической практике человека и усвоенные в процессе обучения.

В отечественной психологии мышление рассматривается как качест­венный скачок в континууме познавательных функций, как процесс, имеющий опосредованный характер и культурный социально-исторический генез. [ 39 ]

Если изучение проблемы мозговой организации речи имеет столетнюю историю, то можно с полным основанием сказать, что изучение проблемы мозговой организации мышления не имеет истории вовсе.

С самого начала развития философии и психологии было принято противопоставлять понятия «мозг» и «мысль», и если исследователь хотел показать, что психические процессы коренным образом отличаются от мозговых, он пользовался этим противопоставлением. Поэтому проблема мозговых механизмов абстракции, категориальной установки, логического мышления либо не ставились вовсе, либо ставились лишь для таких противопоставлений, как чувственное и рациональное, материя и мышление.

Такое противопоставление в равной степени было свойственно идеалистической философии и психологии; концепции о невозможности свести разум или категориальную мысль к материальным механизмам мозга выдвигались многими морфологами мозга, психиатрами и неврологами (Монаков, 1914; Гольдштей, 1927,1948). [19]

История психологии знает лишь одну группу концепций, исходящих из обратного, но все эти концепции предполагали отказ от представлений о своеобразии мышления и сводили мышление к более элементарным механизмам – это были либо ассоциации и структурные процессы, либо же это был открытый отказ от проблемы мышления и замена ее проблемой «выработки условных рефлексов», или «научения».

Отказ от изучения мозговой организации мышления понятен, если подходить к мышлению феноменологически, как к неделимому духовному акту. Однако он становится совершенно необоснованным, если вопрос будет стоять не об отношении к мозгу мышления в целом (или тем более его продуктов), а об отношении к мозгу мышления как сложной формы психической деятельности.

Именно к этому сводится основной подход современной нейропсихологии; при таком подходе проблема мозговых основ интеллектуальной деятельности перестает быть только философской и приобретает конкретный научный характер.

Остановимся сначала на современных представлениях о мышлении, его основных формах и составляющих звеньях, после чего перейдем к интересующему нас вопросу о его мозговой организации. Коротко остановимся так же и на истории изучения этой проблемы. [19]

Столетие назад представления о мышлении исчерпывались указанием на комбинирование ассоциаций различной сложности, из которых ассоциации по смежности считались наиболее простыми, а ассоциации по сходству или контрасту предполагали более сложные логические отношения. Ассоциационистские представления о психологической природе мышления имели ряд слабых сторон, что привело их к кризису.

Направленный, избирательный процесс мышления нельзя было понять как результат механического воздействия отдельных ассоциаций, несмотря на то, что еще в начале прошлого века Гербарт, впервые попытавшийся построить нечто вроде математической модели мышления, попробовал вывести направленность мысли из победы наиболее сильных и оттеснения более слабых представлений; его концепция продолжала оставаться формальной схемой, не объясняющей, чем определяется сила представлений; данная концепция не объясняла природы мышления как избирательного направленного на некоторую цель пластичного процесса, подчиненного ситуации.

Упрощенные ассоциационистские представления о мышлении были полностью отвергнуты лишь в самом начале ХХ века, когда немецкие ученые, относящиеся к так называемой Вюрцбургской школе (Кюльпе, Ах, Бюлер, Мессер), выразили сомнения в том, что мышление человека вообще может быть выведено из ассоциации представлений, и попытались показать, что подлинное мышление заключается в непосредственном «усмотрении отношений» и может не включать в свой состав ни образов (представлений), ни словесных компонентов, ни их ассоциаций и что акт мышления является такой же самостоятельной и независимой психической функцией, как и акт восприятия или припоминания.

Заслугой Вюрцбургской школы является то, что она впервые выделила мышление как самостоятельную единицу психологического исследования. Однако этот процесс был достигнут дорогой ценой, признание мышления изначальным и неделимым актом который может быть описан лишь субъективными методами, фактически закрывало пути к естественно - научному его исследованию.

То же можно сказать и в отношении попыток поменять мышление как единую структуру, построенную по законам, близким к законам целостного восприятия которые были сделаны представителями гештальтпсихологии (Келлер, 1917; Вертгеймер,1925,1945,1957; Коффка 1925; Дункер, 1935). Если исходные положения о мышлении как о целостном акте высказанные этими исследователями, несомненно, заслуживают внимания, то их нежелание видеть в построении этого акта ничего, кроме структурных законов «целостности» и «прегнантности», отнюдь не способствовало дальнейшему его исследованию.

Существенные сдвиги в психологическом изучении процессов мышления были достигнуты с переходом к конкретному анализу основных средств мышления и основных динамических структур, выявляющихся при рассмотрении активного мышления как вероятностного процесса.

Еще 1930-е годы Л.С. Выготский показал, что процессы анализа и обобщения, составляющие основу мыслительного акта, зависят о смыслового строения слова и что значение слова, составляющие основу понятия, формируется в детском возрасте. Если в начале за словом стоит синкретическое объединение тех впечатлений, которые ребенок получает от внешнего мира, то затем в нем объединяются наглядные признаки целой практической ситуации, а еще позже оно начинает обозначать целые отвлеченные категории.

Анализ основных этапов развития понятия, проделанный Ж. Пиаже (1921-1961г.г.), позволяет осознать всю ту сложность смыслового строения слова, которое является основным средством формирования понятий, и представить с достаточной ясностью многообразие смысловых матриц, стоящих за словом на отдельных этапах развития ребенка. Кроме того, он дает возможность проследить, как эти наглядные матрицы, отражающие ситуационный характер мышления, постепенно сменяются матрицами - отвлечениями, включающими в свой состав целую иерархию отношений общности, составляющих основной аппарат категориального мышления. Изучение последних, которое в дальнейшем было проделано целой группой исследователей (Брунер, 1956,1957), позволило сделать решающий шаг к подробному анализу мышления как целостного динамического акта. [18]

Разработка вопроса о структуре мышления была предпринята на основе общей концепции строения активной психической деятельности, которая была сформулирована в работах ряда выдающихся отечественных психологов – последователей Л.С. Выготского (А.Н. Леонтьев, 1959; П.Я. Гальперин, 1959; и др.). В других странах психологический анализ конкретных форм мышления был связан,прежде всего с разработкой эвристической теории мышления, которая противопоставляла мышления человека принципам работы быстродействующих счетно-решающих устройств (Ньювелл, Шоу, Саймон, 1958; Фейгенбаум, 1963).

Все эти исследования привели к созданию достаточно четких представлений о мышлении как о конкретной психической деятельности и выделению его составных частей, которые в равной мере проявляются как в наглядно-действенном, так и в вербально- логическом, дискурсивном мышлении. На основании этих представлений нейропсихология вместо поиска мозгового субстрата мышления вообще начала искать системы мозговых механизмов, которые обеспечивают его составные звенья и этапы.

Попытаемся в самых кратких чертах резюмировать представления о мышлении человека как целостной форме психической деятельности, которые принимаются сейчас всеми исследователями.

Психологи, единодушно исходя из того, что мышление возникает только в тех случаях, когда у субъекта существует соответствующий мотив, делающий задачу актуальной, решение ее необходимым, и когда субъект оказывается в ситуации, относительно выхода, из которой у него нет готового (врожденного или привычного) решения. Это положение можно сформулировать иначе, указав, что исходным для процесса мышления всегда является наличие определенной задачи, под которой психология понимает некую цель, возникающую перед субъектом в определенных условиях, которых субъект должен сориентироваться, чтобы наметить путь, который привел бы его к достижению этой цели (адекватному решению задачи).

Первый этап, непосредственно следующий за возникновением задачи, сводится не к производству соответствующих реакций, а, наоборот, к задержке импульсивно возникающих реакций, ориентировке в условиях задачи, анализу входящих в нее компонентов, выделению ее наиболее ее существенных частей и соотнесению их друг с другом. Такая предварительная ориентировка в условиях задачи является обязательным начальным этапом всякого реального процесса мышления, без которого никакой интеллектуальный акт не может быть реализован.

Вторым этапом процесса мышления является выбор одного из альтернативных путей решения и формирование общего пути (схемы) решения задачи, который делает некоторые ходы более вероятными и оттесняет все неадекватные альтернативы. Часто эту фазу интеллектуального акта обозначают как фазу выработки общей стратегии мышления.

Наличие упоминавшихся уже многомерных связей значения слова, которые участвуют во всех формах мышления, обусловливает вероятностную структуру мыслительного акта; каждая задача неизбежно предполагает сеть альтернатив, одна из которых выбирается субъектом исходя из характера связи, скрывающихся за значением слова.

Этот процесс анализа условий задачи и выбора определенной альтернативы из многих возможных составляет психологическую сущность тех процессов «эвристики», которые последние годы привлекают особое внимание исследователя.

Создание общей схемы решения задачи и выбор адекватной системы альтернатив переводит субъекта на следующую фазу мышления, которая состоит в подборе соответствующих средств и обращению к тем операциям, которые могут быть адекватными выполнению общей схемы решения задачи.

Такими операциями чаще всего является использование готовых кодов (языковых, логических, числовых), сложившихся в процессе общественной истории и пригодных для того, чтобы реализовать идейную схему или гипотезу. Некоторые психологи обозначают этот третий этап – нахождения нужных операций – термином тактика, отличая его от этапа нахождения стратегии решения задачи.

Процесс использования соответствующих операций является не столько творческим, сколько исполнительным этапом мышления, сохраняя, однако, иногда большую сложность. Как показали работы Л.С. Выготского (1934,1956,1960), а затем многочисленные исследования П.Я. Гальперина и его сотрудников (П.Я. Гальперин, 1959), процесс мышления проходит через несколько этапов: начинается он с этапа развернутых внешних действий (проб и ошибок), затем имеет место этап развернутой внешней речи, на котором осуществляется нужный поиск, завершается процесс сокращением, свертыванием внешнего поиска и переходом к своеобразному внутреннему процессу, когда субъект опирается на уже готовые, усвоенные им системы кодов (языковые и логические – в дискурсивном вербальном мышлении, числовые – в решении арифметических задач). Наличие таких хорошо усвоенных внутренних кодов, составляющих операционную основу умственного действия, является основой выполнения мыслительных операций и становится у взрослого субъекта, хорошо овладевшего этими кодами, прочной основой операционной фазы мышления.

Использование описанных кодов приводит субъекта у следующему – четвертому этапу мыслительного акта, который в течение многих десятилетий оценивался как последний, но который согласно современным представлениям еще не завершает интеллектуального акта. Этим этапом является собственно решение задачи или нахождение ответа на поставленный вопрос.

Как было показано целым рядом исследователей (П.К. Анохин,1955,1953,1968; Миллер, Прибрам, Галантер,1960), за этапом нахождения ответа необходимо следует пятый этап – сличения полученных результатов с исходными условиями задачи; если полученные результаты согласуются с исходными условиями задачи, Мыслительный акт прекращается, если же они оказываются несоответствующими исходным условиям или рассогласованными с ними, поиски нужной стратегии начинаются снова и процесс мышления продолжается до тех пор, пока адекватное, согласующееся с условиями решение не будет найдено.

Изложенные представления о психологической структуре мышления с выделением его основных этапов раскрывают совсем иные перспективы анализа мозговых механизмов этого процесса, чем те, которых исследователи придерживались раньше.

Подавляющееся число неврологов, пытавшихся подойти к мозговым механизмам интеллектуального акта, считали возможным ограничивать свои исследования поисками того мозгового субстрата, который мог бы рассматриваться как основа отвеченных понятий – этих основных звеньев интеллектуального акта.

Именно такой характер носили попытки большинства психиатров, описывавших явления деменции, сопровождавшей органические поражения мозга, и они характеризовали подобные нарушения мышления как распад абстрактных понятий и переход к конкретным формам отражения действительности. На этих же позициях стоял и выдающийся невролог К.Гольдштейн (1944,1948), который считад возможным характеризовать интеллектуальные дефекты, возникающие при очаговых поражениях мозга, в таких терминах, как «распад абстрактных установок» или «распад категориального поведения».

Нет нужды говорить о том, что сведение нарушений мышления, возникающих при очаговых поражениях мозга, к распаду абстрактной установки в лучшем случае указывает лишь на одно возможное звено сложной патологии мыслительного акта. Нарушение категориального поведения является скорее следствием большой цепи измерений, происходящих в интеллектуальной деятельности заболевшего человека, чем их причиной; и нарушение категориального поведения, по данным самого К. Гольдштейна, могло возникнуть при самых разных по локализации очаговых поражениях мозга и, следовательно, является общим результатом сложного патологического процесса.

Совершенно естественно поэтому, что многолетние исследования неврологов, исходивших из этой концепции, фактически не привели у каким-нибудь определенным результатам, помогающим уяснить мозговые механизмы описываемого явления.

Таким образом, возникла необходимость в ином подходе, требующем внимательного изучения того, как именно нарушаются отдельные звенья описанного выше процесса мышления при различных по локализации поражениях мозга. [19]

Клинические наблюдения показывают, что нарушение мотивов и целей, которые могут возникнуть при глубоких поражениях мозга, с одной стороны, и при поражениях лобных долей мозга – с другой приводят к специфическим нарушениям процессов мышления, глубоко отличным от случаев, когда локальное поражение вызывается или нарушением следов кратковременной слухоречевой памяти (при поражениях левой височной области), или невозможностью совмещать отдельные элементы информации в единые, симультанные схемы (при поражениях теменно-затылочных отделов мозга), что в различных случаях процесс решения задач страдает в разных звеньях. Мы можем встретиться с нарушением способности удерживать задачу, тормозить импульсивно возникающие попытки сразу же найти ответ на поставленные вопросы без предварительной ориентировки в ее основных условиях; может нарушаться также способность создавать гипотезы, осуществлять набор из возможных ходов, использовать соответствующие операции или коды и, наконец, сличать полученные результаты с исходными условиями задачи и оценивать адекватность полученного решения.

Разрушение различных отделов больших полушарий неизбежно приводит к возникновению разных по структуре нарушений мышления. Изучая эти нарушения, можно подойти к анализу мозговых систем, принимающих участие в построении мыслительного процесса, совершенно иным путем, чем это делали классики психиатрии и неврологии. [18]

В нейропсихологии имеется еще одно направление в изучении мозговой организации мышления, связанное прежде всего с именами Н.П.Бехтеревой, М.Н.Ливанова и ряда других авторов. Это направление посвящено изучению роли глубоких подкорковых структур мозга в интеллектуальной деятельности. Разрабатывая в целом проблему вер­тикальной мозговой организации высших психических функций, это направление внесло существенный вклад и в понимание мозговых механизмов процессов мышления.

Изучение роли глубоких структур мозга в реализации высших пси­хических функций является новым этапом в развитии нейропсихоло­гии. Существенный прогресс в этой области связан с внедрением в нейрохирургию стереотаксической техники, позволяющей изучать со­стояние психических функций до и после хирургического воздействия на определенные подкорковые структуры. Систематические исследо­вания нейронной активности разных подкорковых структур при вы­полнении различных интеллектуальных заданий (счет в уме, припо­минание слов по заданному правилу и др.) показали, что любая ин­теллектуальная деятельность сопровождается активацией целого ряда подкорковых структур («жестких» и «гибких» звеньев функциональных систем); при этом паттерны импульсной активности этих структур в определенной степени отражают семантическое значение слов и вербально-логических операций и поэтому могут рассматриваться как ней­рофизиологические «семантические коды» интеллектуальной деятель­ности (Н.П.Бехтерева, 1971, 1980; В.М.Смирнов, 1976 и др.). Эти данные имеют принципиальное значение для понимания мозговой организа­ции мышления. [39]

К указанному направлению работ относится и исследование, про­веденное на больных, страдающих паркинсонизмом и мышечной ди­строфией, подвергавшихся стереотаксической операции на VL-ядре зрительного бугра (Т.Ш.Гагошидзе, 1984 и др.). Опыты показали, что в первые 5-8 дней после операции на VL-ядре таламуса наблюдаются снижение продуктивности и избирательности вербально-логической интеллектуальной деятельности, разного рода нарушения наглядно-образного мышления, понимания логико-грамматических структур, отражающих пространственные представления. Обнаружены и латеральные различия в нарушениях интеллектуальной деятельности: пос­ле левосторонней криоталамотомии преимущественно страдают рече­вые мнестико-интеллектуальные функции, после правосторонней - наглядно-образные формы мышления (а также другие пространствен­ные функции). Латерально различные нарушения высших психических функций - вербальных и невербальных - обнаружены при поражениях разных структур лимбической системы (поясной извилины, гиппокампа) (С.Б.Буклина, 1997а, 1998 и др.).

Работа по изучению нарушений мышления при поражении разных подкорковых структур находится еще в начальной стадии, однако полученные результаты свидетельствуют о важной специфической роли (различной в левом и правом полушариях) этих структур в мозговой организации интеллектуальной деятельности.

В нейропсихологии началась разработка и других направлений в изучении мозговых механизмов мышления: изучение мозговой организации интеллектуальной деятельности при синдроме «расщеплен­ного мозга»; при «чернобыльских» синдромах; анализ зависимости моз­говой организации интеллектуальных процессов от профиля латераль­ной организации моторных и сенсорных функций и др. Однако эти направления еще не получили достаточного развития и поэтому под­робно останавливаться на них было бы преждевременно.

Нейропсихология мышления — новая, но уже интенсивно разра­батываемая область нейропсихологии, в которой можно ожидать ин­тересных открытий в самое ближайшее время. [16]

§2. Виды нарушения мышления.

Экспериментальные исследования по психологии мышления, проведенные многими авторами, показали, что мышление как самостоятельная форма познавательной деятельности формируется постепенно, являясь одним из наиболее поздних психологических образований. Как отдельные «умственные действия» или операции, так и (тем более) мышление как деятельность определяются куль­турно-историческими факторами (Л.С.Выготский, 1960; А.Н.Леонтьев, 1972, 1977; А.Р.Лурия, 1971, 1973, 1975б, в и др.). Мыслительная деятельность в значительной мере опосредуется речевыми символами и в своей развитой форме представляет сложную интегративную деятельность, протекающую по особым, до конца не изученным законам.

Один из способов познания нормальных закономерностей интел­лектуальной деятельности, ее психологической структуры, формы, временной последовательности стадий и т.д. состоит в изучении особенностей ее нарушений при локальных поражениях мозга. В этой об­ласти нейропсихологии таятся огромные возможности для разработки общепсихологических аспектов проблемы мышления.

В советский период немало сделано для изучения разных аспектов этой проблемы. Проводились исследования генеза мышления, его струк­туры, анализировались различные формы мыслительной деятельности, роль генетического фактора, эмоций в интеллектуальной деятельнос­ти, взаимосвязи мышления и речи и др. К классическим работам по психологии мышления относятся работы Л.С. Выготского, П.П. Блонского, А.Н. Леонтьева, С.Л. Рубинштейна, А.Р. Лурия, Б.М. Теплова, А.В. Брушлинского и ряда других авторов, показавших продуктивность диалектико-материалистического подхода к мышлению как сознатель­ной целенаправленной психической деятельности. Важный вклад в изу­чение этой проблемы сделан О.К. Тихомировым и его сотрудниками. Тем не менее в психологии мышления как общепсихологической про­блеме остается много неизученных вопросов.

Недостаточно изучена связь интеллектуальной деятельности с дру­гими познавательными процессами, а также с потребностно-мотивационной сферой субъекта, его личностными характеристиками. Оста­ются нераскрытыми закономерности творческого интеллекта, «про­дуктивного мышления», процессов интуиции. Недостаточно изучена проблема уровневой организации мышления, возможности рефлек­сии разных этапов интеллектуальной деятельности и др. Многие из неизученных вопросов психологии мышления могут получить неожи­данное освещение при анализе патологии мышления, связанной с локальными поражениями мозга.

В отечественной нейропсихологии давно пересмотрена точка зре­ния, согласно которой нарушения мышления не могут отражать опре­деленную локализацию очага поражения, а характеризуют лишь забо­левание мозга как целого, т.е. являются «неспецифическими симптома­ми». Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации высших пси­хических функций показал, что нейропсихологические симптомы на­рушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симп­томы нарушений других познавательных процессов. А.Р.Лурия (1962, 1969, 1973, 2000), описывая нейропсихологические синдромы пора­жения разных отделов левого полушария мозга (у правшей) - височ­ных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных, - выде­ляет несколько типов нарушений интеллектуальных процессов. В своей классификации нарушений мышления А.Р.Лурия опирался на фак­торный анализ интеллектуальных дефектов.[39]

При поражении левой височной области на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии интеллектуальные процессы не остаются интактными. Однако они страдают вовсе не в той мере, как это предполагали многие авторы, например П.Мари (Р.Мапе, 1906), ко­торый считал сенсорную афазию следствием первичных интеллектуальных расстройств или первичной деменции. Несмотря на нарушение звукового образа слов, их семантическая, или «смысловая сфера», как правило, остается относительно сохранной, на что указывает, в част­ности, исследование Э.С.Бейн (1964), показавшей, что смысловые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи больного с сенсорной афазией, возникают по законам категориального мышле­ния. На это указывают и многие другие исследования, посвященные изучению абстрактного вербально-логического мышления при локаль­ных поражениях мозга (А.Р.Лурия, 1962; «Проблемы афазии...», 1975, 1979; Л.С.Цветкова, 1985, 1995). В этих работах показана сохранность непосредственного «схватывания» пространственных и логических от­ношений у таких больных. Особенно четко сохранность интеллекту­альной деятельности выступает у этой категории больных при иссле­довании «невербального», наглядно-образного интеллекта.

Больные с акустико-мнестической и сенсорной афазией могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно-развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин). Однако у них грубо нарушены те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в «неречевых» операциях, если требуется удерживать в памяти речевой материал. Поэтому у таких больных нарушены операции устного счета.

Таким образом, у «височных» больных при сохранности непосред­ственного понимания наглядно-образных и логических отношений на­рушена способность выполнять последовательные дискурсивные вер­бальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы (вследствие нарушений слухоречевой памяти). Частичная компенсация этих нарушений возможна лишь при опоре на наглядные зрительные стимулы. Подобная картина объясня­ется тем, что поражение височной области не ведет к полному разру­шению речи, а лишь нарушает ее звуковую структуру (из-за выпаде­ния или ослабления слухового фактора речевой системы). Семанти­ческая сторона речи в значительной степени остается сохранной. [39]

При поражении теменно-затылонных отделов мозга, когда страда­ет «синтез отдельных элементов в группы» (по выражению И.М.Сече­нова) и возникает целая совокупность дефектов, связанных с трудно­стями пространственного анализа и синтеза, интеллектуальная дея­тельность нарушается иным образом.

Эти нарушения связаны с выпадением (или ослаблением) оптико-пространственного фактора. Больные обнаруживают трудности в тех ин­теллектуальных операциях, для решения которых необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктивный интеллект» (типа складывания куба Линка или кубиков Кооса). Как известно, в этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых должна быть составлена требуемая конструкция. Задача состоит в том, чтобы, по выражению А.Р.Лурия, превратить эле­менты впечатления в элементы конструкции. У больных с поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить общий план пред­стоящей деятельности. Однако вследствие трудностей выполнения прост­ранственных операций они не способны выполнить само задание (Т.Ш.Гагошидзе, 1984 и др.). Аналогичные трудности выступают у них и при решении арифметических задач. Выполнение арифметических дей­ствий для них невозможно из-за первичной акалькулии. Для этих боль­ных характерны также трудности понимания определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квази­пространственные» отношения, вследствие чего у них затруднено и выполнение тех задач, которые требуют понимания подобных речевых конструкций (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966; Л.С.Цветкова, 1995 и др.).

Таким образом, нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария (зоны ТРО) протекают в иной форме, чем при поражении височных отделов. В первую очередь при этом страдают наглядно-образные формы мышления, требующие выполнения операций на пространственный анализ и синтез, а также понимание семантики «квазипространственных» отношений, составляющее сущность так «называемой семантической афазии».

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга ведет к другим по характеру нарушениям интеллектуальной деятельности. Эти нарушения входят в состав премоторного синдрома, характеризующегося трудностями временной организации всех пси­хических процессов, включая и интеллектуальные. У данной катего­рии больных наблюдается не только распад «кинетических схем» дви­жений и трудности переключения с одного двигательного акта на другой, но и нарушения динамики мыслительного процесса. Нару­шается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций («умственных действий»), свойственный здоровому взрос­лому человеку. Эти нарушения входят в хорошо описанный синдром динамической афазии. Нарушения динамики интеллектуальной дея­тельности в виде замедленности процесса понимания рассказов, ба­сен, арифметических задач и т.д. проявляются у больных уже при их прослушивании. Этот симптом особенно отчетливо наблюдается при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями или кон­текстными трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти дефекты понимания, выступают нарушения внутренней речи. Ины­ми словами, у этих больных не только нарушен процесс развертыва­ния речевого замысла, лежащий в основе динамической афазии, но и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для пони­мания смысла текста. В обоих случаях наблюдается нарушение дина­мики речевых процессов и как следствие - нарушение динамики вербально-логического мышления. Для данных больных характерно нарушение автоматизированных интеллектуальных операций в самых различных заданиях (арифметических, вербальных, наглядно-образ­ных). Одна из их типичных ошибок — это стереотипные ответы, воз­никающие в случаях, когда требуется переключиться на новую опе­рацию. Такого рода дефекты возникают и при решении арифмети­ческих задач, и при выполнении серии графических проб (типа «нарисовать круг под крестом»), и в других заданиях.

Таким образом, центральным дефектом интеллектуальной деятель­ности у больных с поражением премоторных отделов левого полуша­рия является нарушение динамики мышления, затруднения в свернутых «умственных действиях», патологическая инертность интеллек­туальных актов. В то же время у них сохранны пространственные опе­рации и понимание логико-грамматических конструкций, отражаю­щих пространственные отношения (А.Р.Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982а; Т.В.Ахутина, 1975; Л.С.Цветкова, 1995 и др.). [39]

Поражение лобных префронтальных отделов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процессов, причем их кли­ническая феноменология очень разнообразна: от грубых интеллекту­альных дефектов до почти бессимптомных случаев. Эта противоречи­вость клинических наблюдений объясняется, с одной стороны, дей­ствительным разнообразием «лобных» синдромов, что связано, по-видимому, и с индивидуальной изменчивостью функций лобных долей мозга, а с другой — недостаточной адекватностью использован­ных методик.

Нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга связаны в первую очередь с распадом самой структуры интеллектуаль­ной (как и всякой другой) психической деятельности. Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование «ориентировочной основы действия» — у них либо полностью выпадает, либо резко со­кращается; больные не сопоставляют элементы задачи, не формулируют гипотезу, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения проявляются при выполнении как невербальных, так и вербально-логических задач.

При решении конструктивных задач (типа складывания кубиков Кооса), требующих предварительной ориентировки в материале, его классификации и выбора нужных действий, больные сразу же начинают импульсивные действия, которые, естественно, не приводят к успеху. Однако, если с помощью специальных приемов удается програм­мировать поведение больного (дав ему список инструкций, которые необходимо последовательно выполнять), конструктивные задачи ре­шаются правильно (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966; Л.С.Цветкова, 1995).

При выполнении вербально-логических задач нарушения структу­ры интеллектуальной деятельности также проявляются у данных боль­ных достаточно демонстративно. Уже на стадии понимания опреде­ленного рода текстов (метафор, пословиц и т.д.), имеющих несколько значений (прямой и переносный смысл), когда необходимо сделать выбор хотя бы из двух альтернатив, больные с поражением лобных долей мозга оказываются несостоятельными, так как не могут «затор­мозить» побочные альтернативы. Еще большие трудности возникают у них при анализе относительно сложного литературного текста, требу­ющего активной ориентировки, размышления. В этих случаях больные часто понимают тексты неправильно.

При попытках воспроизвести после прочтения короткие рассказы, басни (например, «Курица и золотые яйца», «Галка и голуби» и т.п.) больные с массивным поражением лобных долей мозга повторяют лишь отдельные элементы текста, включают в него посторонние рассужде­ния и не могут ответить на вопрос, в чем же мораль рассказа.

Еще сложнее больным пересказать текст, если его нужно воспро­извести после прочтения второго (интерферирующего) текста. В этом случае при пересказе первого текста у них появляются контаминации (смешение двух рассказов). В основе трудностей понимания текстов лежат нарушения избирательности семантических связей, бесконтроль­ное всплывание побочных ассоциаций. Подобные нарушения особен­но характерны для больных с поражением медиальных отделов лоб­ных долей мозга.

Таким образом, одна из существенных особенностей патологии мыш­ления у больных с поражением лобных долей мозга — это нарушение операций с понятиями и логическими отношениями. При сохранности понимания сравнительно простых вербально-логических отношений (типа «часть-целое», «род-вид»), аналогий и способности оперирования с ними, больные могут правильно совершать эти операции лишь в ситуа­ции, препятствующей появлению побочных ассоциаций.

Нарушение избирательности логических операций побочными свя­зями отчетливо проявляется и в задачах на классификацию предметов (или на образование понятий); логический принцип классификации не удерживается и заменяется ситуационным (А.Р.Лурия, 1962, 1963; «Лобные доли...», 1966; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Как показали исследования А.Р.Лурия и Л.С.Цветковой (1966), ин­теллектуальные нарушения у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и при решении арифметических задач. Не обнаруживая первичных дефектов счета и каких-либо трудностей в выполнении уп­роченных в прошлом опыте частных арифметических действий, боль­ные не могут выработать нужную «стратегию» или план решения зада­чи. Требуемые интеллектуальные операции, подчиненные общему пла­ну, заменяются фрагментарными импульсивными действиями, случайными манипуляциями с числами. Вследствие дефекта осозна­ния своих ошибок больные не могут их корректировать. Некоторой компенсации можно достигнуть, если предложить им жесткую про­грамму действий (список инструкций).

Особые трудности испытывают больные с поражением лобных долей мозга при выполнении серийной интеллектуальной деятельности в виде цепи однородных действий (типа устного сложения или вычита­ния). Подобные серийные счетные операции требуют удержания в па­мяти промежуточных результатов и общей инструкции, а также сохранности механизмов контроля и регуляции интеллектуальной дея­тельности. В этих заданиях больные соскальзывают на стереотипные ошибочные ответы или упрощают задачу.

Итак, при поражении лобных префронтальных отделов мозга наруше­ния мышления имеют сложный характер. Они возникают вследствие нару­шений самой структуры интеллектуальной деятельности, а также из-за инертности, стереотипии раз возникших связей, общей интеллектуаль­ной инактивности, нарушений избирательности семантических связей.

В монографии «Высшие корковые функции...» (1962, 1969, 2000) А.Р.Лурия впервые в нейропсихологии описал результаты «факторно­го анализа» нарушений мышления, выделив четыре самостоятельные формы интеллектуальных дефектов, каждая из которых связана с по­ражением определенной области мозга (с нарушением определенного фактора). [39]

При поражении височной области левого полушария интеллекту­альные дефекты возникают вследствие нарушений модально-специ­фических факторов - слухоречевого гнозиса или слухоречевой памя­ти, что ведет к вторичным нарушениям и вербально-логических, се­мантических операций.

При теменно-затылочных очагах поражения первично страдает дру­гой" модально-специфический фактор — оптико-пространственного ана­лиза и синтеза и, как следствие, нарушаются наглядно-образные, конструктивные формы мышления, а также вербально-логические опе­рации, основанные на понимании «квазипространственных» отношений.

При поражении премоторных отделов левого полушария наруша­ется фактор временной, динамической организации интеллектуаль­ной деятельности, вследствие чего появляются интеллектуальные пер­северации, штампы, стереотипы; распадается автоматизированность речевых «умственных действий». Кроме того, нарушается и избира­тельность семантических связей как следствие нейродинамических нарушений следовой деятельности («уравнивания следов»).

При поражении префронтальных отделов лобных долей мозга (особенно при массивных «лобных» синдромах) на фоне общей аспонтанности, адинамии страдает программирование и контроль за любой, в том числе и интеллектуальной, деятельностью (независимо от ее со­держания) при сохранности отдельных частных «умственных действий». Таким образом, в этих случаях в интеллектуальных нарушениях участ­вуют два фактора: фактор активации и фактор программирования и контроля.

В монографии «Основы нейропсихологии» (1973) А.Р.Лурия ис­пользовал иной принцип анализа интеллектуальных нарушений при локальных поражениях мозга, взяв за критерий классификации формы

мышления: наглядное (конструктивное) и вербалъно-логическое (дис­курсивное). Этот более традиционный подход к изучению проблемы патологии мышления также показал, что и наглядно-образные, и вербально-логические формы мышления (как и другие формы познава­тельной деятельности) нарушаются при самых разных локальных по­ражениях мозга, однако характер этих нарушений (их качественная специфика) при разной локализации патологического очага различен. Так, поражение префронтальных отделов лобных долей мозга ведет к дефектам программирования, к нарушениям регуляторного аспекта любой интеллектуальной деятельности (и наглядно-образной, и вербально-логической), а поражение теменно-затылочных структур от­ражается на операциональном аспекте разных форм интеллектуаль­ной деятельности, основанной на пространственном и «квазипрост­ранственном» анализе и синтезе.[40]

Дальнейшее изучение нарушений мышления у больных с локаль­ными поражениями мозга шло в нескольких направлениях.

С конца 60-х — начала 70-х годов XX века началось интенсивное изучение особенностей нарушений интеллектуальной деятельности в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. К этим исследованиям побудили операции по расщеплению мозга, показавшие, что в условиях нарушения межполушарного взаимодействия левое и правое полушария по-разному «ре­шают» разного рода задачи (R.W.Sреrrу, 1966, 1968, 1973; М.S.Саzzаnigа, 1970, 1987 и др.).

Как известно из истории изучения нарушений интеллектуальной деятельности в клинике локальных поражений головного мозга, ин­теллектуальные функции длительное время «приписывались» только левому полушарию. Первоначально, в соответствии с взглядами П.Мари (Р.Маriе, 1906), Г.Хеда (Н.Неаd., 1920), К.Гольдштейна (К.Gоldstein, 1927) и других авторов, считалось, что нарушения интеллектуальной деятельности не только сопровождают афазию, но и являются пер­вичными по отношению к речевым дефектам. Эти взгляды послужили обоснованием концепции тотального доминирования левого полуша­рия во всех психических функциях и прежде всего — в интеллектуаль­ных. Левое полушарие считалось доминирующим для концептуального мышления и рассматривалось по отношению к интеллектуальным функциям как эквипотенциальное целое. Правому полушарию отво­дилась роль подчиненного, второстепенного, не принимающего ни­какого участия в интеллектуальной деятельности.

Однако позже - особенно под влиянием работ Р.Сперри и М.Газзаниги - начался пересмотр этой концепции и все яснее стала вырисовы­ваться роль правого полушария в интеллектуальных процессах. Стала фор­мироваться новая концепция парциального доминирования полушарий, согласно которой левое полушарие принимает преимущественное участие в вербально-символических функциях вообще и в вербально-символических формах интеллектуальной деятельности в частности, а правое - в пространственно-синтетических. Как это не раз бывало и в других облас­тях науки, новое оказалось хорошо забытым старым. Еще Г.Джексон в конце XIX века неоднократно упоминал о том, что правое полушарие играет важную роль в зрительном восприятии и пространственном мыш­лении. В настоящее время эта точка зрения вновь получила признание. Многими авторами показано, что существует два основных типа нару­шений пространственного мышления при правосторонних очагах пора­жения. В одних случаях нарушения в решении наглядно-образных задач связаны с нарушениями зрительного восприятия, зрительной памяти или с явлениями одностороннего игнорирования зрительного поля. В этих случаях интеллектуальные расстройства являются вторичными по отношению к относительно эле­ментарным сенсорным, гностическим или мнестическим дефектам. В дру­гих случаях нарушается более высокий, абстрактный уровень анализа про­странства и «квазипространственных» отношений, т.е. собственно про­странственное мышление. Этого мнения придерживались О.Зангвилл и его сотрудники и в настоящее время эту точку зрения разделяют ряд авторов.

Таким образом, согласно данным представлениям, наглядно-об­разное, или пространственное мышление связывается исключительно со структурами правого полушария головного мозга. [39]

Существует, однако, другая, более прогрессивная точка зрения на мозговую организацию пространственного, или наглядно-образного мышления, согласно которой эта форма мышления не может быть связана исключительно с правым полушарием, так же как и вербально-логическое мышление - только с левым полушарием. Так, исследова­ние Г.Ратклифа и Ф.Ньюкомба, направленное на уточнение роли правого и левого полушарий в «простран­ственном мысленном вращении», где использовался метод серийной оценки положения правой и левой руки (на схематических рисунках), когда от испытуемого требовалось выполнить серию мысленных вращений изображения человека, показало, что больные с поражением зад­них отделов правого полушария делали в таких заданиях больше ошибок, чем больные с поражением тех же отделов левого полушария или конт­рольная группа больных. Авторы считают, что выявленные ими наруше­ния в пространственной переориентации зрительных стимулов, связан­ные преимущественно с поражением правого полушария, не могут быть объяснены за счет дефектов зрительного восприятия и памяти, а отража­ют нарушения пространственного мышления. Эти данные не только яв­ляются подтверждением представлений о том, что правое полушарие имеет преимущественное отношение к «мысленному вращению» объек­тов (т.е. к наглядно-образному мышлению), но и показывают, что в этой функции также принимает участие и левое полушарие, поскольку опре­деленное количество ошибок допускали и больные с поражением его задних отделов. Следует, однако, отметить, что работа проводилась без учета доминантности полушарий испытуемых - фактора, который вли­яет на пространственное мышление.

Отрицание исключительной роли того или иного полушария в интеллектуальной деятельности, как известно, непосредственно связано с общими теоретическими представлениями, разработанными в отечественной нейропсихологии, и с конкретными экспериментальны­ми наблюдениями за больными с поражением левого и правого полу­шарий, выполненными А.Р.Лурия и его сотрудниками (А.Р.Лурия, 1962; С.Г.Гаджиев, 1966; В.И.Корчажинская, Л.Т.Попова, 1977; М.Шуаре, 1982; В.Л.Деглин, 1996; О.П.Тратченко, 1998 и др.). Так, по данным Е.П.Кок (1967), нарушения зрительно-пространственных функций могут воз­никать при поражении как правого, так и левого полушарий, однако характер этих нарушений различен: для левосторонних поражений более характерны нарушения категориального анализа, а при правосторон­них на первое место выступают нарушения непосредственных симуль­танных синтезов пространственных отношений.

Эта точка зрения подтверждается работами по изучению про­странственных представлений и наглядно-образного мышления у больных с поражением левого и правого полушарий головного моз­га, проводившимися в отечественной нейропсихологии в последу­ющие годы.

Согласно экспериментальным данным (Н.Н.Ченцов и др., 1980), левое и правое полушария мозга связаны с различными классами про­странственных представлений: правое полушарие преимущественно уча­ствует в выполнении задач, требующих сохранности топологических пространственных представлений, а левое - координатных.

В.Л.Деглин (1984, 1996 и др.), изучая на модели унилатеральной электросудорожной терапии пространственные функции левого и правого полушарий, также различает разные классы пространственных представ­лений - перцептивные и концептуальные - и связывает их с работой правого (первый тип) и левого (второй тип) полушарий. Эти данные, а также ряд других («Функции лобных долей...», 1982; Э.Г.Симерницкая, 1985; «Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегод­ня», 1995 и др.) свидетельствуют о разных способах (разных стратегиях) переработки пространственной информации левым и правым полуша­риями мозга и соответственно - о латеральных различиях мозговой орга­низации пространственных интеллектуальных функций.

Подтверждением этого положения могут служить также результа­ты экспериментального нейропсихологического исследования особен­ностей наглядно-образного мышления у больных с поражением теменно-затылочных отделов левого и правого полушарий мозга, в котором изучалась их способность к мысленному конструированию и к перевертыванию куба (т.е. с мысленному маненному манипулированию объемными объектами и к конструктивной деятельнос­ти, а также к идентификации пространственных признаков трудно вербализуемых фигур).

В данном исследовании показано, что у больных с поражением правой теменно-затылочной области мысленное манипулирование объемными объектами и конструктивная деятельность нарушаются более грубо, чем у больных с поражением левой теменно-затылочной области. Отмечены латеральные различия в наглядно-образной интел­лектуальной деятельности по всем использованным показателям: вре­мени решения задач, количеству и характеру ошибок, влиянию под­сказки. Больным с поражением правой теменно-затылочной области требовалось больше времени на выполнение заданий, чем левосто­ронним больным; количество ошибок у них было существенно боль­ше (в 2,5 раза по одному заданию); у них преобладали более грубые пространственные ошибки (смешивались как вертикальная, так и го­ризонтальная плоскости и др.). У левосторонних больных было значи­тельно больше самостоятельных правильных решений или исправле­ний после подсказки. Нарушения наглядно-образного мышления у правосторонних больных протекали на фоне более грубых нарушений других пространственных функций, чем у левосторонних больных. Эти результаты согласуются с данными других исследователей, также от­мечавших более грубые нарушения при выполнении зрительно-про­странственных задач разной степени сложности больными с пораже­нием правого полушария (особенно теменных отделов) по сравнению с левосторонними больными (Н.Несаеп, 1972; G.Rаtcliff, F.Newсотb, 1973 и др.). Можно думать, что нарушения наглядно-образного мыш­ления, возникающие при правосторонних и левосторонних очагах по­ражения, имеют разную природу. У первой категории больных они больше связаны с первичными нарушениями симультанного анализа и синтеза, с трудностями в интеграции непосредственно восприни­маемой пространственной информации, а у второй — преимущественно с трудностями динамической и категориальной организации наглядно-образной информации и интеллектуальной деятельности. [39]

Глава II. Экспериментальная часть.