История болезни - Акушерство (история родов)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

1. , 36 лет.

Не работает, профессиональных вредностей не было.

Поступила в родильное отделение 24.01.97 в 11.10.

Доставлена сантранспортом.

2.Жалобы.

Тянущие боли в нижней части живота. Патологических выделений нет.

Голова не болит, зрение ясное; тошноты, рвоты, болей в эпигаст-

ральной области нет.

3.Анамнез жизни.

Развивалась соответственно возрасту. Начала ходить с 1 года.

В детстве болела гриппом, ОРЗ, ангиной, дизентерией.

4.Акушерско-гинекологический анамнез.

Первые месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. Начало поло-

вой жизни с 35 лет в первом браке. Гинекологические заболевания

отрицает. Настоящая беременность первая. Встала на учет с 14-15 нед,

консультацию посетила 9 раз. Раннего токсикоза не было. Общая при-

бавка веса - 8 кг 600 г; избыточная прибавка веса - 24 нед - 0,5 кг.

Артериальное давление: до беременности - 110/70 мм рт.ст.; во время

беременности (38-39 нед) - 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи обнаружен

белок, лейкоциты. Проводимая терапия в условиях женской консультации:

фитолизин в течение 10 дней. Во время беременности никаких заболева-

ний не было. Срок беременности: по последним месячным (25.04.96) -

38-39 нед; по 1 явке в женскую консультацию (06.08.96 - 14-15 нед) -

38 нед; по первому шевелению плода - не помнит; по УЗИ (18.10.96 -

24 нед) - 38 нед; (26.12.96 - 33-34 нед) - 37-38 нед.

5.Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое,

рост 158 см, вес 67,3 кг. Наружный осмотр: кожные покровы чистые.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, пульс 72 уд/мин.

Артериальное давление на правой руке - 125/80 мм рт.ст., на левой -

125/80 мм рт.ст.

Дыхательная система: дыхание везикулярное.

Пищеварительная система без изменений. Живот мягкий безболезненный.

Мочевыделительная система: отеков нет; симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

В неблагоприятные в эпидотношении районы в последние 6 мес. не

выезжала. Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает.

Аллергических реакций не наблюдалось. Гемотрансфузий не проводилось.

6.Акушерский статус.

Форма матки овоидная, высота стояния дна - 33 см. Живот овоидной

формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 97 см.

Рубцы беременности не выражены.

Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:

1) Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают;

осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки -

середина расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок вы-

пячивается. Определяется часть плода, располагающаяся в дне матки -

тазовый конец.

2) Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и распо-

лагают на боковых поверхностях матки. Левая рука лежит на одном

месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности

матки и ощупывают обращенную туда часть плода: определеются равно-

мерная площадка - спинка. Затем правую руку кладут на стенку матки,

а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки:

определяются небольшие выступы, часто меняющие свое положение -

конечности. Вывод: первая позиция, передний вид.

3) Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку

кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец нахо-

дился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне

нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают

вглубь и обхватывают предлежащую часть. Прощупывается плотная ок-

руглая часть, имеющая отчетливые контуры - головка. Короткими

легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево, и нао-

борот; баллотирования не ощущается.

4) Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони

обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева,

кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно

проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев

определяют предлежащую часть (головка) и высоту ее стояния -

прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин, выслушивается

ниже пупка справа.

Предполагаемый вес плода по таблице Рудакова - 3250 +- 100 г.

Имеется пастозность голеней.

Ромб Михаэлиса: форма правильная, размеры - 11х10 см.

Размеры таза: 26-28-33-20 см. Индекс Соловьева - 14 см.

Влагалищное исследование: 24.01.97 12.20

Шейка матки резко укорочена до 0,5 см, мягкая, по проводной оси

таза, цервикальный канал проходим для 1,5 поперечных пальца за мяг-

кий внутренний зев. Плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата

ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.

7.Диагноз и его обоснование.

Беременность 39-40 нед. Роды первые срочные, на 39 нед, первый пе-

риод. Преэклампсия легкой степени, анемия беременных.

Кровь IV группы, резус-отрицательная. Первородящая 36 лет.

Анализы:

Дата Срок Вес +- За АД,

б-ти, период мм Hg

нед нед

06.08.96 14-15 60 - 110/70;

110/70

Уезжает до октября 1996 г. в деревню Мягозеро Лен.области

14.10.96 23-24 66,0 - 110/70;

110/70

21.10.96 24-25 66,5+0,5 1 - " -

11.11.96 27-28 66,9+0,4 3 - " -

29.11.96 30-31 67,2+0,3 2,5 - " -

19.12.96 33-34 67,7+0,5 3 - " -

10.01.97 36-37 68,1+0,4 3 - " -

20.01.97 38-39 68,6+0,5 1,5 120/80;

120/80

Анализы мочи:

12.08.96 - светло-желтая, прозрачная, уд.вес - 1011, реакция ней-

тральная, белка нет, эпителий плоский 1-3, лейкоциты - единичные

в поле зрения.

18.10.96 - светло-желтая, уд.вес 1020, реакция кислая, белок -

следы, эпителий плоский - сплошь, лейкоциты - 0-8-10 в поле зре-

ния, слизь. Патологические примеси: белок, лейкоциты.

22.10.96 - уд.вес 1018, реакция кислая, белка нет, эпителий плос-

кий - 2-3, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

10.11.96 - светло-желтая, прозрачная, уд.вес - 1030, реакция кис-

лая, белок - следы, кетоновых тел нет, эпителий плоский 1-2, лей-

коциты - 0-1 в поле зрения, слизь - 4. Патологические примеси -

белок.

27.11.96 - уд.вес - 1015, реакция кислая, белка нет, лейкоциты -

1-3 в поле зрения.

10.12.96 - уд.вес - 1021, реакция кислая, белок - следы. Патоло-

гические примеси - белок.

09.01.97 - уд.вес - 1007, реакция кислая, белок - следы. Патоло-

гические примеси - белок.

Данные УЗИ:

18.10.96 - размеры почек не увеличены, правая почка расположена

обычно, контуры четкие, ровные, паренхима не изменена, не расшире-

на, не деформирована; соли в умеренном количестве, конкрементов нет.

Левая почка расположена обычно, контуры четкие, ровные, паренхима

не изменена, ЧКЛ не расширен, не деформирован; соли в умеренном ко-

личестве, конкрементов нет.

18.10.96 - В полости матки один живой плод в головном предлежании,

сердцебиение ритмичное, кодичество вод умеренное, ПВД 62 мм,

АРВД 61 мм. ВПР 66 мм. ДБ 44 мм. Плод соответствует 24 нед.

Плацента по задней стенке матки I степени зрелости не изменена.

План ведения родов: роды начать вести per vias naturalis на фоне

адекватного обезболивания, спазмолитиков, следя за состоянием плода,

характером родовой деятельности, цифрами АД.

II период - по акушерской ситуации.

III период - профилактика кровотечения.

При выявлении отклонений от нормального биомеханизма родов, учитывая

возраст первородящей, своевременно поставить вопрос о родоразрешении

путем операции.

Внутривенно: глюкоза 40% - 20 ml, витамин С 5% - 5 ml;

Внутримышечно: синэстрол 0,3 ml на эфире, витамины В1, В6 по 1 ml,

но-шпа 2 ml.

Перинеотомия - для профилактики разрывов.

8.Клиническое течение родов.

а) период раскрытия.

Тактика врача при ведении I периода.

Тщательно наблюдать за состоянием роженицы. Выяснять ее самочувст-

вие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная

боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов. Систе-

матически измерять пульс, АД, температуру тела. Выслушивание серд-

цебиение плода при ненарушенном плодном пузыре проводить каждые 20-