К органам и тканям по артериям течет кровь, недостаточно насыщенная кислородом
Артериальная кровь насыщена кислородом не полностью, т.е. имеется артериальная гипоксемия
Из левого предсердия
С ростом ребенка размеры дефекта либо остаются неизменными, либо уменьшаются. Гемодинамическая значимость дефекта в обоих случаях снижается
Навигация
Из левого предсердия
Методология диагностики пороков сердца
104686
знаков
5
таблиц
0
изображений
1. Из левого предсердия.
2. Из аорты. Почему могут возникать вихри при потоке из левого предсердия? Если митральный клапан раскрывается не полностью, т.е. имеется стеноз. Из аорты кровь может затекать в левый желудочек только при аортальной недостаточности. Таким образом, врач приходит к промежуточному заключению о наличии у больного аортального стеноза, сочетающегося либо с аортальной недостаточностью, либо с митральным стенозом. Имеются ли возможности дифференцировать эти сочетающиеся пороки? - Да, имеются. Если задуматься над спецификой возможного кровотока из аорты не трудно представить, что кровь затекает в желудочек под большим давлением, причем это давление от начала диастолы к концу ее быстро снижается и, соответственно, должен меняться вихревой поток. Следовательно, убывающий по интенсивности шум должен быть относительно высокого тембра. При митральном стенозе эпицентр шума на верхушке. При аортальной недостаточности наиболее интенсивные вихревые кровотоки под аортальными клапанами и, соответственно, эпицентр шума в III-IV межреберье по левому краю грудины с ориентацией проведения в сторону верхушки. Если учесть, что предклапанная часть левого желудочка расположена глубоко за выходным трактом правого желудочка, диастолический шум при аортальной недостаточности может быть не очень интенсивным. При митральном стенозе кровь выбрасывается под меньшим давлением, почему шум более меньшего, т.е. низкого тембра. Поток крови чаще достигает максимума в середине или в конце диастолы, а это значит, что и вихревые кровотоки будут максимальными не в начале диастолы, как при аортальной недостаточности.
В процессе физикального исследования еще до получения дополнительных данных (ЭКГ, рентгенограмм) врач может провести элементарно простую пробу, облегчающую дифференциальную диагностику. Чтобы исключить аортальную недостаточность надо исключить быстрый отток крови из аорты, что достигается измерением артериального давления.
Аналогично могут быть проанализированы любые сочетающиеся шумы.
Документальная регистрация сердечных шумов. Придавая лидирующее значение аускультации в оценке звуковых проявлений деятельности системы кровообращения, нельзя не учитывать определенный субъективизм данного метода. Наиболее демонстративно это выявляется при аускультации, проводимой студентами и врачами, слабо ориентированными в кардиологии. Выслушивая сердце одного пациента с одним шумом группа из 8-10 исследующих может выявить до 5 разных шумов, различающихся либо по характеру, либо по локализации эпицентра. В итоге каждая неточная исходная информация становится основой ошибочного диагноза.
Вторым существенным недостатком аускультации является сложность сопоставления данных в процессе динамического, обычно длительного (годы) наблюдения за больным. Не только трудно, но и почти невозможно восстановить в памяти характеристики тонов и шумов одно-двухгодичной давности, а словесное описание в истории болезни не может достоверно отразить объективную картину.
Отмеченные недостатки компенсирует фонокардиография (ФКГ). В настоящем пособии не ставилось цели давать методические рекомендации по чтению ФКГ и других электрофизиологических исследований. Так как целевая направленность текста предусматривает помощь врачу-клиницисту в максимальной осмысленности диагностического процесса, в настоящем разделе излагаются лишь некоторые соображения о месте ФКГ в практической работе педиатра и терапевта.
Направляя на ФКГ врач должен ясно представлять разрешающие возможности кабинета функциональной диагностики и, прежде всего, техническую оснащенность. Если человеческое ухо способно не только воспринимать, но и дифференцировать звуки частотой от 20 до 20000 Гц, то фонокардиографы регистрируют на бумагу звуковые колебания в пределах 400 Гц. Возможности прибора тем больше, чем шире диапазон регистрируемых частот и большая дифференциация записи на разных каналах по частотам. Отмеченное показывает, что ФКГ, объективно документируя шум, имеет меньше возможности чем аускультация в улавливании нюансов шума. Последнее обстоятельство имеет особо важное значение, когда у больного имеется несколько шумов различных на слух, но не всегда дифференцируемых в записи на бумаге.
Бесспорно, ценнейшим достоинством ФКГ является точность определения шума не только по фазам сердечного цикла, но и по временным характеристикам и взаимоотношениям с тонами. ФКГ может помочь в определении эпицентра шума. Однако врач-клиницист не должен формально принимать эпицентр шума по месту его максимальной амплитуды. Дело в том, что при записи ФКГ должны строго соблюдаться стандартные точки регистрации, т.к. любой произвол в расположении датчиков на грудной клетке исключает объективность оценки результатов исследования. Из сказанного в представленных выше рекомендациях по аускультации следует, что направляя больного на ФКГ врач должен не только формулировать предполагаемый диагноз, но и отмечать (нелишне и подчеркнуть) эпицентр шумов, если они не соответствуют стандартным точкам. Например, у больного со свищем долевой легочной артерии и вены выслушивается систоло-диастолический шум с эпицентром в верхушке подмышечной ямки. Если это в направлении не отметить, то фонокардиограмма, записанная по стандартным точкам, не будет отражать истинную картину.
Принцип чтения шумов по ФКГ для врача-клинициста ничем не отличается от расшифровки аускультативной информации. В анализе фонокардиограмм врачом-функциональным диагностом кроме того учитываются многие дополнительные критерии, по которым могут быть с определенным допуском рассчитаны степень стеноза, уровни перепада давления и др. Расчеты физиологических характеристик также могут быть уложены в строгую логическую схему, но здесь не представляются, так как являются предметом профессионально другого, чем у педиатра и терапевта, характера работы.
В заключении раздела логической оценки звуковых проявлений болезней системы кровообращения уместно отметить, что оптимальным является сочетание полноценной аускультации и ФКГ. Если аускультация может быть и единственным методом исследования шумов и тонов сердца, то ФКГ должна использоваться как очень ценное дополнение к аускультации.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДРУГИХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Как отмечалось выше, основными вспомогательными методами в диагностике заболеваний сердца, выполняемыми в любой современной поликлинике, являются электрокардиография и рентгенологическое исследование. Правильное понимание сути функциональных нарушений при пороках сердца существенно повышает результативность чтения электрокардиографической и рентгенологической информации. Не отрицая важности всех параметров возбудимости, проводимости, метаболизма миокарда, определяемых по ЭКГ, необходимо видеть главное, без чего невозможна диагностика пороков сердца, а именно, без целенаправленной оценки на разные его отделы. Ранее приводился пример, в котором у больного на основании анализа шума установлен интенсивный вихревой кровоток в полости правого желудочка, обусловленный либо ДМЖП, либо предклапанным стенозом легочной артерии.
При ДМЖП избыточным объемом перегружается левый желудочек, при легочном стенозе препятствие преодолевает правый желудочек. Следовательно, направляя больного на ЭКГ, врач ставит задачу определить, какой желудочек нагружен избыточно (или гипертрофирован). Перегрузка правого желудочка будет склонять его в пользу легочного стеноза, перегрузка левого - в пользу ДМЖП. Не менее важна оценка выраженности перегрузки, так как она отражает гемодинамические нарушения, а также динамику порока с возрастом. Например, у ребенка с ДМЖП при повторных обследованиях в 1, 2 и 3 года отмечено уменьшение перегрузки левого желудочка. Это может объясниться двумя причинами:
Похожие работы
... силы – р<0,01, скоростной силы выносливости и гибкости – р<0,05. Таким образом, использование аэробных нагрузок в процессе реабилитации студенток с пороками сердца является более эффективным, что позволяет их рекомендовать для внедрения в процесс реабилитации студенток специальных медицинских групп. Сравнительный анализ исходных показателей тревожности, указывали на то, что у студентов ...
... наркоза при этом исследовании не представляется возможным. У многих больных только под наркозом, в условиях полной релаксации, обеспечивается доступность визуальной диагностики изменений в трахеобронхиальном дереве. К числу таких больных относятся лица с неустойчивой, эмоционально-лабильной психикой, дети, а также больные с признаками аллергизации к препаратам, используемым для местного ...
... нормохромная – 28 - 33 Пкгр - гипохромная - > 28 Пкгр - гиперхромная - < 33 ПКгр 4.по степени ренегерации костного мозга (уровень содерж. ретикулоцитов) Железодефицитные анемии, лабораторная диагностика, картина периферической крови 1.Fe - дефицитная анемия - распростр. заб. - сниженгие Fe в сыворотке, нарушение образования Нв и Er (микроциты) и развивается гипохромная анемия. - ...
... и педагогического неблагополучия нашего общества. Это требует дальнейшего поиска путей реформирования специального высшего образования с целью подготовки высококвалифицированных кадров по специальной психологии и коррекционной педагогике, которые могли бы профессионально решать существующие проблемы детей с ограниченными возможностями. Участвуя в сентябре 1997 г. в обсуждении «Проекта ...
0 комментариев