Роль различных патогенетических механизмов при атеросклерозе
Формирование атеросклеротической бляшки
Вазоспастическая стенокардия (синдром Принцметала)
Патологические процессы в измененном миокарде при инфаркте
Мофологические изменения в зоне инфаркта при тромболитической терапии
Диагностика ишемической болезни сердца
Лечение ишемической болезни сердца
Навигация
Формирование атеросклеротической бляшки
Ишемическая болезнь сердца
68448
знаков
3
таблицы
0
изображений
2. Формирование атеросклеротической бляшки
До недавнего времени первостепенное значение в атерогенезе проидавалось липидным факторам, но не гемостатическим и провоспалительным. Их роль оставалась невыясненной. Как известно, эндотелиальная выстилка сосудов – граница между циркулирующей внутри сосуда кровью и тканью сосудистой стенки. Именно на этой границе происходят важные процессы атерогенеза, включающие взаимодействие липидных, гемостатических и провоспалительных факторов.
Развитие атеросклероза в настоящее время рассматривают как цепь событий, включающую:
- повреждение эндотелия (внутренней стенки) сосудов
- проникновение жироподобных веществ – ЛПНП в интиму
- миграцию моноцитов под эндотелий и превращение их в макрофаги (большие частицы – так называемые пенистые клетки)
- агрегацию тромбоцитов
- захват макрофагами модифицированных ЛПНП
- высвобождение факторов роста
- пролиферацию гладкомышечных клеток.
Итог этих изменений – формирование атеросклеротической бляшки.
Различают незрелые, ранимые, или жёлтые бляшки, которые содержат много липидов и занимают большую часть окружности сосуда. Они имеют тонкую оболочку, поэтому характеризуются высокой ранимостью, в силу чего вероятность разрыва незрелой бляшки значительно выше, чем зрелой. При её разрыве происходит контакт содержащихся в бляшке липидов с тромбоцитами и последующее формирование тромба. В результате развивается острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, возможна и внезапная смерть.
Зрелая или, белая, фиброзная бляшка – плотное ригидное образование, содержащее относительно мало липидов и много фиброзной ткани, имеет прочную соединительнотканную капсулу. Она вызывает гемодинамически значимое сужение артерий, выявляемое при коронарографии.
Как уже говорилось, при различных сосудистых заболеваниях способность эндотелиальных клеток продуцировать релаксирующие факторы уменьшается, тогда как образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается, то есть формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия. Эндотелийзависимый фактор релаксации (ЭЗФР) – оксид азота обеспечивает адекватное расширение артерии, предотвращает адгезию (слипание) и агрегацию (образование скоплений) тромбоцитов, адгезию моноцитов, влияет на структуру сосуда, что защищает его стенку и предотвращает ремоделирование сосудов при различных патологических состояниях. И наоборот, изменение структуры сосудов с нарушением функции эндотелия ведёт к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инфаркт, инсульт.
К биохимическим маркерам атеросклероза относятся и различные показатели липопротеинового и липидного метаболизма (подфракции холестерина – ХС ЛПВП 2 и ХС ЛПВП 3, размер частиц ЛПНП, ЛП (а), апо А1, апо В-100, жирные кислоты и другие) и показатели эндотелиальной дисфункции (эндотелин, Р- и Е-селектин, тромбомодулин), фибринолиза, коагуляции, воспаления, метаболизма витаминов В6 и В12, оксидативного стресса.
Накопленный большой фактический материал показал, что помимо липидной составляющей в формировании атеросклеротической бляшки принимают участие белки острой фазы воспаления, в первую очередь С-реактивный протеин, фибриноген, плазменный амилоид А, Д-димер, различные генные мутации.
Определение перечисленных биохимических маркеров можно использовать в клинической практике
- для подтверждения имеющегося у пациента атеросклероза
- для прогнозирования ситуаций, предшествующих серьёзным осложнениям ИБС, таким как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
- для назначения в этих случаях превентивных медикаментозных или немедикаментозных мер
- для оценки течения коронарного атеросклероза, его прогрессирования или регрессирования, в том числе после коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования.
Таким образом, типы развития атеросклеротического процесса различны: либо это диффузный дилатирующий атеросклероз, для которого характерны медленный постепенный рост атеросклеротической бляшки и эффективное компенсаторное расширение сосуда, либо фокальный (очаговый) стенозирующий атеросклероз с относительно быстрым развитием.
III. Стенокардия
Стенокардия – это форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Болевой приступ связан с транзиторной ишемией миокарда и может быстро уменьшаться при развитии некроза, т.е. инфаркта миокарда. Различают хроническую стабильную стенокардию, нестабильную (предынфарктный синдром по старой номенклатуре), вазоспастическую стенокардию (синдром Принцметала), немую (безболевую, бессимптомную) ишемию миокарда, острый инфаркт миокарда, внезапную смерть.
1. Хроническая стабильная стенокардия
Стабильная стенокардия – это устойчивая форма, «стенокардия напряжения». Эта форма распространена больше других и поэтому часто называется типичной стенокардией. В основе патогенеза этой формы лежит снижение перфузии миокарда до критического уровня из-за стенозирующего атеросклероза. При сужении атеросклеротической бляшкой диаметра коронарной артерии на 70% и более сниженный кровоток ещё может обеспечивать потребность миокарда в кислороде в покое, но он недостаточен при её увеличении под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки. В таких условиях увеличивается ЧСС, повышается АД, усиливается сократимость миокарда. Всё это повышает потребность миокарда в кислороде. Поскольку ишемия сильнее выражена в плохо снабжаемой субэндокардиальной зоне миокарда левого желудочка, электрокардиографически она характеризуется понижением сегмента ST.
Один из факторов, потенциально усугубляющих неадекватную доставку кислорода при стабильной стенокардии, - вазоконстрикция, обусловленная эндотелиальной дисфункцией. В норме повышенная потребность миокарда в кислороде при нагрузке уравновешивается увеличением кровотока, так как локальное накопление метаболитов приводит к вазодилатации. В случае дисфункции эндотелия вазодилатация нарушается, и возможно парадоксальное сужение сосудов. У некоторых пациентов с хронической стабильной стенокардией колебания тонуса сосудов играют минимальную роль в снижении доставки кислорода к миокарду, и уровень физической активности, вызывающей стенокардию, практически постоянен. У таких больных имеется стенокардия с фиксированным порогом. В других случаях степень динамической обструкции, обусловленной вазоспазмом, может иметь более существенное значение, и у этих пациентов развивается стенокардия с меняющимся порогом физической нагрузки, вызывающей боль.
Во время приступов стабильной стенокардии развивается ишемия миокарда. При этом кардиомиоциты переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма. Сниженная продукция АТФ нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к транзиторному снижению как систолической сократимости, так и диастолической релаксации левого желудочка. К тому же локально накапливаются продукты анаэробного метаболизма, например, лактат, серотонои, аденозин. Эти субстанции активируют периферические болевые рецепторы шейных и грудных сегментов С7 – Th4 в спинном мозге и вызывают стенокардию. Во время болевого синдрома генерализованная симпатическая и парасимпатическая стимуляция может вызвать тахикардию, потливость, тошноту.
Поскольку ишемия нарушает диастолическое расслабление миокарда, повышается жёсткость левого желудочка и растёт внутрижелудочковое диастолическое давление. Оно передаётся на легочное сосудистое русло и может вызвать одышку и отёк лёгких. К тому же преходящие нарушения транспорта ионов калия и магния в кардиомиоците и локальное накопление метаболитов способны привести к опасным желудочковым нарушениям ритма.
Клинически стабильная стенокардия проявляется симптоматикой, характерной для преходящей ишемии миокарда, возникающей обычно в результате сужения коронарных артерий и повышения потребности миокарда в кислороде. Боль локализуется за грудиной или в передних отделах грудной клетки, иногда иррадиирует в плечи, руки, шею, нижнюю челюсть или в верхние отделы живота. Больной ощущает давящую, сжимающую, иногда жгучую боль, а так же чувство тяжести и сдавления. Боль может быть интенсивная или умеренная, иногда просто дискомфорт и длится от 1 – 3 до 20 минут. Приступу стенокардии могут сопутствовать одышка, тошнота, потливость, страх смерти. Усиливают боль физическая нагрузка, особенно на холодном воздухе, приём пищи, волнение. Боль может возникать и в покое. Проходят приступы при этой форме стенокардии, как правило, в состоянии покоя или после приёма нитроглицерина – сильного вазодилататора, повышающего кровоснабжение миокарда.
Хроническую стабильную стенокардию принято делить на классы по тяжести симптоматики.
Классы тяжести стабильной стенокардии:
I – обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступа стенокардии. Он возникает при выполнении очень интенсивной или очень быстрой либо продолжительной нагрузки, а так же вскоре после её выполения.
II – небольшое ограничение обычной физической активности. Это означает возникновение приступа в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду либо под влиянием эмоционального стресса, а так же во время ходьбы на расстояние больше 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях
III – Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ возникает после ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100 – 200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
IV – Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без развития приступа стенокардии или одышки. Приступ может возникнуть в покое.
Таким образом, понятие стабильности стенокардии определяется в основном двумя факторами: стереотипностью условий возникновения приступа; наличием эффекта от прекращения физического усилия или приёма нитроглицерина. При разрешении острого ишемического эпизода (после восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нём) симптомы стенокардии полностью исчезают, но в миокарде остаются следы в виде точечного склероза. Такая форма стенокардии протекает длительно и считается наиболее благоприятной. Многие больные с этой формой ИБС живут более 30 лет.
Похожие работы
... тромболитической терапии. Практически значимыми маркерами гибели миоцитов являются активности энзимов - АСТ, КФК, ЛДГ. Таблица 4 Некоторые показатели липидного спектра сыворотки крови мужчин г. Катайска, больных артериальной гипертонией I, II степени и ишемической болезнью сердца, M±m Показатели Группы Общий холестерин, N – 5,2-6,5 ммоль/л Триглицериды, N – 0,51-1,86 ммоль/л ...
... симптомов болезни связано с разрывом атеросклеротической бляшки, образованием тромба в коронарной артерии, быстрым развитием выраженного стеноза или окклюзии. Диагностика ишемической болезни сердца К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования: · электрокардиография, · эхокардиография, · стресс-тесты, · коронарография. ...
... но может наступить и у лиц, в анамнезе которых имеются указания на стенокардию или перенесенный ранее инфаркт миокарда. СТЕНОКАРДИЯ (Stenocardia) Одной из наиболее распространенных клинических форм ишемической болезни сердца является стенокардия (грудная жаба), представляющая собою характерный болевой синдром, обусловленный преходящей ишемией миокарда вследствие острого нарушения венечного ...
... болезнь сердца» является групповым. Оно объединяет как острые, так и хронические патологические состояния. Для применения методики исследования адекватности самооценки для контингента больных с ишемической болезнью сердца необходимо учитывать тяжесть заболевания. Для психологов медицина не является профессией, поэтому приведем необходимый классификационный минимум, в дальнейшем позволяющий нам ...
0 комментариев