Гипогликемическая кома – лечение

4. Гипогликемическая кома – лечение

Лечение гипогликемической комы начинают с немедленного струйного внутривенного введения 60 – 80 мл 40% раствора глюкозы. Если сознание возвращается к больному, то инфузию глюкозы можно прекратить. Больному дают сладкий чай, кормят пищей, содержащей углеводы быстрого и медленного всасывания с короткими интервалами, поскольку при лечении пролонгированными препаратами инсулина, а тем более глибенкламидом, гипогликемия может повторяться.

Если после введения 80 мл раствора глюкозы больной не пришел в сознание, то в порядке первой помощи вне лечебного учреждения повторно вводят еще 40 – 50 мл 40% раствора глюкозы. После этого больного транспортируют в больницу. В одномоментном введении больших количеств (250 – 300мл) гипертонического раствора глюкозы нет необходимости. При отсутствии сознания после этого налаживают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками. В капельницу добавляют 75 – 100 мг раствора гидрокортизона (или 30 -60 мл преднизолона), 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8 – 13 ммоль/л (150 – 250 мг%). При ее дальнейшем повышении дробно вводят инсулин в небольших дозах (4 – 8 ЕД). При капельной инфузии изотонического раствора глюкозы отдельные клиницисты рекомендуют каждые 2 часа внутримышечно вводить 1 – 2 мл глюкагона и 4 раза в сутки внутривенно капельно 75 – 100 мг гидрокортизона. Если коматозное состояние продолжается несколько часов, это значит, что больной до начала лечения длительно находился в гипогликемической коме и имеется отек мозга или причина коматозного состояния – не в гипогликемии.

В первом случае начинают лечение отека мозга:

1)         Вводят внутривенно 10 мл 25 % раствора сульфата магния;

2)         Внутривенно капельно вливают 15% или 20% раствор маннитола из расчета 0,5-1 г/кг;

3)         Дексаметазон 8 -16 vud|d$

4)         При показаниях назначают сердечные, сосудистые средства, кислород.

Алгоритм ведения больного при гипогликемии

1.         При малейшем подозрении на гипогликемию, если имеется возможность, в течение 5 минут – сделать забор крови на содержание глюкозы; не дожидаясь ответа, при сохраненном сознании – напоить больного сладким чаем, накормить; если сознание отсутствует – ввести внутривенно болюсом 40% раствор глюкозы (60 – 80 мл) или, если нет доступа к периферическим венам, - подкожно глюкагон.

2.         Если сознание восстановилось, проанализировать причину гипогликемии, дать рекомендации по профилактике рецидива гипогликемии, особенно если причина – в кумуляции препаратов сульфанилмочевины.

3.         Если сохраняется коматозное состояние – оценить достоверность гипогликемии: при высокой степени вероятности – внутривенное капельное введение 400 – 500 мл 5% раствора глюкозы.

Терапия отека мозга (гидрокортизон, или преднизолон, или дексаметазон внутривенно капельно; маннитол или манит).

Используемая литература

1)         Эндокринология: национальное рук - во/под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 1072 с.

2)         Сахарный диабет: Руководство врачей. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 400с.: ил.

3)         Сахарный диабет/ С.М. Носков. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 574 с.

Приложение 1

 

Карта сестринского процесса

 

Диагноз: Гипогликемическое состояние

Ф.И.О.

Возраст:

Пол – мужской.

Обследование больного

Проблемы пациента:

- бледность кожных покровов;

- профузная потливость;

- дезориентация;

-психомоторное возбуждение;

При осмотре

Больной производит впечатление пьяного, дезориентирован в пространстве, психомоторное возбуждение сменяется тоническими судорогами. Кожные покровы влажные, язык влажный. Тахикардия, артериальное давление 125/85, дыхание нормальное. Запаха ацетона изо рта нет. Кожные покровы бледные.

Сестринский диагноз

Настоящие проблемы

1)          Дезориентация в пространстве;

2)          Судороги;

3)          Потливость;

4)          Нарушение сознания;

Потенциальные проблемы

Развитие комы

Планирование

Краткосрочные – состояние улучшится после внутривенного введения глюкозы, сознание восстановится. Долгосрочные – Больной знает как не допустить подобные состояния.

Реализация

Независимая: создать физиологический и психологический покой, контролировать чтобы больной не нанес себе травму,

контроль за соблюдением постельного режима, контроль АД, ЧДД, PS, t. Беседа с больным, родственниками о необходимости правильного питания, соблюдении правильного образа жизни без злоупотребления алкоголя и курения. Обучить больного правилам поведения при гипогликемических состояниях.

Зависимая: выполнять назначения врача. Подготовка к лабораторно- диагностическим исследованиям.

Медикаментозная терапия:

1)          Немедленное струйное внутривенное введение 60 – 80 мл 40%-ного раствора глюкозы;

2)          Как только восстанавливается сознание, больному дают сладкий чай и пищу богатую углеводами. Последнее необходимо повторять через небольшие интервалы времени, так как при лечении пролонгированными препаратами инсулина гипогликемия может повторяться.

Взаимозависимая

Забор крови на содержание глюкозы экспресс метод – 2,3 ммоль/л, отсутствие ацетонурии.

Контроль ЭКГ после купирования гипогликемического состояния.

Оценка Состояние улучшилось, больной знает :

 - как вести себя при появлении первых признаков гипогликемии;

 - регулярное и своевременное питание, правильный подбор пищевых продуктов очень важны для предотвращения гипогликемий;

 - физическая нагрузка должна быть регулярной, но небольшой. Перед предполагаемой нагрузкой рекомендуется поесть углеводов, снизить дозу инсулина на 4 – 6 ЕД, изменить место введения инсулина (вводить его не в конечность, а под кожу живота);

 - о необходимости соблюдения правильного образа жизни, без алкоголя, т.к. он снижает уровень глюкозы крови даже у большинства здоровых людей.

Приложение 2

Тесты:

1)          Как влияет прием алкоголя на углеводный обмен?

А) не влияет на углеводный обмен;

Б) стимулирует секрецию инсулина;

В) снижает уровень глюкозы крови;

Г) вызывает гипергликемию.

Правильный ответ: Б, В.

2)          Первая помощь при гипогликемическом состоянии?

А) введение инсулина короткого действия;

Б) прием быстро усваиваемых углеводов (кусочек сахара, конфета);

В) прием нитроглицерина под язык;

Г) успокоить и обеспечить покой.

Правильный ответ: Б.

3)          Признаки гипогликемии?

А) избыточная влажность кожи;

Б) отсутствие запаха ацетона изо рта;

В) нарастающее возбуждение;

Г) острое начало;

Д) все верно.

Правильный ответ: Д.

4)          Перечислить ошибки в организации инсулинотерапии?

А) неадекватное изменение дозы инсулина;

Б) несистематическое введение инсулина или вообще прекращение лечения;

В) замена одного препарата другим, к которому больной малочувствителен;

Г) инъекции инсулина после неправильного хранения (замороженный, перегретый, просроченный);

Д) технические погрешности введения инсулина.

Правильный ответ: А, Б, В, Г, Д.

5)          Признаки кетоацидемической диабетической комы:

А) медленное развитие;

Б) повышенное потоотделение;

В) запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

Г) повышенный мышечный тонус.

Правильный ответ: А, В.